特殊病理类型肾脏肿瘤的超声造影分析及文献复习

宋洁 肖春华

特殊病理类型肾脏肿瘤的超声造影分析及文献复习

宋洁 肖春华

目的 报道成人肾母细胞瘤、错构瘤合并肾癌及黄色肉芽肿性肾盂肾炎3种罕见病例各1例，结合文献探讨其超声造影图像特点。方法 分析肾母细胞瘤、错构瘤合并肾癌、及黄色肉芽肿性肾盂肾炎常规超声及超声造影图像特点。结果 上述3种特殊病理类型肾脏肿瘤的超声造影图像特点与病理学基础吻合。结论 本研究为今后开展特殊病理类型肾脏肿瘤的超声造影研究提供了参考。

肾脏肿瘤；超声造影；文献复习

本研究于2012年1月～2014年12月收集随访了成人肾母细胞瘤、错构瘤合并肾癌、及黄色肉芽肿性肾盂肾炎3种罕见病例各1例，分析总结其常规超声及超声造影图像特点，报道如下。

1.病例 1

男，41岁，左肾中下部实质内见一低回声肿物，大小约7.7cm×5.8cm，边界欠清，血供丰富，左肾静脉内充满实性回声（图1a）。超声造影：皮质期左肾病变由周边向内部呈线状强不均匀强化，呈等增强（图1b），实质期及延迟期呈低增强（图1c），超声造影提示左肾肿物，考虑肾癌，并左肾静脉癌栓形成。病理：镜下：小圆形短梭形细胞、小细胞；免疫组化：Vimentin（+），CD56（+），WT1（+），Syn小灶（+），CD10小灶（+）；病理诊断：肾母细胞瘤。

图1a 左肾中下部实质内见一低回声肿物，边界欠清，血供丰富，左肾静脉内充满实性回声

图1b 皮质期左肾病变由周边向内部呈线状强不均匀强化，呈等增强

图1c 实质期呈低增强

肾母细胞瘤是起源于未分化中胚层组织的恶性肿瘤，又称Wilms瘤、胚胎性腺肌肉瘤或癌肉瘤，是婴幼儿最多见的恶性实体瘤之一，成人罕见。成人肾母细胞瘤的诊断必须符合以下标准：（1）肾脏原发肿瘤；（2）具有原始母细胞样梭形或圆形细胞成分；（3）有不成熟或胚胎样肾小管或小球样结构形成；（4）没有肾癌组织；（5）组织学图像明确；（6）患者年龄＞15岁。肾母细胞瘤超声声像图特点：肾区内实性中低回声团块，呈圆形或类圆形，包膜完整，内部回声不均，坏死囊变区无回声，可见条带状及点状略强回声，部分瘤体内及周缘区可显示伴有钙化区[1]。梁恩利等[1]的研究认为，病灶周边及内部可见长短不一的条状或分支状动静脉血流，脉冲多普勒可测及高速高阻动脉血。赵俊峰等[2]的研究则认为，成人肾母细胞瘤为少血管性肿瘤，供养血管少而迂曲，排列整齐，呈弯曲波浪状进入肿瘤，即“蔓藤状”或细面条状血管的典型表现，同时无动静脉瘘征象。万方医学网（1998～2015年）仅有1篇中文文献对成人肾母细胞瘤的超声造影表现进行了叙述：1例超声造影后右肾下极内肿块显示清晰，呈“快进快出”状态，肿块较造影前明显增大；另1例肿块周边于9s左右开始显影，由外向内快速填充，11s左右肿块内部见线状、团块强化，并见多个大小不等的无造影剂充填区[3]。本研究收集到的病例超声造影皮质期病灶由周边向内部呈线状强化，与文献[1]报道中肾母细胞瘤新生血管呈波浪状或锯齿状延伸至肿瘤内的特点吻合；而实质期及延迟期呈低增强的表现，也与病灶内有动静脉瘘导致造影剂存留时间短相符合。

2.病例2

女，37岁，左肾病变2个，病变1位于中上部，大小2.8cm×2.6cm，呈混合回声，边界清晰；病变2位于其下方，大小3.3cm×2.8cm，呈等回声，周边可见低回声声晕，病灶周边见血流绕行，内部血供均不丰富（图2a、图2b）。超声造影：病变1：三期均呈均匀低增强；病变2：皮质期呈高增强，实质期及延迟期呈低增强。超声造影提示：左肾病变，2个，性质待定，错构瘤可能。病理：镜下：大部分肿瘤细胞为梭形，异型性不明显，肿瘤细胞之间见成熟脂肪细胞及厚壁血管，局部见呈腺样分布的肿瘤细胞。免疫组化：HMB-45灶性（+），Actin部分（+），S-100脂肪细胞（+），Melan-A部分（+），Ki-67约1%（+），CD10（+），Vimentin（+），腺样成份CK（+），）CD10小灶（+），HMB45（-）；病理诊断：肾血管平滑肌脂肪瘤，局部可见灶性肾细胞癌成份。

图2a 左肾病变2个，病变1位于中上部，呈混合回声，病变2位于其下方，呈等回声，周边可见低回声声晕

图2b 病灶周边见血流绕行，内部血供均不丰富

肾血管平滑肌脂肪瘤即肾错构瘤，来源于间叶组织，由平滑肌、脂肪和血管组成，回声主要由各成分所占比例决定。大多数错构瘤属于多脂肪型，典型的超声图像为边界清晰的圆形强回声结节，超声造影表现为“慢进慢出”，低增强的增强形式。病变1的图像特点与之相似。而少脂肪型则呈不均匀低回声，形态不规则，以平滑肌、血管或出血坏死成分为主，常规超声难以与肾癌相鉴别。造影后可能因为病灶内血管多数发育畸形，厚壁者多，排列紊乱、管腔窄、呈漩涡状血管网或血窦致使红细胞流动缓慢、大量堆积，造成灌注过程表现为“快进慢出”，等增强或高增强的形式[4]。

肾脏恶性肿瘤中透明细胞癌占70%以上，其他肿瘤不足30%。肾透明细胞癌超声造影后多表现为“快进快退”，高增强的灌注形式，这是由于恶性肿瘤供血动脉增多增粗和移位、环绕肿瘤，且其内部具有大量侵袭性新生血管、粗细不等、走行紊乱，并常伴有动静脉瘘；假包膜属癌周结构，是纤维包膜和其外侧受压的致密肾实质，常规超声表现为低回声，超声造影中显示为瘤周高回声环，持续时间长[4]。病变2的图像特点与之相似。乳头状肾癌和嫌色细胞癌是肾癌较常见的2种亚型，超声造影皮质期表现为同步增强和缓慢增强，皮质期后以快速减退为主，即“同进快退”、“慢进快退”，低增强的增强形式[5]，假包膜征没有透明细胞癌明显，提示乳头状肾癌和嫌色细胞癌为乏血供肿瘤。

万方医学网（1998～2015年）仅有2篇中文文献对错构瘤合并肾癌进行了个案报道[6-7]，主要叙述了错构瘤合并肾癌的临床症状、病理学资料及治疗方案。本病例清晰完整地呈现了错构瘤合并肾癌的二维超声图像及超声造影增强形式，为今后的研究提供了参考和对照。

3.病例3

女，33岁，右肾中上部见实性等回声肿物，大小约3.3cm×3.7cm，边界清晰，内部血供稀少（图3a）。超声造影：皮质期呈等增强，增强晚于肾实质(图3b)，实质期及延迟期呈低增强(图3c)，超声造影提示右肾病变，多考虑肾癌。病理：镜下：见成堆的泡沫细胞、单核巨细胞、淋巴细胞和中性粒细胞；病理诊断：黄色肉芽肿性肾盂肾炎。

图3a 右肾中上部见实性等回声肿物，边界清晰

图3b 皮质期呈等增强，增强晚于肾实质

图3c 实质期呈低增强

黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种严重的肾实质及周围组织慢性化脓性感染。其病理表现有2种类型：（1）弥漫型：患肾明显增大，多数肾实质严重破坏，肾盂肾盏表面或肾实质内可见大小不等的黄色瘤样肿物。（2）局灶型： 肿块位于肾脏局部，未侵犯整个肾脏，此型易误诊为肾癌。万方医学网（1998～2015年）仅有1篇中文文献对黄色肉芽肿性肾盂肾炎的二维及超声造影特点进行了叙述，右肾低回声病变，边界清晰，造影后肿块于28s开始增强，由周边向中央强化[8]。局灶型黄色肉芽肿性炎影像学表现无特异性，易误诊为肾癌，该病的二维及超声造影图像特点尚需进一步积累经验。

本研究总结成人肾母细胞瘤、错构瘤合并肾癌、及黄色肉芽肿性肾盂肾炎3种罕见病例的超声造影图像特点，分析上述3种疾病的病理学基础，并与其他常见的肾脏肿瘤如肾癌、血管平滑肌脂肪瘤的超声造影图像特点进行比较和鉴别，为今后开展特殊病理类型肾脏肿瘤的超声造影研究提供了参考。

[1] 梁恩利，吴长利，王一，等.成人肾母细胞瘤的诊断及治疗(附8例报告)[J].山东医药，2009，49(26):91-92.

[2] 赵俊峰，郑少斌，高云，等.成人肾母细胞瘤的临床特点[J].中华泌尿外科杂志，2008，29(5):305.

[3] 周凯，周文泉，葛京平，等.成人肾母细胞瘤的临床诊断与治疗[J].东南国防医药，2011，13(5):389-390.

[4] 马文琦，杜晓鹏，周琦，等.实时超声造影对肾脏肿瘤诊断价值的应用研究[J].现代泌尿外科杂志，2013，18(1):51.

[5] 黄备建，俞清，周盛，等.乳头状肾癌和嫌色细胞癌的超声造影表现[J].中国超声医学杂志，2009，25(11):1062.

[6] 李凤娥，郭志，于海鹏，等.肝、双侧肾错构瘤合并左肾癌一例[J].中华医学杂志，2013，93（19）：1519.

[7] 王连川，王辉，吴志超.肾盂囊性错构瘤合并肾癌1例分析[J].医学信息，2011，24(7):719.

[8] 张树栋，李塘，马潞林，等.黄色肉芽肿性肾盂肾炎误诊为肾盂癌1例[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(2):148. doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.034

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.033

云南 650011 昆明市第一人民医院超声科 （宋洁 肖春华）