解剖锁定钢板内固定与保守治疗对老年性桡骨远端C型骨折的临床疗效比较

刘安成

（菏泽市立医院 骨科，山东 菏泽 274000）

桡骨远端骨折的发生率约占全身骨折的1/6，是人体常见的骨折之一。AO将桡骨远端骨折按骨折的复杂性及严重程度分为A，B，C三大类型，各自又分为几个亚型，其中C型分为C1，C2，C3三个亚型。随着我国逐步迈入老龄化社会，老年桡骨远端骨折发生率越来越高，其发病率已跃居老年人骨质疏松骨折的第二位。据统计，约有10%的老年女性会发生桡骨远端骨折。由于老年人严重的骨质疏松，使其即便受到跌倒等低能量损伤，也可发生累及关节的严重完全关节内骨折，即C型桡骨远端骨折，给临床治疗带来极大困难[1-3]。本文对2011年3月-2014年3月收治的51例桡骨远端C型骨折的老年患者的各项临床及随访资料进行回顾性分析，旨在对解剖锁定钢板内固定与保守治疗两种治疗方法进行比较分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

将2011年3月-2014年3月我科收治的51例桡骨远端C型骨折的老年患者，按治疗方式分为两组，A组行切开复位掌侧解剖锁定钢板内固定手术；B组行闭合手法复位高分子石膏固定术。A组26例，男11例，女15例；年龄60～88岁，平均72.6岁；左侧11例，右侧15例；骨折AO分型：C1型11例，C2型8例，C3型7例。致伤原因：车祸伤12例，跌倒摔伤14例。B组25例，男12例，女13例；年龄61～90岁，平均74.4岁；左侧13例，右侧12例；骨折AO分型：C1型13例，C2型7例，C3型5例。致伤原因：车祸伤10例，跌倒摔伤15例。以上51例均由我治疗组主治医师对其病情及各种治疗方案进行详细讲解，由患者及家属自愿选择接受治疗方案，并签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、骨折分型及致伤原因等临床资料均无统计学差异(P＞O.05)，具有可比性。

1.2　治疗方法

A组：患者行臂丛神经阻滞麻醉或全麻后，消毒铺巾，患肢外展于已铺被无菌单的手桌上，驱血带驱血，经桡骨远端掌侧、桡侧腕屈肌尺侧进入。小心将桡腕屈肌、桡动脉、桡神经浅支、正中神经及指屈肌腱等重要结构牵向两侧，将旋前方肌切断，根据术中需要切开关节囊或屈肌肉支持带以充分暴露骨折。直视下先恢复桡尺骨相对长度，再尽量拼接恢复关节面平整、掌倾角、尺偏角等，暂用细克氏针临时固定（注意尽量避开钢板放置的位置）。复位后，在C型臂X线机透视下观察复位效果，如有明显骨缺损，植入人工骨或人工骨与自体髂骨混合植入。选择长度适宜的桡骨远端解剖锁定钢板置于桡骨掌侧，先在桡骨远端置入三枚锁定螺钉固定，在C型臂X线机透视下观察置钉效果，避免螺钉进入关节腔。置钉深度以刚穿透对侧皮质为宜，远端固定满意后再依次行螺钉固定。按术中情况可保留细克氏针的辅助作用。冲洗切口、缝合关节囊及旋前方肌，闭合切口。

B组：先经影像学资料确定骨折的部位及分型，根据患者的自身情况在手术室或病房处置室进行手法复位。其中有6例因患有严重心脏疾病不能局麻下进行复位，予以在手术室心电监护、臂丛神经阻滞麻醉下进行复位，其余19例均在病房处置室心电监护、局麻下行手法复位。所有患者复位满意后予高分子石膏屈腕尺偏位固定，复位固定后复查X线片或CT观察复位效果，并住院观察一周。

1.3　术后处理

A组患者术后佩戴腕关节支具，行抗炎、止痛、消肿对症治疗3 d。1 d后拔除切口引流条，14 d后切口拆线。术后24 h开始行患侧手指功能锻炼，2～3周拆除支具后开始行腕关节功能锻炼。根据影像学检查结果，于大约4周时开始逐渐锻炼前臂旋转功能，并在医生指导下逐渐增大锻炼强度以恢复腕关节功能。患者于术后1周内、1个月、2个月、3个月、3个月后每3个月1次、1年后每半年1次，来我院复查正侧位X线片及体格检查。

B组术后行止痛、消肿对症治疗3 d，3 d后再次复查X线以明确骨折复位情况，以后每1周来我科复查1次，对石膏绷带的松紧度进行调整，2周后开始患侧手指主动屈伸功能锻炼，于3周左右进行患侧肘关节被动屈伸功能锻炼。术后每个月一次、拆除石膏后每3个月1次、1年后每半年1次来我院门诊复查正侧位片及体格检查。于术后6～8周视复查结果去除高分子石膏，开始在医生指导下逐步进行腕关节主动功能练习，并逐渐增加强度以恢复腕关节功能。所有患者术后均行密钙息鼻喷剂、降钙素、骨肽等补钙、抗骨质疏松、促进骨折愈合治疗[4]。

1.4　评价标准

影像学资料比较：通过影像学资料比较术前、术后及末次随访时两组患者的患侧桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨缩短长度及关节面塌陷程度等指标。

患侧腕关节疼痛程度：两组患侧腕关节的疼痛程度用视觉模拟评分表（VAS）[5]来评估，其评分范围为0～10分，评分越高，表示疼痛程度越剧烈。

患侧腕关节功能恢复情况：腕关节的功能恢复情况采用改良Gartlangd-Werlery评分系统来评价；采用PRWE评分标准来评估患侧腕关节有无创伤性关节炎症状等及其程度[6]。

表1　两组影像学资料比较 (±s)

表1　两组影像学资料比较 (±s)

注：*表示该项与同组术后相比，差异具有统计学意义(P＜0.05)；#表示该项与B组该项相比，差异具有统计学意义(P＜0.05)

）

表2　两组VAS评分及PRWE评分比较 （±s）

表2　两组VAS评分及PRWE评分比较 （±s）

注：*表示与同组术前相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）

分组　n　VAS评分　PRWE评分术前　末次随访　末次随访A组　26　7.24±1.91　2.23±1.57*　24.57±5.36 B组　24　7.55±2.16　3.92±2.31*　35.24±8.47t-0.539-3.046-5.366P＞O.05　＜0.05　＜0.05

表3　两组Gartlangd-Werlery评分优良率比较(n，%）

1.5　统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对两组患者治疗前后及随访的结果进行统计学分析，对计数资料和计量资料分别用检验及t检验进行统计学分析。P＜0.05时，差异有统计学意义。

2　结果

本次除B组1例失访外，其余均获得至少12个月以上的随访，平均随访16个月。随访期间A组26例均未出现钢板断裂、松动等并发症，有2例出现骨折延迟愈合，未予特殊处置，仅行补钙、促进骨折愈合等保守对症治疗，随访12个月后骨折基本愈合。B组有1例出现严重的创伤性关节炎症状，4例有不同程度的畸形愈合。

2.1　两组影像学资料比较

两组各自术后患侧桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨缩短的长度及关节面塌陷程度较术前均有明显恢复(P＜0.05)；术前两组上述指标差异无统计学意义(P＞O.05)，术后及末次随访时，A组的平均掌倾角、尺偏角及桡骨缩短的长度均优于B组 (P＜0.05)；A组关节面塌陷程度比B组轻(P＜0.05)(表1)。

2.2　两组VAS评分及PRWE评分比较

两组各自术后VAS评分与术前相比较均降低（P＜0.05）；两组术前VAS评分差异无统计学意义(P＞O.05)，但末次随访时，A组的VAS评分低于B组（P＜0.05）；末次随访时A组的PRWE评分低于B组（P＜0.05）(表 2)。

2.3　两组Gartlangd-Werlery评分优良率比较

A组的优良率为88.5%，B组为75.0%，差异具有统计学意义(P＜0.05)(表3)。

3　讨论

桡骨远端参与人体腕关节的组成，其解剖结构极为特殊。首先，桡骨远端关节面正常解剖位置为掌倾尺偏位，其尺偏角正常为20°～25°，掌倾角为10°～15°，桡骨茎突长约12 mm，这些结构和腕关节功能均密切相关[7,8]。Baratz等[9]认为，桡骨远端骨折时当关节面移位大于2 mm，则可导致局部应力增加27%～51%，同时可使得部分应力中心转移至尺骨，从而使腕关节的位置、运动产生变化，并最终导致患侧腕关节出现创伤性关节炎，而严重影响其功能。而掌倾角减少、尺偏角改变分别对腕关节屈腕、尺偏有极大的影响，若骨折治疗过程中未得到有效恢复，远期愈后仍会明显影响腕关节的功能，甚至出现严重合并证。其次，在组织学结构上桡骨远端又是松质骨与密质骨移行处，这使其成为人体解剖学薄弱点之一，当受到突然暴力时容易发生骨折，尤其老年骨质疏松患者更易发生。

当前随着我国社会人口老龄化进程逐渐加快，老年桡骨远端骨折的患者也与日俱增，而老年人由于严重的骨质疏松，当其发生桡骨远端骨折时，极易合并干骺端粉碎性骨折、短缩而累及关节面的完全关节内骨折,即AO骨折分型的C型骨折，给临床治疗带来极大的挑战。目前国内外有许多文献报道，对于A型桡骨远端关节外的简单骨折可经保守治疗手法复位石膏外固定获得良好的疗效，而对于老年桡骨远端粉碎性骨折，尤其是完全关节内骨折（C型骨折），因其极不稳定，单纯手法复位石膏外固定治疗很难恢复关节面良好对位及稳定固定，远期容易出现患侧腕关节骨性关节炎而致顽固性腕关节疼痛及握力下降。AO骨折治疗原则也认为B型和C型骨折均为不稳定型骨折，在临床上如不能得到及时合理的治疗，则致残率很高，而后期治疗的技术难度及费用更高，故建议早期手术，稳定固定，早期功能锻炼恢复腕关节功能。

桡骨远端解剖锁定板即为有效内固定之一，该钢板主要优点：⑴根据桡骨远端解剖学形态设计，术中使用时无需预弯，从而减少了钢板应力折断等并发症的发生率。其远端3枚自锁螺钉可有效维持复位后桡骨的长度和远端关节面的完整及稳定性；⑵其为内固定支架型设计，对骨折采取桥接固定，达到良好的生物力学稳定性，无需完全贴合，术中使用时也不需要剥离骨膜从而保护了骨折端的血液供应；⑶其作为一个由钢板螺钉构成的完整的力学支架系统，具备较稳定、低切迹等优点，可有效提供坚强内固定、减少术后关节面的丢失，有利于患者术后早期进行关节功能锻炼[9-13]。但由于老年患者年龄较大，身体状况差，合并证多且复杂，使得发生骨折时，手术治疗的风险大大提高，加之老年人其自身及家属对远期愈后功能恢复的期望值要求不高，甚至许多老年患者对手术治疗有恐惧抵触心理，故目前在临床治疗老年性桡骨远端C型骨折过程中，常根据患者自身情况及意愿选择手法复位石膏外固定进行治疗。那么针对老年桡骨远端C型骨折，保守治疗的临床疗效究竟如何？解剖锁定钢板内固定治疗该病的临床疗效与保守治疗相比是否真如文献报道有明显的优势。

本研究通过回顾性分析比较2011年3月-2014年3月在我治疗组接受治疗的51例老年桡骨远端C型骨折患者的临床随访资料，也得出与目前多数文献报道比较一致的结论：保守治疗与解剖钢板内固定均可有效治疗老年桡骨远端C型骨折，但相比较而言，切开复位解剖锁定钢板内固定治疗不但能更好地恢复患者的桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨茎突高度及关节面平整度，减少桡骨缩短长度，从而使腕关节功能恢复更优，还能更有效减轻患者术后及骨折愈合初期的关节疼痛，减轻患侧腕关节创伤性关节炎症状，是治疗该病的一种更有效方法及更好的选择，但临床选择治疗方案时仍应以综合考虑患者的自身状况及患者本身意愿为前提。