急性缺血性脑卒中患者重度脑白质病变的危险因素分析

曹　林，张美芳，胡旻婧,沈丽华

(南通大学附属医院神经内科，江苏南通 226000)



急性缺血性脑卒中患者重度脑白质病变的危险因素分析

曹林，张美芳，胡旻婧,沈丽华△

(南通大学附属医院神经内科，江苏南通 226000)

[摘要]目的探讨急性缺血性脑卒中患者重度脑白质病变(WML)发生情况及其危险因素。方法入选248例急性缺血性脑卒中患者，调查患者的一般资料，Fazekas量表对WML严重程度评定并根据评定结果分为重度组和非重度组，对比观察两组患者一般资料差异，以重度WML为应变量，将单因素筛选的可能影响因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果248例急性缺血性脑卒中患者中发生重度WML 106例，发生率为42.74%；单因素分析发现，重度组年龄显著高于非重度组，合并高血压、糖尿病发生率显著高于非重度组，差异均有统计学意义(P<0.05)；多因素Logistic回归分析发现，年龄(OR=4.116，95%CI：1.816～6.454，P=0.000)、高血压(OR=1.462，95%CI：0.842～1.946，P=0.026)和糖尿病(OR=1.157，95%CI：0.698～1.673，P=0.038)是急性缺血性脑卒中患者发生重度WML的独立危险因素。结论急性缺血性脑卒中患者重度WML发生率较高，临床要对高龄及合并高血压、糖尿病等高危人群采取针对性预防措施，以降低重度WML发生。

[关键词]缺血性脑卒中；脑白质病变；严重程度；危险因素

脑白质病变(WML)也称脑白质疏松症，是一类影像学表现为脑白质高密度，好发于中老年人群的疾病[1-2]。WML患者头颅MRI表现为脑白质高信号，根据解剖区域不同分为脑室旁白质病变(PVH)和深部脑白质病变(DWMH)。WML的发病机制尚未阐明，但目前普遍认为，脑部动脉血管硬化是引起WML的主要病因[3]。急性缺血性脑卒中是临床常见的有大动脉粥样硬化和小血管病变所致卒中。由于急性缺血性脑卒中患者组织灌注不足，可能会增加WML发病风险，而近期研究表明，急性缺血性脑卒中患者WML检出率较高[4-5]。WML能够损害患者认知功能，出现抑郁、痴呆、步态异常等症状和体征，特别是重度WML，还可能与脑卒中患者预后、缺血性事件的发生等有关[6]。因此，作者旨在探讨急性缺血性脑卒中患者重度WML发生情况及其危险因素，以期为临床采取针对性预防措施提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年6月至2015年4月本院神经内科收治的急性缺血性脑卒中患者248例，患者均符合以下入选条件：(1)符合急性缺血性脑卒中诊断标准[7]，均经头颅CT或(和)MRI确诊；(2)均为首次发病，病程短于7 d；(3)入院后临床生化检查完整；(4)排除合并认知功能障碍患者；(5)排除合并肝、心、肾功能不全及恶性肿瘤患者；(6)排除颅内、外大动脉狭窄率大于50%患者。其中男158例，女90例；年龄47～79岁，平均(63.05±16.12)岁。248例患者均知情同意并自愿参与本研究。

1.2方法

1.2.1一般资料调查自制调查问卷调查患者的姓名、年龄、性别、身高、体质量、吸烟史、饮酒史等一般资料，对于卧床不便测量身高、体质量的患者由患者或家属提供最近一次身高、体质量测量值，计算体质量指数(BMI)。定义每日吸烟12支及以上，持续5年以上为有吸烟史；定义每日饮用酒精含量12 g以上，持续5年以上为有饮酒史。

1.2.2并发症入院第2天抽取患者清晨空腹静脉血检测血糖、血脂指标，电子血压计测量舒张压、收缩压和心率，参照WHO关于高血压、糖尿病和高脂血症的诊断标准对患者并发症进行判定。

1.2.3WML评估根据MRI图像对WML及其严重程度进行评定，采用Fazekas量表评分，分为PVH和DWMH。PVH无病变计0分，铅笔细线样或冒状病变计1分，平滑光晕计2分，不规则脑室周围病变延伸至深部白质计3分；DWMH无病变计0分，白质有点或片状病变计1分，点状灶开始融合计2分，大面积融合出现大的连续病变区域计3分。两部分的分数相加总分大于或等于3分为重度重度组，总分小于3分为非重度组。

1.3统计学处理采用SPSS19.0统计软件包，单因素筛选采用χ2检验或t检验；以重度WML为应变量，将单因素筛选的可能影响因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，以α=0.05为检验水准。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1重度WML发生情况及单因素分析248例急性缺血性脑卒中患者中发生重度WML 106例，发生率为42.74%。单因素分析发现，重度组患者年龄显著高于非重度组，重度组合并高血压、糖尿病发生率显著高于非重度组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组在性别、BMI、吸烟史、饮酒史、高脂血症、心率等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　重度WML单因素分析

2.2重度WML多因素Logistic回归分析以重度WML为应变量，以年龄、高血压和糖尿病作为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果发现，年龄、高血压和糖尿病是急性缺血性脑卒中患者发生重度WML的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2　重度WML多因素Logistic回归分析

3讨论

WML与小动脉硬化、脑小动脉玻璃样变性等病理改变有关，是脑小血管病常见的临床病理特征。作为脑血管病的一种亚型，脑小血管病主要累及放射冠供血和向基底节等小的穿支动脉，造成这些小血管出现完全或不完全闭塞，完全闭塞引起腔隙性脑梗死，不完全闭塞引起的组织慢性低灌注则造成WML[8-9]。急性缺血性脑卒中是由大动脉粥样硬化和小血管病变所致卒中，其发生WML风险更高。Frisoni等[10]对健康老年人进行MRI筛查发现，有49.7%患有不同程度的WML。魏娜等[11]则发现，缺血性卒中WML发生率为53.8%，认为缺血性卒中患者发生WML风险要高于健康老年人，且发病年龄更早。WML不仅能够损害认知功能，还与脑卒中患者的预后密切相关，特别是重度WML，会增加缺血性事件及脑卒中后痴呆和死亡的发生风险。本研究对248例急性缺血性脑卒中患者的调查发现，共发生重度WML 106例，发生率为42.74%，与秦琳等[12]报道的40%接近。

进一步对急性缺血性脑卒中患者重度WML的危险因素分析，结果发现，年龄(OR=4.116，95%CI：1.816～6.454，P=0.000)、高血压(OR=1.462，95%CI：0.842～1.946，P=0.026)和糖尿病(OR=1.157，95%CI：0.698～1.673，P=0.038)是急性缺血性脑卒中患者发生重度WML的独立危险因素。Chowdhury等[13]研究发现，随着年龄的增加，WML的发生率和严重程度均显著增加，这可能是由于一方面高龄患者白质髓鞘磷脂的绝对浓度减少并逐渐被间质液体代替，MRI影像学异常明显；另一方面，高龄伴随的血和脑屏障破坏和脑小动脉硬化，脑白质逐渐处于低灌注状态，加上IgG和脑脊液清蛋白的渗漏，进一步增加了WML发生风险[11,13]；最后，老年人常合并高血压、糖尿病等多种慢性病，这些疾病一定程度上会增加脑内小动脉硬化风险。Sierra[14]研究认为，与血压正常人群相比，高血压患者WML发生率更高，且更严重。解剖学认为，脑室周围穿支动脉是脑室周围深部白质主要的供血区，高血压会引起穿支动脉和脑内小动脉内壁增厚及玻璃样变性，造成脑室周围深部白质供血不足，引起脑白质缺血性损伤；另外，高血压患者由于服药不规律，血压异常波动，造成脑灌注产生波动，增加WML发生风险；最后，高血压引起的血脑屏障改变会造成慢性和亚急性脑水肿，从而使脱髓鞘样改变[11，15]。WML主要是DWMH，容易受缺血的影响。长期高血糖作用于穿支动脉的内皮细胞，干扰小动脉的正常收缩和舒张，造成血管持续性收缩，引起脑深部白质缺陷，激发WML。另外，神经细胞外葡萄糖浓度增高会降低乙酞硫激酶活性降低，乙酞硫激酶是神经鞘膜内合成脂肪必需的酶，因此会造成脂肪代谢紊乱，引起神经损害；另一方面，高浓度的葡萄糖可被催化生成果糖，神经组织内不能分解过程，因此果糖沉积在周围神经，引起神经细胞水肿，细胞内渗透压增高，神经纤维变性坏死，导致WML的发生[11，16]。

总而言之，本研究发现急性缺血性脑卒中患者重度WML发生率较高，高龄、合并高血压、合并糖尿病是其独立危险因素，临床要对这部分高危人群采取针对性预防措施以降低重度WML发生，从而改善患者预后。

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The risk factors of severe white matter lesions in acute ischemic stroke

Cao Lin,Zhang Meifang,Hu Minjing,Shen Lihua△

(Department of Neurology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu 226000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the incidence of white matter lesions(WML) in acute ischemic stroke,and to analyze its the risk factors.MethodsTotally 248 cases of acute ischemic stroke patients were selected,patients′ general information were investigated,the WML severity with Fazekas rating scale were evaluated and patients were divided into severe group and no severe group according to the results,the differences of general information between two groups were compared,the severe WML was set as dependent variable,the risk factors were ananlzed by multiariable Logistic regression analysis.ResultsThere were 106 cases severe WML patients among 248 cases acute ischemic stroke,the incidence was 42.74%;single factor analysis found that the age in severe group was significantly higher than non severe group,the incidence of hypertension,diabetes in severe group was significantly higher than non severe group,the difference was statistical significance (P<0.05);multiariable Logistic regression analysis showed that age (OR=4.116，95%CI：1.816-6.454，P=0.000),hypertension (OR=1.462，95%CI：0.842-1.946，P=0.026) and diabetes (OR=1.157，95%CI：0.698-1.673，P=0.038)were the independent risk factors of severe WML in acute ischemic stroke.ConclusionThe incidence of severe WML in acute ischemic stroke patients is high,we need to targeted prevention measures on older age,hypertension,diabetes mellitus patients to reduce severe WML occurred.

[Key words]ischemic stroke;white matter lesions;severity;risk factors

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.025

作者简介：曹林(1981-)，主治医师，硕士，主要从事神经内科方面的临床研究。△通讯作者,E-mail:2228149482@qq.com。

[中图分类号]R743.3

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)11-1526-02

(收稿日期：2015-10-21修回日期：2015-12-20)