输尿管软镜下应用尿管支撑器行尿道会师术治疗后尿道断裂分析

徐景鹏

输尿管软镜下应用尿管支撑器行尿道会师术治疗后尿道断裂分析

徐景鹏

目的 探讨自制尿管支撑器联合输尿管软镜行尿道会师术治疗后尿道断裂的临床疗效。方法 将31例患者随机分为观察组与对照组，观察组16例应用自制尿管支撑器联合输尿管软镜行尿道会师术治疗，对照组15例采用传统开放手术，总结分析临床资料。结果 2组术后并发症比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在输尿管软镜直视下应用自制尿管支撑器对后尿道断裂患者行会师术操作简单，创伤小，术后恢复快，是一种安全有高效的方法。

输尿管软镜；尿道会师术；尿道断裂

随着交通事故等意外伤害发生的日渐频繁,后尿道损伤患者也日渐增多。后尿道损伤往往伴随着骨盆骨折的发生而发生，处理较为复杂。具统计，后尿道损伤多见于青壮年男性，90%以上是骨盆骨折等闭合性损伤引起，早期处理是否恰当，对治疗效果具有决定性影响[1]。鉴于患者多为青壮年男性，寻找简单、有效的处理方法，最大程度避免术后并发症发生，一直是泌尿外科医师努力的方向。随着腔内泌尿外科技术的发展，内镜窥视下尿道内会师术置入导尿管为治疗后尿道断裂提供了新的手术方式，并被广泛应用，但具体手术方式不一。在总结他人经验的基础上，山东省兰陵县人民医院自2012年1月以来，借助于自制尿管支撑器联合输尿管软镜行尿道会师治疗外伤性后尿道断裂，取得满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年1月山东省兰陵县人民医院收治的31例男性患者，所以患者均满足以下条件：（1）盆腔CT证实均有不同程度的骨盆骨折，并不能自主排尿、尿道口滴血、尿潴留，会阴部肿胀、淤血。（2）行导尿失败。（3）排除膀胱破裂、腹内脏器损伤，并纠正休克。随机分为观察组与对照组。观察组16例，年龄19～45岁，平均年龄(30.2±3.36)岁。损伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤6例。对照组15例，年龄18～44岁，平均年龄(30.1±3.78)岁。损伤原因：车祸伤9例，高处坠落伤6例。2组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。所选患者均在伤后8 h内手术，因为此阶段组织弹性好，血运良好，此期手术可最大程度避免因疤痕挛缩对会阴部血管、神经压迫造成性功能障碍；同时术中可清除血肿，避免因开放手术导致的医源性损伤，降低了术后感染及尿道狭窄的程度[2]。

1.2 手术方法 常规给予抗休克、抗感染治疗的同时，积极术前准备。目前国内外认为对尿道断裂伤以急诊处理较好，能获得较好的治疗效果[3]。对照组采取传统开放手术行尿道会师术。观察组准备Storz FLEX-X 2双向270°弯曲内镜、自制尿道支撑器（由韧度较好粗且直的钢丝制成，直径同F 7输尿管导管相当，以能自由进出F 16导尿管管腔为宜，头部略弯曲，弯曲弧度同尿道探子弧度并可根据具体病情适当调节）、经皮肾穿刺针和筋膜扩张鞘器、摄像系统和灌注泵装置、三腔气囊尿管等。患者取平卧位，对双腿分开角度不做特殊要求，0°～60°均可，以不加重骨折损伤为宜。行耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘。手术部位消毒后贴袋式护皮膜，B超定位下避开腹膜，尽量取膀胱较高位置为穿刺点，盐酸利多卡因局麻成功后，穿刺针垂直进入膀胱，见有尿液流出后经穿刺针置入斑马导丝；延穿刺点切开皮肤约1 cm，先用血管钳撑开切口处皮下及脂肪组织，再用筋膜扩张鞘器逐步扩张至F 18外鞘，输尿管软镜经筋膜扩张鞘器进入膀胱。清除膀胱内血凝块后，找到尿道内口，输尿管软镜自尿道内口进入尿道至尿道断端处，由助手固定。术者用20 mL注射器抽取无菌石蜡油10 mL+5%盐酸利多卡因10 mL注入尿道后，将自制尿道支撑器插入F 18三腔气囊尿管管腔，轻柔地将尿管插入尿道直至遇到阻力处。适当增大冲洗液压力及流量，冲洗血凝快，直视下找到尿管，推动尿道支撑器将导尿管置入膀胱，向气囊内注无菌注射用水30～40 mL，抽出尿道支撑器，向外适当牵拉导尿管。退出输尿管软镜，拔除筋膜扩张鞘，包扎膀胱造瘘口。

术后以约0.5 kg重量与躯体纵轴成45°作尿管持续牵引，以利于断端对拢愈合[4]。牵引时间为1周。导尿管一般留置8周。

1.3 统计学方法 对数据库的录入及统计分析均通过SPSS 16.0软件实现。计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料采用“s”表示，组间比较采用t检验;P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组所有16例全部手术成功，手术时间12～18 min。术后随访1年，尿管拔除后12例患者排尿通畅，2例因尿线变细行2～6次尿道扩张后痊愈，1例反复出现尿道狭窄于6个月后行内镜下尿道瘢痕切除术，术后恢复良好。1例失访。随访患者术后均未出现尿失禁及性功能障碍。对照组手术时间55～70 min。术后随访1年，尿管拔除后9例患者排尿通畅，4例因尿线变细行2～6次尿道扩张后痊愈，2例反复出现尿道狭窄于6个月后行内镜下尿道瘢痕切除术，术后恢复良好，3例出现性功能障碍。2组术后并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组术后并发症比较(n)

3 讨论

传统手术治疗骨盆骨折合并后尿道断裂，需经膀胱切口，且在尿道反复置管，造成了不必要的医源性损伤。该术式不经尿道外口进镜，避免了因截石位造成骨盆损伤进一步加重，辅助袋式护皮膜，可将冲洗液引流至废液桶中，便利了操作。术后随访显示与开放手术比较，疗效相当[5]。它具有以下优点：（1）视野在尿道近端，解决了从尿道远端进镜，找不到近端的问题，提高了成功率；（2）输尿管软镜代替硬镜，可调节视野方向，便于寻找尿道断端；（3）局麻下进行，简单易行，降低手术风险；（4）采用尿道支撑器，便于控制导尿管方向，有利于尿管快速、准确经过尿道两侧断端；（5）经膀胱造瘘口置入软镜，可获得较大操作空间，便于引流，减少了因水吸收导致的组织损伤及术后并发症。

对于病情严重，休克未能纠正者，不宜进行此项手术。可行耻骨上膀胱穿刺造瘘，二期手术治疗后尿道断裂。在具体操作中，应考虑到骨盆骨折合并后尿道损伤中约有65%是完全性断裂伤，断端一般向后、后上方移位，诊断性导尿往往加重断端移位及出血。可轻轻摆动尿道支撑器，在尿道支撑器引导下向12点方向寻找。必要时可借助直肠指检协助寻找尿道断端[6]。

因后尿道断裂多见于青壮年男性，对术后效果要求较高，对于该类患者，治疗应力求简单、有效，并兼顾后续治疗及合并症的处理。借助于输尿管软镜及尿管支撑器采取微创方法留置尿管，可早期恢复尿道连续性，避免因开放手术造成神经进一步损伤，减少因断端分离、错位、瘢痕形成等原因所致的尿道狭窄等并发症。该组所有患者术后随访1年，均无脓肿形成，无假道，无尿瘘、无尿失禁及性功能障碍，达到了微创治疗及减少术后并发症的目地。同时，该报道也存在病例数较少，缺乏长期随访等不足，有待临床样本进一步积累和长期疗效观察。

[1] 那彦群，郭震华．实用泌尿外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2009：448-456．

[2] 单锋芝,徐滕滕,程广舟,等.后尿道断裂早期处理对尿道狭窄的影响[J].现代临床医学,2008,34(4):282-283.

[3] Mouraviev VB,Coburn M,Santucci RA.The treatmentf poste rior urethral disruption associated with pelvic fractures:comparative experience of early realignment versus delayed ure-throplasty[J].J Urol,2005,173(3):873-876.

[4] 成莉莉.膀胱镜下尿道会师术治疗尿道损伤的围手术期护理体会[J].华西医学,2014,29(4):745-747.

[5] 陈华忠，黄建新,徐汉新.膀胱镜下尿道会师与开放手术治疗尿道球部损伤的比较[J].广东医学院学报,2008,26(3):303-304.

[6] 杨军昌，董焱鑫，钱云程，等.输尿管镜下尿道会师术治疗尿道骑跨伤的技巧探讨[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(3):217-219.

Objective Homemade urine tube support combine soft ureter mirror line of urethral realignment is clinical curative effect for the treatment of posterior urethral rupture. Methods Application of homemade urine tube support joint soft ureter mirror line of urethral realignment is treatment of 16 patients with posterior urethral disruption, summarize its clinical data. Results 16 cases are performed successfully, the success rate was 100%, and the postoperative micturition effect is good, and fewer complications. Conclusion In soft ureter mirror under the direct application of homemade urine tube support line in patients with posterior urethral disruption realignment is simple operation, small trauma, quicker recovery, is a safe and effective method.

Flexible ureteroscope; Urethral reunion operation; Urethral disruption

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.055

山东 277700 山东省兰陵县人民医院泌尿外科 （徐景鹏）