阻挡式克氏针治疗伴撕脱骨折的锤状指

张熙南，李瑞华，李津

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津医院 手显微外科，天津 300211）

骨性锤状指多由外伤导致末节指骨背侧基底撕脱骨折，临床表现为手指远侧指间关节屈曲，主动伸展受限。目前，临床上多采用切开复位克氏针固定法、钢丝抽出法、石黑法等方法治疗[1]。但传统的治疗方法会出现撕脱骨块碎裂、肌腱粘连以及皮肤组织坏死等情况。针对以上问题，2014年3月-2015年12月，我科采用切开复位阻挡式克氏针技术治疗伴撕脱骨折的锤状指17例，取得了满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

1.2　手术方法

患指在指神经阻滞麻醉下，于远侧指间关节背侧做“Z”形切口，充分暴露骨折端及伸肌腱止点，被动伸展远侧指间关节于0°～5°位，在确认骨折良好复位后，由指尖沿指骨纵轴穿入一根1.0 mm的克氏针，然后再以第二根克氏针通过指伸肌腱与撕脱骨块交点处，并与中节指骨背侧骨面呈35°～45°钻入对侧骨皮质，两根克氏针均不超过近侧指间关节。于C型臂下确认骨折对位良好，固定牢固后，修整克氏针尾端，缝合皮肤，包扎患指。

图1　，2　术前正侧位片

图3　，4　术后正侧位片

图5　，6　术后8周外观

1.3　术后处理

术后近侧指间关节屈曲30°～40°铝板外固定2周。2周后拆除缝线及铝板外固定，开始主被动功能锻炼。6周后去除克氏针，加强功能锻炼。每次随访时均拍摄X线片以明确骨折愈合情况，于末次随访时采用改良的Crawford功能评定法评估疗效。

1.4　疗效评估

由于Crawford功能评定法[3]是针对不伴撕脱骨折的锤状指设计的，因此，我们采用熊革等[10]改良的Crawford功能评定法进行评估。优：DIP关节能充分主动屈伸，且在静息和活动时均无疼痛，患指与拇指间的捏力相当于健侧90%；良：DIP关节能主动屈曲 (屈曲活动范围大于健侧对应指活动范围85%)，静息状态下无疼痛，伸直受限0°～10°，捏力相当于健侧75%；可：DIP关节伸直受限10°～25°或存在明显的屈曲障碍，无持续性疼痛，捏力相当于健侧50%；差：DIP关节伸直受限大于25°，存在持续性疼痛，捏力小于健侧50%。

2　结果

本组术后骨折愈合良好，远侧指间关节平均活动范围为75°，未出现伤口及针道感染、指甲畸形、皮肤坏死等并发症。17例均获3～10个月随访，平均6个月。采用改良的Crawford功能评定法评定：优12例，良3例，可2例，优良率为88.2%（图1-6）。

3　讨论

锤状指多由外力致使处于伸直位的远侧指间关节突然屈曲，伸肌腱牵拉末节指骨背侧基底处的骨质，形成撕脱骨折。生活中可见由各种原因导致的Mallet骨折，有报道球类运动是最常见的运动损伤原因，并且60%的手外伤都涉及到了手指，其中就以Mallet骨折最多见[4]。

目前，临床上多采用切开复位克氏针固定法、钢丝抽出法、微型骨锚钉固定法[5-7]、石黑法等多种方法治疗。但是切开复位克氏针固定法由于远侧指间关节处于背伸0°～5°位，固定6周左右会出现关节活动度差、关节炎等情况，并且本法仅针对伴撕脱骨块较大的锤状指患者。传统的克氏针固定、钢丝法会出现钢丝断裂，导致固定不牢固，以及指腹部皮肤组织坏死等情况。微型骨锚钉则存在价格昂贵、适应证范围小等缺陷。尽管王杨剑等[8]对比石黑法、单纯骨折切开复位克氏针内固定法和钢丝抽出法治疗效果后得出，三种方法疗效相当，石黑法的并发症更少的结论，并且石黑法在治疗伴撕脱骨折的急性闭合性锤状指畸形时也取得了满意的疗效[9]，但石黑法难以做到防止较大骨块向背侧的旋转移位[10]。并且有学者认为背侧阻挡针的进针角度和位置是手术成败的关键[11]。近年来，有学者采用背伸阻挡加压克氏针治疗骨性锤状指，利用靠拢两枚克氏针加压骨折端，通过这种动力加压的方式取得了满意的效果[12]。但Inoue报道，背伸阻挡克氏针法14%的患者背伸受限超过10°[13]。经典的石黑法采用闭合穿针，不能直观有效地观察到克氏针的钻入点及骨折的复位效果，有时需反复穿针易导致骨块碎裂，肌腱及关节面的损伤，操作难度大。同时由于术者需长时间处于X线辐射下，对身体易造成损伤。

本法的优点：⑴有效解决了闭合穿针复位不准确，容易发生旋转移位等缺陷。⑵手术创伤小，有效的保护了肌腱的完整性，有利于撕脱骨块的固定牢固[14]。⑶避免了术者的辐射暴露，且切口位于指横纹处，对外观影响较小。⑷术后仅需铝板外固定，对患者术后的生活影响较小。

综上，笔者认为对于伴有撕脱骨折的锤状指，可采用切开复位阻挡式克氏针技术治疗，具有操作简单、疗效确切、并发症少等优点，是一种值得临床推广应用的方法。

参考文献：