实时动态血糖监测在重症全静脉营养患者中的应用

柳彦涛　侯亚利.河南省漯河市中心医院重症医学科，河南漯河　46000；.河南省漯河市中心医院内分泌科，河南漯河　46000



实时动态血糖监测在重症全静脉营养患者中的应用

柳彦涛1侯亚利2
1.河南省漯河市中心医院重症医学科，河南漯河462000；2.河南省漯河市中心医院内分泌科，河南漯河462000

［摘要］目的研究实时动态血糖监测（RTCGM）在重症全静脉营养（TPN）患者中的应用价值。方法回顾分析2015年1～12月漯河市中心医院重症医学科收治的115例TPN患者。根据血糖监测方法分为RTCGM组32例和对照组83例。比较两组患者的一般临床资料及住ICU时间、胰岛素疗程、平均每日胰岛素量、平均血糖值、血糖变异系数、低血糖事件、感染相关性器官衰竭评分（SOFA）等。结果RTCGM组较对照组相比住ICU时间缩短［（6.3±2.0）d vs（8.8±2.2）d］、胰岛素疗程缩短［（4.3±1.2）d vs（5.8±1.5）d］、平均每日胰岛素量低［（32.4±7.6）U vs （41.5±10.2）U］、平均血糖值低［（8.9±2.1）mmol/L vs（10.4±3.3）mmol/L］、血糖变异系数低［（0.23±0.08）vs（0.34± 0.11）］、低血糖事件少［（1/138）vs（23/482）］、SOFA评分低［（2.9±0.9）vs（3.5±1.1）］（P＜0.05）。结论RTCGM监测重症TPN患者血糖更精准，可指导胰岛素应用，减少低血糖事件，改善预后。

［关键词］实时动态血糖监测；全静脉营养；血糖；应激性高血糖；胰岛素；危重症

重症患者的血糖波动是常见的病理现象，高血糖或低血糖都是导致重症患者死亡的独立危险因素［1］。受创伤、手术、感染、休克、脏器衰竭等应激因素的影响更易出现应激性高血糖［2］。尤其全静脉营养（total parenteral nutrition，TPN）患者，常常血糖波动较大，增加了治疗难度［3，4］。精准的血糖控制依赖于频繁的血糖监测，短时间内反复快速血糖监测便于了解代谢和治疗情况，血糖监测已成为重症患者的重要组成部分［5］。

既往重症患者的血糖监测多采用便携式血糖仪间断指尖采血测定，仅能反映某一时间点的血糖值，不能连续动态监测血糖。虽然人工增加监测频次亦可以达到近似于连续监测的效果［6］，但长期过于频繁的采血增加了患者的痛苦，甚至不能耐受。实时动态血糖监测（real time continuous glucose monitoring，RTCGM）的出现改变了这一现状，RTCGM通过植入皮下的探头间接测定血糖水平，具有安全、实时、连续的特点［7］。RTCGM在安全性和准确性上与传统的静脉血糖测定和便携式血糖仪指尖采血测定相同［8-10］。针对传统间断血糖测定的缺点，近年来我科在部分重症患者中应用RTCGM取得了较好的效果。本研究通过回顾性分析探讨RTCGM与间断血糖测定对重症TPN患者的影响，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

回顾分析我院重症医学科2015年1～12月住院治疗的TPN患者，连续2次随机血糖≥11.1 mmol/L并接受血糖监测和胰岛素治疗者。排除标准：既往有糖尿病病史者；入院时查糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1C，HbA1C）≥6.5%者。根据血糖监测方法不同分为RTCGM组和对照组。共有115例符合条件者入选，RTCGM组32例，对照组83例。两组患者的性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、初始血糖、HbA1C、平均每日输注热量、平均每日输注葡糖糖量均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2血糖监测方法

RTCGM组采用实时动态血糖监测仪监测血糖，监测探头置于腹部或上臂皮下，仪器每5分钟显示一次血糖值，血糖报警上下限设定为12.0 mmol/L和3.5 mmol/L。对照组采用便携式血糖仪间断指尖采血测定血糖，每2小时测定一次血糖值。

1.3治疗方案

所有患者均接受TPN治疗及其他常规治疗，静脉营养制剂应用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液。应用普通胰岛素配置成固定浓度液体，静脉泵持续输注控制血糖，根据患者个体差异及血糖水平调节胰岛素泵速，血糖控制目标为（8～12）mmol/L，血糖明显升高时快速追加胰岛素剂量。低血糖标准为低于2.8 mmol/L，若出现低血糖则酌情给予50%葡糖糖液20～50 mL静脉注射。

1.4评价指标

记录分析两组患者的住ICU时间、胰岛素疗程、平均每日胰岛素量、平均血糖值、血糖变异系数（均数±标准差）、低血糖事件、感染相关性器官衰竭评分［11］（sepsis related organ failure assessment，SOFA）。SOFA评分包括6个器官，每项0～4分，每日动态监测，取当日最差值。低血糖发生率的计算方法为低血糖次数/住院日。

1.5统计学分析

使用SPSS16.0软件进行数据处理及统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间采用非配对t检验。计数资料采用χ2检验。低血糖事件采用Poisson检验。统计学显著性检验水平为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1血糖监测效果

两组患者在治疗观察期间无论采用RTCGM还是间断指尖血糖测定，均能顺利完成检测，正确提供检测结果，未遗漏数据。

2.2两组患者治疗后项目比较

治疗结束后RTCGM组与对照组相比，住ICU时间缩短、胰岛素疗程缩短、平均每日胰岛素量低、平均血糖值低、血糖变异系数低、低血糖事件少、SOFA评分低（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者治疗后项目比较

3　讨论

对于不能规律进食且不能接受肠内营养的患者来说，TPN是提供热量及营养的唯一途径。重症患者应激状态下易出现血糖升高，TPN患者由于失去了正常的进食规律及胃肠进食的生理刺激等，导致自身胰岛素分泌紊乱，加之诸多应激因素存在，葡萄糖及能量直接输注入血，可导致血糖迅速升高且波动较大，有时亦容易出现低血糖。重症高血糖患者血糖稳态失调，高血糖会导致血浆渗透压改变而影响组织细胞形态和功能，并通过抑制免疫、上调促炎因子、损害线粒体功能、增加氧自由基生成而损害机体组织器官［12］。TPN患者血糖调控涉及到糖用量、外源性胰岛素应用、输注速度控制等问题，其核心在于外源性胰岛素与糖用量，胰岛素一般遵循小剂量开始、个体化调整的原则，精准的血糖调控离不开血糖监测。

以往无论是静脉或指尖采血监测血糖，都不能达到连续监测的目的，在时间点上存在监测盲区。RTCGM的原理是通过植入皮下的葡萄糖传感器探测组织间液的葡萄糖浓度从而间接反映血糖水平的监测技术，传感器每10秒钟接收一次电信号，每5分钟将收集到的信号平均值转化为血糖值显示出来并存储在仪器内，根据报警区间设置能够提供自动报警功能。RTCGM可以提供全面、可靠、快速、实时、连续的血糖信息，及时发现不易被传统检测方法发现的高血糖或低血糖［13］。

本研究采用回顾分析的研究方法，选择临床上血糖监测及控制较为困难的重症TPN患者，通过病史及HbA1C检测来除外既往有糖尿病病史者，可以有效避免基础糖尿病对研究造成复杂影响。重症患者血糖控制范围目前无统一标准，控制最高血糖水平主要是为了降低感染机会，同时不增加低血糖发生率，参考国外相关指南推荐及国内专家共识［14，15］，我们的血糖控制范围设定在（8.0～12.0）mmol/L之间［16］。结果发现RTCGM组与传统间断血糖监测组相比，患者治疗期间应用更低剂量的胰岛素却可以达到更好的血糖控制效果，血糖更加平稳，波动小，低血糖事件更少。这得益于动态血糖的实时监测功能，医护人员能够根据血糖值及其变化趋势及时精准地调整胰岛素剂量，甚至可以提前预判胰岛素用量，避免血糖过高时追加胰岛素，也可避免低血糖发生时再次补充葡萄糖。连续血糖监测能够指导血糖调控在一个较窄的适宜范围，能够更安全地控制在理想值的下限，同时血糖波动减少，血糖变异程度较低。

两组患者的平均血糖值均被控制在12.0 mmol/L以下，这样的平均血糖值并不增加重症患者感染及器官功能障碍的发生率［16］。理论上两组患者间与感染及器官障碍相关的SOFA评分不应有差异。但对照组的SOFA评分却明显高于RTCGM组，原因是对照组的血糖变异系数较高。血糖变异系数与血糖的波动有关，也与平均血糖水平呈正相关［9］。血糖变异系数对重症患者的不良预后具有明确的预测价值，无论血糖水平高低，血糖变异系数增大均可提示病情恶化，对于非糖尿病患者尤甚［1，12］。原因之一可能是间断高血糖刺激较持续高血糖刺激能产生更多的氧自由基［17］。

总之，RTCGM对于需要频繁监测血糖的重症TPN患者具有很好的应用价值，可以更好地指导血糖调控，从而给患者带来更好的疗效和更低的不良反应。相信在重症医学其他患者中也会发挥同样的作用。

［参考文献］

［1］娄然，姜利.血糖变异度与重症患者预后不良的相关性［J］.中华医学杂志，2015，95（7）：523-526.

［2］Galindo-García G，Galván-Plata ME，Nellen-Hummel H，et al. Association of stress hyperglycemia and in-hospital complications［J］. Rev Med Inst Mex Seguro Soc，2015，53 （1）：6-12.

［3］Olveira G，Tapia MJ，Ocón J，et al. Prevalence of diabetes，prediabetes，and stress hyperglycemia：Insulin therapy and metabolic control in patients on total parenteral nutrition［J］. Endocr Pract，2015，21（1）：59-67.

［4］江华.危重症患者的应激性高血糖、营养治疗与血糖管理［J］.中华糖尿病杂志，2015，7（2）：71-72.

［5］Jacobi J，Bircher N，Krinsley J，et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients［J］. Crit Care Med，2012，40（12）：3251-3276.

［6］周健，包玉倩，马晓静，等. 2型糖尿病患者频繁静脉取血法动态血糖监测的准确性评估［J］.中华糖尿病杂志，2012，4（9）：523-528.

［7］贾伟平.中国动态血糖监测临床应用指南（2012年版）［J］.中华糖尿病杂志，2012，4（10）：582-590.

［8］Zhou J，Lv X，Mu Y，et al. The accuracy and efficacy of real time continuous glucose monitoring sensor in Chinese diabetes patients：A multicenter study［J］. Diabetes Technol Ther，2012，14（8）：710-718.

［9］洛佩，程千鹏，武晋晓，等.实时动态血糖监测的准确性评估及相关因素分析［J］.中华内分泌代谢杂志，2013，29（11）：954-958.

［10］李强，王莹莹，于萍，等.实时动态血糖监测与静脉血糖、毛细血管血糖检测的相关性［J］.中华医学杂志，2010，90（42）：2971-2975.

［11］Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al. The SOFA（sepsisrelated organ failure assessment）score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the working group on sepsis-related problems of the European society of in tensive care medicine［J］. Intensive Care Med，1996，22（7）：707-710.

［12］刘旭，王迪芬，熊杰.血糖水平及其变异性与重症患者预后关系的前瞻性观察研究［J］.中国危重病急救医学，2012，24（9）：538-540.

［13］Rodbard D. Continuous glucose monitoring：A review of successes，challenges，and opportunities［J］. Diabetes Technol Ther，2016，18（2）：S23-S213.

［14］Moghissi ES，Korytkowski MT，DiNardo M，et al. American association of clinical endocrinologists and American diabetes association consensus statement on inpa tient glycemic control［J］. Diabetes Care，2009，32（6）：1119-1131.

［15］Qaseem A，Humphrey LL，Chou R，et al. Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients：A clinical practice guideline from the American college of physicians［J］. Ann Intern Med，2011，154（4）：260-267.

［16］中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识［J］.中华内分泌代谢杂志，2013，29 （3）：189-195.

［17］Hooijdonk RT，Mesotten D，Krinsley JS，et al. Sweet spot：Glucose control in the intensive care unit［J］. Semin Respir Crit Care Med，2016，37（1）：57-67.

The application of real time continuous glucose monitoring in critical patients with total parenteral nutrition

LIU Yantao1HOU Yali2
1.Department of ICU，Luohe Central Hospital in He'nan Province，Luohe 462000，China；2.Department of Endocrinology，Luohe Central Hospital in He'nan Province，Luohe 462000，China

［Abstract］Objective To investigate the value of real time continuous glucose monitoring（RTCGM）in critical patients with total parenteral nutrition（TPN）. Methods This study was retrospectively conducted in 115 patients with TPN admitted to ICU of Luohe Central Hospital form january to december 2015. The patients were divided into 2 groups according to the methods of blood sugar monitoring: the RTCGM group（n=32），the control group（n=83）. Clinical characteristics，length of ICU stay，duration of insulin，average daily doses of insulin，average blood glucose，variability coefficient of blood glucose，hypoglycemic events，sepsis related organ failure assessment（SOFA）were analyzed. Results Compared with control group，RTCGM led to a greater decrease in length of ICU stay［（6.3±2.0）d vs（8.8±2.2）d］，duration of insulin［（4.3±1.2）d vs（5.8±1.5）d］，average daily doses of insulin［（32.4±7.6）U vs（41.5±10.2）U］，average blood glucose［（8.9±2.1）mmol/L vs（10.4±3.3）mmol/L］，variability coefficient of blood glucose［（0.23±0.08）vs（0.34±0.11）］，hypoglycemic events［（1/138）vs（23/482）］，SOFA［（2.9±0.9）vs（3.5±1.1）］（P＜0.05）. Conclusion RTCGM could monitor blood glucose more accurately in patients of TPN and guide application of insulin，reduce the hypoglycemic events，improve prognosis.

［Key words］Real time continuous glucose monitoring；Total parenteral nutrition；Blood glucose；Stress hyperglycemia；Insulin；Critical illness

［中图分类号］R587．1；R459．3

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）10-0077-03