经颅磁刺激配合柴胡疏肝散加减治疗卒中后抑郁临床观察

吴宗艺，张 慧（广东省中山市中医院，广东 广州 528400）



经颅磁刺激配合柴胡疏肝散加减治疗卒中后抑郁临床观察

吴宗艺，张 慧
（广东省中山市中医院，广东 广州 528400）

［摘 要］目的：观察经颅磁刺激（TMS）联合柴胡疏肝散治疗卒中后抑郁的临床疗效。方法：100例随机分为两组，治疗组予经颅磁刺激治疗配合柴胡疏肝散加减口服，对照组予口服百忧解。治疗前后分别采用汉密尔顿抑郁测评量表（HAMD）、NIHSS评分进行评定。结果：治疗4周后，两组HAMD及NIHSS评分均较本组治疗前明显降低（P＜0．05），且治疗组低于对照组（P＜0．05）。结论：经颅磁刺激治疗配合柴胡疏肝散对改善卒中后抑郁症状及神经功能有一定的疗效。

［关键词］卒中后抑郁；经颅磁刺激；柴胡疏肝散

卒中后抑郁是脑卒中最常见的并发症之一，研究发现我国脑卒中抑郁的发生率为34.2%［1］。卒中后抑郁能影响患者的神经功能恢复和日常活动能力，造成病程迁延，是脑卒中后影响生活质量的最主要原因之一［2］。在卒中的治疗和康复中，早期识别和治疗卒中后抑郁非常重要［3］。我们采用经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）结合柴胡疏肝散加减治疗卒中后抑郁疗效较好，报道如下。

1　临床资料

共100例，均为2015年1月至2015年6月中山市中医院神经内科住院的卒中后抑郁患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组50例，男39例﹑女11例，年龄平均（64.1±10.9）岁，NIHSS评分（12.86±6.79）分，合并有高血压34例﹑糖尿病7例﹑房颤5例。对照组50例，男34例﹑女16例，年龄平均（67.6±11.9）岁，NIHSS评分（12.41±7.38）分，合并有高血压30例﹑糖尿病8例﹑房颤4例。两组性别﹑年龄﹑NIHSS评分等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄18～80岁，符合全国第4次脑血管病学术会议诊断标准，头颅CT或MRI确诊为脑卒中；②符合CCMD-3抑郁状态诊断标准，经临床和采用HAMD（24项版本）评定为轻-中度PSD患者（评分20～35分）；③同意并签订知情同意书。

排除标准：①严重精神病﹑痴呆﹑失语；②合并严重心﹑肺﹑肝﹑肾功能不全；③体内有金属物；④发病前已存在抑郁症并接受抗抑郁治疗；⑤脑部合并器质性病变；⑥恶性肿瘤﹑血液病﹑严重自身免疫性疾病。

2　治疗方法

治疗组予经颅磁刺激左额叶前部背外侧（DLPFC）［4］，刺激频率为10Hz，刺激强度为80%静息运动阈值［5］，刺激4s，间隔56s，单次治疗总时间20min［6］，每天1次，每周5次。配合服用柴胡疏肝散加减，柴胡12g，陈皮12g，香附9g，川芎9g，川楝子6g，白芍9g，当归6g，白术12g，石菖蒲12g，全蝎3g，茯神12g，浮小麦20g，炙甘草3g，每日1剂。

对照组予盐酸氟西汀胶囊20mg，每晨饭后顿服。

3　观察指标

观察治疗前及治疗后2周﹑4周采用HAMD量表评分，以评估患者抑郁程度的变化。治疗前和治疗4周后采用NIHSS量表评分，以评估神经功能缺损改善情况。

不良反应。治疗期间观察患者有无头痛﹑听力障碍及癫痫发作等不良反应。治疗前后检查血﹑尿﹑大便常规﹑肝功能（ALT，AST）﹑肾功能（BUN﹑Cr）﹑心电图，结果采用副反应量表［7］（TESS）评定。

4　疗效标准

显效：症状完全或基本消失，HAMD减分率在60%～89%。有效：症状有改善或部分症状消失，HAMD减分率在30%～59%。无变化或恶化：症状毫无减轻或恶化，HAMD减分率小于30%。

5　治疗结果

两组治疗前后抑郁程度比较：见表1。

表1　两组治疗前后HAMD评分变化 （分，±s）

表1　两组治疗前后HAMD评分变化 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别　n　　治疗前　　治疗2周　　治疗4周治疗组　50　 29.00±2.59　 20.10±2.71*△　15.87±3.04*△对照组　50　 28.40±2.28　 25.23±2.34　 22.20±3.18*

两组神经功能缺损改善：见表2。

表2　两组治疗前后NIHSS评分变化 （分，±s）

表2　两组治疗前后NIHSS评分变化 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别　n　　治疗前　　治疗4周治疗组　50　 12.86±6.79　4.10±6.16*△对照组　50　 12.41±7.38　8.23±5.21*

两组临床疗效比较：治疗组显效30例﹑ 有效18例﹑无效2例，总有效率96%。对照组显效18例﹑有效19例﹑无效13例，总有效率74%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组安全性评价：两组均未出现严重的不良反应。

5　讨 论

卒中后抑郁不仅会加重患者精神痛苦，还会直接影响卒中患者的神经功能康复及生活质量［8］。卒中后抑郁早期给予抗抑郁干预治疗，能明显改善其神经功能。抑郁症与特定大脑皮质区神经细胞兴奋阈值的改变有关，因此改变皮质兴奋性是治疗精神疾病的关键。而TMS能改变大脑皮层的兴奋性，增强皮层的重建，同时调节被打破的两侧大脑的平衡，从而提高卒中后运动功能的康复［9］。由于前额叶和边缘系统是最重要的情感调节区，所以DLPFC刺激是TMS治疗抑郁症的最佳选择部位。本研究显示，治疗4周后，治疗组HAMD和 NIHSS评分均较对照组低，表明TMS对抑郁患者有较好的疗效，随着抑郁症状控制，患者神经功能缺损程度减轻，抑郁程度明显改善。

中医认为，中风后抑郁是中风病和郁证的并病，在辨证治疗时不可忽视中风病肾虚痰瘀阻窍，气血逆乱的基本病理特点，还应认识到郁证是以气郁为先，肝气郁结是其重要的病理因素，可以合并痰浊﹑郁火，日久可出现气血不足之证，故其基本核心是肝气郁结，气郁化火生痰，痰气交阻，导致心神失养。本研究采取柴胡疏肝散加减。方中以柴胡为君，疏肝解郁，条达肝气，同时配合川楝子﹑香附以加强疏肝解郁功效，诸药合用切中本证发病的基本核心——肝气郁结，同时川楝子入肝经，专疏肝气，又起到引经药的作用。川芎﹑当归活血化瘀，其中当归又有活血补血作用；白术﹑陈皮健脾以杜绝生痰之源﹑石菖蒲化痰开窍通络，全蝎搜风通络，与活血化瘀药物同用，既使气郁导致的血瘀﹑痰凝得以疏通，又切中中风病机；茯神﹑浮小麦宁心安神，白芍和甘草组成芍药甘草汤酸甘养阴，防止众多理气药过于温躁﹑耗伤津液；甘草调和诸药。全方辨病与辨证相结合，既能解除肝气郁结的症状，又针对中风及肝瘀后导致血瘀﹑痰凝等，通经活络，从而发挥治疗中风，解除抑郁，促进肢体功能康复的作用，起到疏肝通络﹑活血化痰﹑宁心安神的目的。

综上所述，经颅磁刺激配合柴胡疏肝散加减能减轻卒中后抑郁症状，提高患者参与康复治疗的积极性，促进神经功能的恢复，提高其生活质量。

［参考文献］

［1］ 龙洁，刘永珍，蔡焯基，等．卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研究［J］．中华神经科杂志，2001，34（3）：145．

［2］ 谢瑞满．老年期脑卒中后抗抑郁药物治疗进展［J］．世界临床药物，2005，26（9）：533-536．

［3］ 吴宇洁，王少石．卒中后抑郁［J］．国外医学脑血管疾病分册，2005，13（9）：699-702．

［4］ 崔雪莲，张理义．经颅磁刺激在心理疾病中的应用进展［J］．国际精神病学杂志，2007，34（3）：184-186．

［5］ 徐秋杰，许毅．经颅磁刺激与治疗强迫症［J］．国外医学精神病学分册，2005，32（2）：87-91．

［6］ 王伟．重复经颅磁刺激治疗抑郁症的临床研究［J］．天津医药，2009，37（6）：515-516．

［7］ Idcm．Treatment Emergent Symptoms Scale--write in （TESS）［J］．Psychopharmacol Bull，1985，21：1069-1073．

［8］ 吕文国，王刚，朱镛连．脑卒中后抑郁对卒中偏瘫病人步行能力影响的临床研究［J］．中国康复医学杂志，2003，18（8）：497-498．

［9］ 庄立．重复经颅磁刺激改善缺血性脑卒中运动功能的作用机制［J］．中国神经免疫学和神经病学杂志，2009，16（3）：213-216．

［中图分类号］R277.796.9

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2016）05-0414-02

［收稿日期］2016-01-07