中医综合方法在肱骨近端Neer三及四部分骨折术后应用观察

向可佳，向燕卿（.重庆市万州区第五人民医院骨科，重庆 40400；.重庆三峡医药高等专科学校临床医学系，重庆 4040）



中医综合方法在肱骨近端Neer三及四部分骨折术后应用观察

向可佳1，向燕卿2
（1.重庆市万州区第五人民医院骨科，重庆 404020；2.重庆三峡医药高等专科学校临床医学系，重庆 404120）

［摘 要］目的：观察综合方法在肱骨近端骨折Neer三及四部分骨折术后应用效果。方法：94例随机分为对照组及治疗组，两组均术后予常规治疗加功能锻炼，治疗组加用中药熏洗与内服，术后治疗6周进行Neer肩关节评分及等级划分，6个月后用SF-36生活质量量表进行生活质量情况评分，并观察骨折愈合时间。结果：治疗组较对照组肩关节功能评分和等级优良率更高，骨折愈合时间更短，生活质量评价更高。结论：综合方法用于肱骨近端骨折Neer三及四部分骨折术后效果较好。

［关键词］肱骨骨折术后；综合方法；对照观察

肱骨近端骨折常因高能损伤﹑骨质疏松等原因所致，主要在于大﹑小结节，头﹑干等部位发生，约占全身骨折的4%～5%［1］。肱骨骨折分型目前常用基于肱骨4个部分的相互移位程度及成角情况的Neer分型，其中最严重的类型为三﹑四部分骨折，目前一般采用切开复位内固定术固定［2］。术后康复以功能锻炼﹑中药熏洗﹑内服中药等方法为主［3］。我们在常规切开复位内固定术后综合应用功能锻炼﹑中药熏洗﹑体质辨证与骨折三期中药内服相结合的方法疗效较满意，报道如下。

1　临床资料

共94例，均为2014年1月至2015年7月收治的肱骨近端三及四部分骨折切开复位内固定术后患者。依随机数字表法随机分为对照组与治疗组各47例。对照组女27例，男20例；年龄36～60岁，平均（50.33±7.25）岁；三部分骨折25例，四部分骨折22例。治疗组女29例，男18例；年龄35～60岁，平均（51.41±8.16）岁；三部分骨折24例，四部分骨折23例。对照组剔除1例女患者，治疗组无剔除患者。两组性别﹑年龄﹑病情等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

参考中华医学会发布的指南［4］诊断为肱骨骨折，分型采用国际通用的Neer分型［5］，为三﹑四部分骨折。手术采用切开复位内固定术［3］。

纳入标准：①符合诊断标准；②受到创伤前无肩关节损伤且双侧肩关节功能良好；③前脱位肩关节；④签署知情同意书。

排除标准：①开放性与病理性骨折；②严重脏器损伤﹑造血功能或凝血功能异常；③合并血管或相关神经损伤；④对试验中任何药物过敏者；⑤精神意识出现障碍者；⑥妊娠哺乳期。剔除标准：观察记录资料不全者。

2　治疗方法

两组均予以术后常规治疗与护理，防止感染，营养支持，垫高患侧上肢及肩部，持续低流量吸氧与心电监护，手术切口引流等。按时换药，注意观察手术切口渗血渗液及生长情况，饮食清淡﹑营养﹑易消化，且营养均衡。术后1天后即可进行患处肌肉的不运动关节的运动，自己运动前臂，循序渐进，逐渐增加运动部位及运动强度。1周后可耸动患侧肩部，使肩关节被动活动，务必注意导致患者的疼痛应在其可忍受范围，不出现对抗。3周后可自然下垂患侧上肢，做被动活动锻炼。4～5周后进行患侧上肢的主动功能锻炼。

治疗组加用中药熏洗及内服中药。①中药熏洗：手术切口拆线后3天开始用桂枝10g，羌活15g，木瓜10g，乳香10g，没药10g，海桐皮15g，大黄10g，艾叶10g，红花6g，制川乌10g，细辛6g，地龙10g。加水1600mL，大火烧开，文火煎煮至1200mL，先用热气熏蒸患处约5min，待水温降低至皮肤能耐受时，再以药液外洗患处15min。1天1剂，每天熏洗3次，共6周。②中药内服：根据中华中医药学会公布的《中医体质分类与判定》［6］标准对治疗组患者进行体质辨证分类。治疗组术后早期（2周以内），即术后第2天即开始内服中药，骨折早期补气活血祛瘀，用补阳还五汤加减。黄芪30g，桃仁10g，红花6g，地龙10g，赤芍12g，当归6g，川芎10g，桂枝10g，桑枝10g，姜黄10g，三七粉6g（分吞）。中期（术后3～4周）以促进软组织循环代谢为原则，用续骨活血汤加减。当归尾10g，赤芍10g，生地10g，红花6g，土鳖虫10g，骨碎补15g，煅自然铜20g，续断15g，桃仁10g，补骨脂15g，没药10g。后期（术后5～6周），以补益肝肾﹑舒筋活络为原则，用六味地黄汤合四物汤加减。熟地黄15g，山茱萸15g，山药20g，白芍15g，当归6g，川芎10g，补骨脂20g，续断15g，杜仲15g，怀牛膝20g，骨碎补15g。另根据体质辨证加用中药。气虚质加党参15g，茯苓20g，白术15g，炙甘草6g；阳虚质加桂枝15g，制附片6g（先煎），仙茅12g，仙灵脾12g；阴虚质加女贞子15g，旱莲草15g，北沙参12g，麦冬10g；痰湿质加陈皮10g，法半夏10g，茯苓20g，白芥子6g；湿热质加苍术10g，黄柏15g，怀牛膝20g，薏苡仁20g；血瘀质加鸡血藤20g，血竭3g，五灵脂10g（包煎），蒲黄10g（包煎）；气郁质加柴胡10g，枳壳12g，香附12g，乌药10g；特禀质加路路通10g，槐花6g，防风10g，乌梅10g；平和质不加。日1剂，水煎2次兑和分2次温服，内服药共6周。

3　观察指标

Neer肩关节评分［5］：从疼痛﹑功能﹑活动度和解剖复位4个方面进行评分，分占比分别为35%﹑30%﹑25%﹑10%，总分按100分计算，肩关节功能恢复越好则分值越大。其中70分以下等级评为差，70～79分等级评为可，80～89分等级评为良，90～100分等级评为优。临床骨折愈合时间即骨折平均愈合时长，从符合临床诊断标准诊断的当日起开始计算。术后6个月进行生活质量评分［7］，应用SF-36生活质量量表对生活质量情况进行比较，观察内容为生理职能﹑精力﹑情感职能﹑精神健康方面的积分。

4　疗效标准［8］

骨折临床愈合标准为局部无压痛和纵向叩击痛，无局部异常活动；X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。外固定拆除后上肢可向前平举质量为1kg物体，平举时间超过1 min，且连续观察2周未见骨折部位变形。

5　治疗结果

两组骨折愈合和肩关节功能情况见表1。

表1　两组骨折愈合时间及肩关节功能评分比较 （分，±s）

表1　两组骨折愈合时间及肩关节功能评分比较 （分，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

组别　n　　骨折愈合时间（d）　　肩关节功能评分（分）对照组　46　 93.41±16.62　85.20±3.11治疗组　47　 81.27±10.59△　90.81±3.64△

两组治疗6周后Neer肩关节评分等级情况见表2。

表2　两组治疗6周后Neer肩关节评分等级比较 例（%）

两组术后6个月生活质量评分见表3。

表3　两组生活质量评分比较 （分，±s）

表3　两组生活质量评分比较 （分，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

组别　n　　生理职能　　精力　　情感职能　　精神健康对照组46 65.49±24.37　 62.35±19.75　 60.65±19.33　 61.49±17.64治疗组47 86.72±29.81△△82.15±18.93△△91.18±34.82△△73.53±18.95△△

6　讨 论

肱骨近端骨折多见于老年人，尤其是女性，与女性雌激素水平快速下降后所致骨质疏松相关［9］。Neer分类法考虑到骨折的部位和骨折的数目，三部分骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位；四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块，此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。切开复位内固定术是三﹑四部分骨折治疗的重要手段［10］。术后的康复关键在于促进血液循环，减少肌萎缩，消除软组织肿胀，防止骨质疏松，加速骨折愈合。

肱骨近端骨折术后须尽早开始功能锻炼，这对肩关节功能的恢复至关重要［11］。积极的﹑适度的功能锻炼能预防或减轻肩周粘连，以恢复上肢各关节功能。治疗组加用了中药熏洗方，方中桂枝﹑羌活﹑艾叶﹑制川乌﹑细辛温经通络，木瓜﹑海桐皮祛风湿通络止痛，乳香﹑没药﹑红花﹑地龙理气活血通络，生大黄活血且反佐诸药。全方共奏温经活血﹑理气通络止痛之功。外用熏洗，能促进骨折愈合，并有效避免软组织的粘连，缩短患者肢体肿胀持续时间，减少相关并发症［12］。

骨折早期瘀肿为主，瘀不去则新不生，加之不通则痛，故宜活血化瘀﹑通络止痛。中期为新生﹑骨合阶段，故宜补益肝肾﹑补益气血并活血祛瘀以接骨续损。后期原始骨痂进一步改造，成骨细胞增加，故宜继续补益肝肾﹑补益气血，并强壮筋骨﹑舒筋活络［13-14］。体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构﹑生理功能以及心理状态等方面综合的﹑相对稳定的特质［15］，根据体质辨证能获得个体的体质状态。吴光炯教授认为，体质在疾病的发生﹑性质﹑转归及治疗用药上都起了重要作用，故临证需结合体质辨证，掌握患者体质特点，抓住疾病本质施治［16］。传统的骨折三期中药内服并未考虑患者的体质状态，实质上是并未进行传统中医的辨证论治，未将中医的最大优势和特色发挥。因此，将传统的骨折三期内服中药与体质辨证相结合，故能取得较好的临床疗效。

研究表明，综合应用功能锻炼﹑中药熏洗及内服中药等治疗疗效优于单纯方法治疗。

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［中图分类号］R274.118.341

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2016）05-0420-02

［收稿日期］2016-01-15