急诊检验报告周转时间的实时监控及持续改进

黎海生，熊林怡，张鸿伟，尹利民，胡大春

(云南省昆明市第一人民医院检验科　650011)



急诊检验报告周转时间的实时监控及持续改进

黎海生，熊林怡，张鸿伟，尹利民，胡大春△

(云南省昆明市第一人民医院检验科650011)

报告周转时间(turnaroud time，TAT)，也称为结果回报时间，是指从临床医生开出检验申请单到接收到报告之间的时间[1]。及时的检验报告不仅可以使患者尽快得到诊治，而且在危急的情况下甚至可以帮助临床医生挽救患者的生命[2-3]。因此，临床医生和患者在关注检验结果的可靠性的同时更关注检验结果的时效性[4-6]。由于TAT包括从提出检验申请、样本采集、样本运输、样本接收、检验、报告审核、报告打印、报告发放与签收等各环节所占时间，参与部门和人员较多，涉及面广，管理难度大，提速效果常常难以达到预期。如何尽可能缩短TAT，最大限度地满足临床需求成为当前临床实验室需要解决的重要议题。要解决这一问题，各家医院依据自身的特点，有各自的措施，其提速效果不尽相同。本检验科利用医院已有的信息系统，对急诊检验服务中，“贡献”TAT的重要环节进行实时监控与不断改进，3年来取得了长足进步，现报道如下。

1监控环节与方法

1.1TAT监控环节样本接收、样本检验与复检、报告审核。

1.2监控所采用的信息系统上海新和实验室信息管理系统(LIS)。

1.3急诊检验检测系统(1)Siemens Dimension RXL MAX生化分析仪及原装配套试剂；(2)Roche cobas e 411电化学发光分析仪及原装配套试剂；(3)STA-Compact全自动血凝仪及原装配套试剂；(4)Sysmex XT-4000i血细胞分析仪及原装配套试剂；(5)Roche cobas b 221 血气分析仪及原装配套试剂；(6)Uritest-500B尿液分析仪及配套试剂。所有检测系统与LIS连网，24 h开机。

1.4被监控的急诊检验项目尿素(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、葡萄糖(GLU)、Na+、K+、Cl-、总钙(Ca)、镁(Mg)、无机磷(P)、总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、L-γ-谷氨酰基转换酶(GGT)、丙氨酸氨基转换酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转换酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LIP)、拟胆碱酯酶(PChE)、血浆氨(AMON)、血浆乳酸(La)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、超敏心肌钙蛋白T(hs-cTnT)、肌红蛋白(MYO)、肌酸激酶心肌同工酶(CK-MB)、游离人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)、孕酮(PROG)、降钙素原(PCT)、凝血4项、血细胞分析项目、尿液分析项目、粪便常规项目、血气分析项目等

1.5急诊检验室人力资源配备与岗位设置副主任检验师1人、主管检验师1人、检验师4人，共计6人。设置有门诊患者样本采集岗、住院患者样本接收岗、血液检测岗、生化检测岗、体液检测岗、报告审核岗等6个工作岗位，以提供本院急诊检验24 h服务。

1.6TAT监控方法

1.6.1TAT目标值设置依据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的规定，在LIS中将急诊血细胞分析、急诊尿液分析、急诊粪便常规、血气分析的TAT目标值设置为小于30 min,急诊生化和血凝项目的TAT目标值设置为小于2 h。

1.6.2TAT预警时间设置所有急诊检验项目TAT预警时间为报告延迟前30 min，并在LIS中统一设置。

1.6.3TAT实时监控启用LIS的实时监控模块，使用液晶显示屏实时滚屏显示达到预警时间的检测样本编号，提醒检测者与审核者，预警报告超时。

1.6.4TAT超时原因实时记录与管理如果发生急诊检验报告超时，审核者在LIS中实时记录其原因，每24小时归类统计超时原因，次日科室早会公示与警示，并实时整改。

1.7统计学处理应用Excel 2010进行数据汇总，计算TAT达标率、各超时原因所占构成比、急诊检验样本送检时间分布比率、危急值报告率、超时报告率。其中，急诊检验样本送检时间分布比率(%)=(各时段送检样本数/送检样本总数)×100%；危急值报告率(%)=(各时段危急值报告数/各时段送检样本数)×100%；超时报告率(%)=(各时段超时报告数/各时段送检样本数)×100%。

2结果

2.12012～2014年同期37项急诊检验TAT总达标情况及其变化2014年急诊检验TAT的达标率连续9个月(1～9月)都在90%以上，与2012年和2013年同期相比，有明显提高(表1、图1)。

图1　37项急诊检验2012～2014年同期TAT的总达标率及其变化

2.2急诊检验报告超时原因2014年1～9月，本院急诊检验报告共计224 070份，其中，超时10 820份，超时比率为4.83%。超时原因及其构成比见表2。其中，主要超时原因为送检样本数量多(占51%)；其次为血细胞分析涂片复检(占9%)、原样本复检(占9%)、仪器故障(占9%)；重新采集样本复检也是重要原因之一(占7%)。2014年1～9月，“送检样本数量多”这一主要原因导致的超时报告呈明显上升趋势(图2)；项目漏检后补检、漏审导致的延迟报告呈明显下降趋势；重新采集样本复检、原样本复检、仪器故障和信息系统问题有下降趋势，但存在波动；而血细胞分析涂片复检、仪器维护保养、项目校准、添加试剂或耗材等因素导致的延迟报告呈现波动性变化(图3、4)。

表1　37项急诊检验2012～2014年同期TAT的总达标率及其变化(%)

表2　2014年1～9月急诊检验报告超时原因及其构成比(%)

图2　2014年1～9月送检样本数量多导致急诊检验报告超时情况

图3　2014年1～9月呈下降趋势的急诊检验报告超时原因

2.3急诊资源合理应用情况分析由于送检样本数量多导致的急诊检验报告超时为TAT延迟主要原因，且呈上升趋势，因此，本研究以2014年9月份各时段急诊检验样本送检量、超时报告、危急值报告分布情况为依据，观察急诊送检样本高峰与危急值报告高峰重叠情况，以此评判急诊资源合理应用情况，如急诊送检样本高峰与危急值报告高峰重叠，认为急诊资源应用合理；如不重叠，认为存在过度使用急诊资源。结果：9月份急诊检验送检样本总数25 525份，其中危急值报告总数1 156份，占4.53%。急诊检验样本送检时间分布比率、超时报告率和危急值报告率的24 h分布见图5，结果显示，急诊检验样本送检时间分布比率和超时报告率高峰基本重叠，但急诊检验样本送检时间分布比率与危急值报告率高峰并未重叠。

图4　2014年1～9月呈波动性变化的急诊检验报告超时原因

图5　2014年9月各时段急诊检验样本送检量、超时报告、危急值分布情况

3讨论

在ISO15189：2012《医学实验室质量和能力认可准则》中，TAT指经历检验前、检验和检验后过程中的某两个指定点之间所用的时间。严格意义应指检验申请的提出到临床签收报告的时间，但检验申请提出后医嘱的执行、样本的采集、样本的运输等环节由临床、后勤服务等多部门多人员参与，是实验室难以控制的环节[7-9]。实验室在控制TAT时，应首先控制好实验室内部的可控因素，在此基础上，逐渐实现检验全过程影响因素的控制。因此，本研究选择从样本接收到报告审核为TAT监控重点环节。

对于TAT的管理及持续改进，不同医院有不同的做法，采取的方式多为利用信息系统定期统计TAT，并进行回顾性分析查找原因，并制定相应的改进措施。这种方式属于事后分析，没有报告延迟原因的实时记录，难以查找到TAT延迟的确切原因，改进效果常常难以到达预期。本实验室利用信息技术，主动将TAT的监控节点前移，按检验目的设立TAT的目标值和预警时间，进入预警时间的样本通过液晶电视屏实时滚屏显示，预先提醒，及时完成检验过程，缩短报告时间；对于未能按时完成的检验报告，报告审核人员及时根据当时的具体情况明确原因，并通过LIS实时记录超时原因，这样确保了延迟报告的准确原因分析；通过次日早会公示和及时纠正，提高了延迟报告因素的有效控制率。本院在2012年三级综合医院评审以前，对TAT管理的科学性欠佳，2012年1～9月急诊检验TAT达标率仅69.32%；2012年12月通过三级综合医院创建与评审，对TAT采取了实时原因记录与管理，2013年同期的急诊检验TAT达标率显著提高到88.16%；自2013年10月采取了信息系统TAT实时监控措施，37项急诊检验项目TAT总达标率进一步得到显著提高，2014年同期TAT达标率达到95.21%。临床对检验科的急诊检验报告时效性满意度得到显著提高。

导致检验报告延迟的因素有多方面，就本实验室内部而言，包括送检样本数量多、仪器故障、血细胞分析涂片复检、重新采集样本复检、原样本复检、仪器维护保养、项目校准、添加试剂或耗材、漏审、信息系统问题、项目漏检后补检等因素。可将这些因素归纳为以下几类：第1类因素是实验室可控，且必控的因素，包括项目漏检后补检和漏审，反映的是检测者和审核者服务理念和责任心的问题，实验室应做到零容忍，本实验室通过实时记录、及时公示与对当事者的提醒等措施，这类因素的控制效率得到显著提高，2014年1～9月这类因素的总构成比分别控制在1%，其构成比显著的变化是分别由1～4月3%以内降到5～9月的0.5%左右，提示了这些措施的有效性。第2类因素是需要实验室和医院其他部门共同努力的可控因素，重新采集样本复检，即样本状况不符合检测要求或检验结果与临床情况不相符时，请求临床科室重新采集样本进行复检。这种情况多由临床样本采集或运送样本不规范造成。这种情况在2014年1～9月急诊检验报告超时原因构成比中占到7%，但每月的分布中呈现较大的波动性，可能与科室的相关培训和临床护士个人的工作范围变更有关，提示检验科与临床护士的沟通交流与培训工作还需细致。第3类因素是实验室和临床都难以控制的因素，包括(1)血细胞分析涂片复检和原样本复检(在危急值确认、检测结果出现明显错误、结果超出线性范围等情况时进行)，与患者的患病情况密切相关；(2)仪器维护保养(每天必需的一项操作，由于急诊检验是24 h服务，它导致的超时在所难免，只能尽量在送检样本高峰之前进行)、项目校准(在更换试剂批号或者必要时进行)、添加试剂或耗材(在试剂或耗材使用完后需进行的操作)，这些因素是急诊24 h操作中必须完成的动作。在本研究中，这类因素合计占到25%，尤其是(1)中所包含的两项因素占到了18%。这类因素导致的延迟报告应该得到理解。第4类因素是急诊检验资源供给问题，包括仪器故障(与仪器的状况有关，维护保养不到位、设备陈旧、超负荷运转等均易造成仪器故障)和信息系统问题(与信息系统的建立和维护密切相关)，需要综合各方面力量方可解决。本研究中，这类因素占12%，其中仪器故障占9%，提示降低仪器故障率和提升信息系统能力仍然是努力的重点之一。第五类因素是有限急诊资源的过度利用问题，即送检样本数量多(由于一定时间段内送检样本的数量超出了急诊检验组的检测能力，引起急诊检验的样本拥堵而造成超时)。本研究中，这类因素在2014年1～9月急诊检验报告超时原因构成比中占51%，且呈快速上升态势。其中，2014年9月急诊检验样本送检时间分布比率与危急值报告率高峰并未重叠，提示存在急诊资源的不合理应用情况。这种情况，检验科难以控制。笔者认为要解决这类急诊报告延迟因素，首先，需提高临床医生对急诊检验内涵的理解，自觉合理利用急诊资源。其次，在急诊资源相对有限，又难以有效扩大的情况下，对急诊检验进行分层管理，辅以适当的服务成本差异，才能使有限的急诊资源得以合理利用，真正用在患者病情严重，需要及时救治的刀刃上。

TAT是衡量临床实验室质量的重要指标之一，也是影响患者和临床满意度的重要因素[10-11]。本实验室通过信息化管理，对TAT进行实时监控，提高了TAT的达标率，同时对超时原因的实时记录和统计分析，为TAT的持续改进提供了依据，相信我们将来的报告及时性能有很大的提高，从而减少就诊患者在急诊科的滞留时间[12]，提高临床医生和就诊患者的满意度[13]。

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doi:·卫生管理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.043

作者简介：黎海生(1978-)，学士，主管检验师，主要从事临床检验方面研究。△通讯作者，E-mail:hudach@163.net。

[中图分类号]R446

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)08-1128-04

(收稿日期：2015-08-11修回日期：2015-12-25)