传统手术切口与小切口治疗腕管综合征的比较分析

2016-06-13孙乾

实用手外科杂志 2016年4期

孙乾

（常熟市第二人民医院手足外科，江苏常熟 215500）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是手外科最常见的一种外周神经卡压综合征[1]，是指正中神经在腕管内受压，导致桡侧三个半手指疼痛、麻木、感觉异常、神经支配肌肉萎缩、手乏力等症状。对于中度以及重度的CTS，目前治疗方法倾向于行腕管松解术（carpal tunnel release，CTR），切开腕横韧带以松解正中神经。开放的腕横韧带切开减压术分为传统跨越腕部切口手术和掌根部小切口手术，本文对两种手术方法的治疗效果、手术创伤、恢复情况及术后并发症情况进行比较分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本文回顾性分析了我科2008年1月-2015年3月收治的腕管综合征手术切开减压患者373例453侧，男83例，女290例，其中80例接受了双侧手术；年龄 20～78 岁，平均（50.97±10.18）岁。其中50～59岁163例，占全部患者的43.70%。50岁以上占全部患者的61.39%。

纳入标准：经肌电图确诊为腕管综合征中重度[2]，在我科行腕管开放减压手术患者。排除标准：剔除因外伤、局部肿块或神经鞘瘤、神经纤维瘤、痛风结石等引起的正中神经卡压，剔除随访未满一年的患者。

分组：2008年1月-2011年12月，采用传统切口手术治疗118例共141侧手腕，平均年龄（48.51±11.01）岁，为A组。2012年1月-2015年3月，我科改进手术方式，采取小切口手术治疗255例共312侧手腕，平均年龄（52.11±9.58）岁，为B组。两组年龄差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2　手术方法

B组：在臂丛神经阻滞麻醉下，在腕横纹远端1.5 cm处，沿鱼际纹尺侧0.3 cm处做平行于鱼际纹的切口2.0～2.5 cm，依次切开皮肤、掌腱膜、腕横韧带，暴露正中神经，将手腕屈曲，用钝头组织剪轻柔插入腕管内，向近端完全切断腕横韧带，同时保留腕部的掌腱膜连续，如正中神经出现严重卡压后质地硬化，予以神经外膜松解。术后向远近端用血管钳探查正中神经周围无明显卡压后，缝合创面，常规皮片引流，术后加压包扎。

1.3　观察指标

⑴手术时间与住院时间；⑵疗效判定：指麻木不适症状完全缓解为优；症状缓解明显，对作息无明显影响为良；症状轻微缓解，对日常作息仍有不良影响为中；症状无缓解或加重为差。优良率=（优+良）/总数×100%；⑶术后1个月，3个月，1年并发症情况：包括术后瘢痕疼痛情况、术后掌根部浅感觉减退以及疼痛不适症状、术后瘢痕增生情况；术后出现严重并发症情况。瘢痕疼痛包含创面主观疼痛和触痛。术后掌根部浅感觉减退以及疼痛不适症状包括掌根部麻木、触痛觉敏感以及其他异感症状。术后瘢痕增生情况以瘢痕隆出皮面为标准；⑷患者恢复日常活动或者恢复正常工作时间：正常务工人员以术后出院至恢复工作时间计算，非务工人员以出院至恢复正常家务工作量时间计算。

1.4　统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较行成组t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　手术时间与住院时间对比

A组手术时间及住院时间明显长于B组(表1)。

2.2　术后疗效判定

术后1个月，3个月，1年两组之间疗效对比差异均无统计学意义（P＜0.05）；A组与B组术后1个月与术后1年疗效之间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。提示不同切口对术后疗效无明显影响（表2）。

2.3　术后并发症情况

2.3.1两组术后瘢痕疼痛情况比较

B组患者在术后一个月左右，瘢痕疼痛人数明显少于A组，随着时间延长，两组之间无统计学差异。提示B组创面恢复时间较快（表3）。

2.3.2术后1年瘢痕增生情况

术后1年A组创面瘢痕增生明显多于B组（表4）。

2.3.3术后掌根部浅感觉减退及疼痛不适症状

术后1个月，3个月以及1年，两组掌根部麻木均无明显差别，手术切口的大小对正中神经掌皮支的损伤没有明显影响（表5）。

2.3.4术后其他严重并发症情况

A组术后1例出现掌浅弓血管损伤；2例严重腱鞘炎，导致2-5指屈伸活动受限；3例屈指力量较术前明显下降。B组术后1例出现掌浅弓血管损伤；1例屈指力量较术前明显下降。两组比较有统计学差异，P＜0.05。

表1　两组手术时间与住院天数比较（±s）

组别　侧数　每侧手术时间（min）　住院天数（d）A组　141　33.76±7.04　4.70±1.15 B组　312　14.34±3.35　3.66±0.79P值　＜0.05　＜0.05

表2　两组术后不同时间段疗效比较（侧，%）

2.4　术后患者休养时间情况

A组休养时间显著长于B组。

3　讨论

腕管综合征主要病因是腕管内容积变小，腕管内压力增高，导致正中神经受卡压引起一系列神经症状，中重度腕管综合征将明显影响患者生活质量。对于腕管综合征的治疗主要分为保守治疗与手术治疗两种。保守治疗主要应用于轻症患者[3]，治疗时间较长，对于保守治疗2～7周无效，需改为手术治疗[4]。手术治疗的主要目的是切开腕横韧带，开放腕管，释放腕管内压力，松解正中神经。目前可通过两种途径达到目的：开放性腕管切开和内镜下腕管切开。内镜下腕管切开需昂贵的手术器材和专门的培训，需要较长的手术时间，但手术效果与开放手术并无明显区别[5]。且内镜下松解有少部分患者需再次做开放手术[6]，不适用于基层医院开展，本文只讨论开放性腕管切开手术。

传统手术切口较长，跨越腕横纹，逐渐被小切口手术所代替[7,8]。本文对比两种手术切口后发现，小切口手术因手术创伤小，手术时间及住院时间短，术后创面恢复快，在手术时间、住院天数、术后休养时间方面有明显的优势。因小切口避开了腕部活动范围最大的区域，局部创面的活动度较小，瘢痕受到的刺激少，因此术后瘢痕增生较小，外形美观。传统切口手术在腕横纹部的切口因术后功能锻炼的影响，经常出现瘢痕增生，影响外观。在手术效果方面，两组并无明显差别。小切口手术虽然皮肤切口较小，但可以彻底切断腕横韧带松解正中神经，并未降低手术效果，同时症状恢复的时间也无明显差别。小切口不通过腕部，可保留腕部的皮肤、皮下组织桥以及掌腱膜，这样可减少对腕部的机械性破坏，并且切口远离鱼际区，可降低对握力的干扰[9]。开放性腕管切开手术的常见并发症是正中神经掌皮支损伤，但是两种手术切口并没有显著的差异，提示专科医生仔细操作可避免正中神经掌皮支的损伤[10，11]。小切口组可能因术中过度牵拉掌根部皮肤，导致近期掌根部皮肤不适，随着时间延长可逐渐恢复。从实际应用效果来看，采用小切口治疗腕管综合征，患者更易接受。

综上所述，小切口手术治疗腕管综合征在达到传统手术目的的情况下，手术创伤更小，恢复时间较短，术后并发症少，更容易被患者接受，值得在基层医院进一步推广。