MDCT增强扫描对急性胰腺炎局部并发症及其预后的预测价值

林建姣 刘艳 胡红松 朱宇辉 谭朝晖 罗保华

MDCT增强扫描对急性胰腺炎局部并发症及其预后的预测价值

林建姣 刘艳 胡红松 朱宇辉 谭朝晖 罗保华

目的 探讨多层螺旋CT(MDCT)增强扫描对急性胰腺炎局部并发症和预后的预测价值。方法 回顾性分析66例急性胰腺炎患者，应用MDCT增强扫描分析胰腺坏死的部位、范围、胰周坏死与局部并发症和预后之间的关系。结果 (1)胰腺坏死的部位、范围及胰周坏死能预测急性胰腺炎的感染性胰腺坏死；（2）胰腺坏死的范围与胰腺假性囊肿的形成有关；(3)胰腺坏死的部位、胰周坏死与急性胰腺炎高死亡率相关。结论 MDCT增强扫描对急性胰腺炎局部并发症发生和预后有重要的预测价值。

急性胰腺炎；MDCT增强扫描；局部并发症

急性胰腺炎，特别是重症急性胰腺炎以多脏器功能衰竭、胰腺坏死、胰腺假性囊肿及胰腺脓肿等全身和/或局部并发症为特征；SAP死亡率为10%～20%，有并发症者可高达50%。多层螺旋CT(MDCT)增强扫描能够比较明确地区分胰腺坏死区域[1]，加之各种三维重建技术的应用，其扫描能获得更好的图像对比。通过多层螺旋CT(MDCT)增强扫描分析急性胰腺炎，预测其是否发展为局部并发症，并早期进行干预，将对急性胰腺炎的预后有重大意义。本文旨在探讨多层螺旋CT(MDCT)增强扫描对急性胰腺炎的局部并发症（其中感染性胰腺坏死包括胰腺脓肿）发生及预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月～2015年6月深圳市龙岗区人民医院接诊的66例急性胰腺炎患者（急性上腹部痛、血清淀粉酶＞3倍正常值、超声或CT证实的胰腺炎）为研究对象，男39例，女27例，年龄25～76岁，平均（48.1±5.6）岁。所有患者均满足Ranson评分≥3分，APACHEⅡ评分≥8分．BISAP评分≥3分，MCTSI评分≥4分。66例患者发病平均时间（10.5±4.6）d，发病后行CT增强平均时间为（4.5±2.1）d。其中，胆石症胰腺炎32例，酒精性胰腺炎10例，高血脂性胰腺炎18例，其他原因所致胰腺炎6例。66例中胰腺坏死程度≤30%者46例，＞30%者20例。排除标准：资料不齐及因非病情原因自动出院者。

1.2 影像学评价 应用MDCT增强扫描被用来评估胰腺坏死。扫描机使用日本东芝公司的high speed的Aquilion型64排螺旋CT机，检查前患者均静脉给予碘帕醇造影剂。对感兴趣区行薄层扫描，层厚1mm，范围自膈顶至双肾下极水平，动态观察动脉期、门脉期、延迟期胰腺造影剂强化情况。然后利用Vitrea2处理软件分别用三维重建方法如多平面重组（MPR）处理分析，从冠状位、矢状位及最有利于显示病变的角度来观察病变，由两名影像科副主任医师阅片，所有的患者均采用急性胰腺炎常规综合治疗方法。

1.3 方法 胰腺坏死被定义为胰腺实质增强后CT值＜30 (HU),本研究中胰腺坏死患者分类有：(1)根据坏死范围分为(a)坏死≤30%，(b)坏死＞30%；(2)根据坏死的位置分为(a)胰头，(b)胰体，(c)胰尾,(d)全部胰腺（包括胰腺弥漫性或斑片样坏死）；(3)根据是否有胰周坏死分为(a)伴有胰周坏死，(b)不伴有胰周坏死，胰周坏死是指增强后胰周密度＜30(HU)的不均质的坏死。按照改良CT严重指数(modified CT severity index，MCTSI)[1]，胰腺炎性反应分级为：正常胰腺(0分)；胰腺和(或)胰周炎性改变(2分)；单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分)。胰腺坏死分级为：无胰腺坏死(0分)；坏死范围≤30%(2分)；坏死范围＞30%(4分)。胰腺外并发症包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道反应等(2分)。本研究66例患者检出不同程度的胰腺坏死，胰头部10例，胰体部22例，胰尾部28例，胰腺全层弥漫性坏死6例；改良CT严重指数＜6共36例，改良CT严重指数≥6共30例。

1.4 统计学方法 本研究中所有数据采用SPSS 16.0软件来统计分析，计数资料采用χ2和Fisher确切检验分析；采用二元logistic回归分析预后因素，P＜0.05为差异具有统计意义。

2 结果

2.1 急性胰腺炎中改良CT严重指数与局部并发症及预后关系 根据MCTSI把患者分为MCTSI＜6分和MCTSI≥6，其局部并发症发生率分别为11.1%和37.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 66例急性胰腺炎改良CT严重指数与预后的关系

2.2 胰腺坏死部位、范围、胰周坏死及年龄与局部并发症的关系 胰腺坏死范围≤30%和胰腺坏死范围＞30% 2组感染性胰腺坏死的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）；而与≤30%相比，＞30%胰腺假性囊肿和死亡率显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05)。胰头或整个胰腺坏死和与高死亡率相关，而胰腺弥漫性坏死患者感染性坏死发生率比胰头坏死、胰体坏死、胰尾坏死显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。胰周坏死患者有更高的感染性胰腺坏死发生率和更高的死亡率，与不伴有胰周坏死比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 胰腺坏死范围、部位、胰周坏死及年龄与胰腺炎局部并发症及预后的关系

2.3 采用二元logistic回归分析 急性胰腺炎的预后与胰腺坏死的部位(OR44.758，95%CI：2.208～907.217，P=0.013)和胰周坏死(OR9.389,95%CI：1.011～87.200，P=0.043)有关。见表3。

表3 急性胰腺炎的预后与胰腺坏死范围、胰周坏死、坏死部位、年龄的关系

3 讨论

急性胰腺炎中炎症反应的严重度能帮助医生提前发现全身并发症，而胰腺坏死的发生能预测局部并发症(Ranson分级，APACHE II评分）。多层螺旋增强CT能够区分出胰腺坏死区域[2]，是划分具有较高死亡率的急性胰腺炎胰腺坏死程度的金标准。胰腺实质坏死可能会导致胰腺导管损伤渗漏，导致胰腺消化酶渗漏至小网膜囊和胰周，形成局部并发症，尤其是胰腺假性囊肿和胰腺脓肿的形成，导致较高的死亡率。重症急性胰腺炎后期，胰周丰富的胰酶液体积聚、假性囊肿形成和胰瘘说明主胰管的破裂是共同的发病机理。本研究中，分析各组胰腺实质坏死范围、坏死部位、胰周坏死、CTSI与APACHE II评分,局部并发症、死亡率等之间的关系得出：与胰腺坏死＞30%的患者相比，胰腺坏死≤30%的患者胰腺假性囊肿及死亡率较低，差异有统计学意义（P＜0.05），表明胰腺坏死＞30%比胰腺坏死程度≤30%的患者更需早期干预；15例局部并发症的患者，胰头或整个胰腺坏死与高死亡率相关，而胰头假性囊肿的发生率和整个胰腺坏死患者感染性坏死发生率显著增高。这与 Mortele KJ[3]、王文生[4]等对胰腺坏死部位和重症急性胰腺炎的预后研究中，单纯胰头坏死和全胰腺坏死一样严重,而坏死发生在胰体、胰尾部则预后较好,表明坏死部位可能和预后相关。整个胰腺坏死的死亡率达33.3%，主要是后期脓血症的并发症，而大多数胰头坏死死亡率高是因为胰头有着非常丰富的侧支循环，这部分的坏死会导致更严重的更易发生的器官衰竭的炎性反应[5]。

本研究中改良CT严重指数≥6的患者有着更高的死亡率、局部并发症发生率，与王浩[6]等研究有相似的结论。在我们多变量分析中表明，胰腺坏死的部位和胰周坏死能预测高死亡率，CTSI可以成为轻症或重症胰腺炎的预后指标[7-8]。可能由于患者的统计差异、患者的选择或研究患者管理误差及本院实力的原因，本研究未采取早期的干预，因此局部并发症更普遍。总之，对于重症急性胰腺炎中胰腺坏死的患者，MDCT增强扫描对预测局部并发症及预后有重要价值，对此进行早期的干预有重大的指导意义。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会．中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)[J]．中华胰腺病杂志，2013，13(2)：73-78.

[2] 胡胜相，CT诊断急性胰腺炎患者的影像特点分析[J].当代医学，2014,20（26）：91-92.

[3] Mortele KJ,Wiesner W,Intriere L,et al.A Modified CT Severity Index for Evaluating Acute Pancreatitis:Improved Correlation with Patient Outcome[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(5):1261-1265.

[4] 王文生,丁长青.重症急性胰腺炎的CT表现[J].中国误诊学杂志, 2006,6(3):482-489.

[5] 冯红霞，赵琦，刘莉，等.从胰腺的受累部位探讨急性胰腺炎的发病机制[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011,20（6）：571-572.

[6] 王浩，崔冰，梁雪珍,等.CT多期增强在急性坏死性胰腺炎中的应用价值[J].国际医药卫生导报，2009，15(4):32-34.

[7] Bollen TL,Singh VK,Maurer R.Comparative evaluation of the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,2012,107(4):612-619.

[8] 陆大山.急性胰腺炎的CT诊断及其临床意义[J].当代医学，2014,20(3)：50-51.

Objective To evaluate enhancement MDCT predict the development of local complications and prognosis in patients with Acute pancreatitis. Methods We analyze the relationship of 66 cases between the anatomic pattern of Acute pancreatitis and the development of local complications. Results (1) The location and extent of pancreatic necrosis,location of peripancreatic necrosis were useful to predict the development of infected pancreatic necrosis and high case fatality; (2) The extent of pancreatic necrosis were associated with pseudocyst development; (3)The location of pancreatic necrosis and peripancreatic necrosis may can predict the high case fatality. Conclusion Enhancement MDCT can predict the development of local complications and prognosis in patients with severe pancreatic necrosis.

Acute pancreatitis; Enhancement MDCT ; Local complication

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.042

广东 518172 深圳市龙岗区人民医院 （林建姣 刘艳 胡红松朱宇辉 谭朝晖 罗保华）