TCI靶控输注丙泊酚瑞芬太尼和恒速输注比较

白炜 朱世恺 李芳宁 雷芳志

TCI靶控输注丙泊酚瑞芬太尼和恒速输注比较

白炜 朱世恺 李芳宁 雷芳志

目的 探讨静脉复合麻醉中丙泊酚与瑞芬太尼靶控输注和恒速输注的优缺点。方法 随机选取需要做静脉复合全麻的患者80例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无麻醉禁忌证，血浆靶控组（C组）40例，恒速输注组（D组）40例。术中根据手术需要和生命体征调节麻醉深度，记录2组患者诱导前、插管时、手术中、拔管时的各项指标，比较2组患者的平稳程度和苏醒情况。结果 C组与D组相比，C组可迅速而平稳的达到目标浓度，麻醉诱导血液动力学稳定，术中麻醉深度易于调节，手术结束停药后患者苏醒快、平稳、可控性好。结论 TCI靶控输注丙泊酚瑞芬太尼易于调节麻醉深度，可控性强值得推广。

血浆靶控；恒速；比较

靶浓度控制输注麻醉给药系统（target controlled infusion,TCI）指在输注静脉麻药时［1］，以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节目标式靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉浓度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法，实现药物血浆浓度或效应室浓度稳定于预期值，达到个性化给药，使诱导、维持和苏醒在一个系统，可以较准确的控制药物剂量，能快速，方便的控制静脉麻醉深度［2］。而恒速输注是传统的静脉给药方法，需人工计算麻醉诱导剂量和维持剂量，血药浓度不是很稳定。陕西省凤翔县医院购置了2台北京思路高医疗科技有限公司生产的CP-600TCI注射泵，应用于静脉全麻，取得了满意的效果。现将临床使用中的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取陕西省凤翔县医院2014年10月～2014年12月全身静脉复合麻醉病例80例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无麻醉禁忌证，腹腔镜胆囊切除术25例，腰椎骨折内固定术18例，外伤剖腹探查术22例，腹腔镜子宫切除术15例，随机分为血浆靶控组（C组）40例，恒速输注组（D组）40例，2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者术前肌注阿托品0.5mg,常规禁饮食12h，入室后开放上肢静脉通道，输注复方氯化钠注射液，监测ECG、BP、SpO2、HR和PETCO2，瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20030197）1mg用生理盐水稀释至50mL（20μg/mL）,丙泊酚（四川国瑞药业有限公司，国药准字H20030115）20mL（200mg）,C组采用TCI血浆靶控输注，准确输入患者基本信息（性别、年龄、身高、体质量），麻醉诱导剂量咪唑安定2mg，丙泊酚血浆浓度为4μg/mL,瑞芬太尼血浆浓度为6ng/mL,维库溴胺0.08～0.12mg/kg,患者意识很快丧失，3min左右时，丙泊酚效应室浓度达到血浆浓度的80%左右，进行气管插管，此时一般无心血管反应；插管后将丙泊酚血浆浓度调至2.5～2.8μg/ mL,瑞芬太尼血浆浓度调至4～5ng/mL的维持麻醉,间断追加肌松剂维库溴胺（每次2mg,间隔20～30min）。术中根据手术需要调节丙泊酚瑞芬太尼血浆浓度，手术结束前30min左右静注芬太尼50μg，防止瑞芬太尼代谢引起的术后疼痛，同时适当降低瑞芬太尼的血浆浓度，手术缝皮时将丙泊酚血浆浓度调至

1～2μg/mL，瑞芬太尼血浆浓度调至1μg/mL的苏醒浓度,手术结束停止药物输注。根据血浆浓度的变化可以直观的预测患者的麻醉苏醒时间。D组采用咪唑安定2mg,丙泊酚2～2.5mg/ kg,芬太尼4～6μg/kg,维库溴胺0.08～0.12mg/kg进行诱导，插管后麻醉维持用丙泊酚4～6mg/kg,瑞芬太尼0.15μg/ (kg・min),间断追加维库溴胺（每次2mg,间隔20～30min）。手术结束前30min左右静注芬太尼50μg，防止瑞芬太尼代谢引起的术后疼痛，手术结束停止药物输注。

1.3 观察指标 观察记录诱导前（T1），插管时（T2）,手术中（T3）,拔管时（T4）的HR、SBP、DBP值。观察2组术后的苏醒时间和拔管时Steward苏醒评分和改良OAA/S评级。Steward苏醒评分：（1）清醒程度（0分：对刺激无反应；1分：对刺激有反应；2分：完全清醒）；（2）呼吸道畅通程度（0分：呼吸道需予以支持；1分：可自主维持呼吸道畅通；2分：可按医生吩咐咳嗽）；（3）肢体活动度（0分：肢体无活动；1分：肢体无意识活动；2分：肢体能有意识的活动）。改良OAA/S评级：1级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2级：对正常呼名的应答反应迟钝；3级：对正常呼名无应答，对反复大声呼名有应答；4级：对反复大声呼名无应答，对轻拍身体才有反应；5级：对拍身体才无反应，但对伤害性刺激有反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较 2组患者年龄，体质量，身高差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

2.2 2组患者不同时点HR、BP比较 2组患者在插管时、手术开始时、拔管时HR、SBP、DBP发生了明显变化，D组明显升高，而C组则趋于平稳或降低（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者不同时点HR（次/分）、BP(mmHg)比较（x±s）

2.3 2组患者术毕苏醒情况比较 术毕2组的苏醒时间和拔管时Steward苏醒评分，改良OAA/S评级差异均无统计学意义。2组患者术后随访均无术中知晓发生。见表3。

表3 2组患者术毕苏醒情况比较

3 讨论

TCI靶控输注是静脉给药技术的重要变革，它是药代动力学研究与计算机技术结合的产物，是根据患者的具体情况利用药室模型计算的个体给药方案，从而实现了静脉用药个体化，按照所需的血药浓度自动设定输注速度，与传统的给药方式相比，靶控输注速率精确到小数点，不会造成血药浓度上下波动，麻醉过程更加平稳，深度更加可靠，避免了术中知晓的发生，术中知晓极易形成医疗事故隐患，会引起医疗诉讼的增多以及医患关系的紧张[3]，我国已报到的术中知晓率较国外高［4］，麻醉苏醒也优于传统方法。根据血药浓度能直观的预测苏醒时间，苏醒更彻底。用TCI麻醉给药系统，如同在麻醉蒸发器上选定麻醉浓度一样，在静脉麻醉中选定患者所需要的麻醉药血浆浓度，又被称为静脉蒸发器[5]，使得静脉麻醉的可控性增强且操作简单。

用TCI血浆靶控全麻在药物是上要选择药物的t1/2ke0，它是血浆与效应室之间平衡发生一半的时间，t1/2ke0越小药物起效越快，适宜血浆浓度靶控，丙泊酚的t1/2ke0为2.4min,瑞芬太尼的t1/2ke0为1.3min,两种药均明显低于同类药物的t1/2ke0,丙泊酚是新型的静脉麻醉药，血浆清除率高，血液浓度降低快，具有起效快，苏醒彻底的特点。瑞芬太尼是一种新型μ类阿片受体激动剂，在组织和血液中迅速水解，起效快、维持时间短、不论静脉输注时间多长，其血药浓度减半的时间始终在4分钟以内，不产生明显蓄积作用，剂量-效应曲线明确［6］，稳态分布容积约350mL/kg,清除率大约为40mL/(min・kg)［7］,代谢快。丙泊酚、瑞芬太尼联合用于TCI靶控输注可谓完美组合。

综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注全麻，麻醉过程平稳，麻醉深度可靠，苏醒时间不仅缩短而且可以预测，意识恢复完全，增加了患者的舒适性［8］，极大的提升了麻醉质量，值得临床推广应用。

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006:477-481.

[2] 唐跃，聂鑫，褚国强.术前焦虑对无痛人工流产术患者复合芬太尼麻醉时靶控输注丙泊酚EC50的影响[J].临床麻醉学杂志，2009,25(2):140-141.

[3] 张伟.浅析术中知晓及其理性思考[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2007,28（6）：55-56.

[4] 王云，岳云，吴安石，等.现代全身麻醉下术中知晓发生率的调查及分析[J].中华麻醉学杂志，2004,24(8):637-638.

[5] 曾因明，邓小明，麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[6] 付朝江，王水顺，肖云.瑞芬太尼用于ICU术后患者镇痛安全性和有效性的临床观察.昆明医学院学报，2011,32（10）：77-81.

[7] Class PS,Can TJ,Howell S.A review of the pharmacokinet-ics and pharmaodynamics of remifentanil[J].Anesth Analg,1999,89(Suppl 4):S7-S14.

[8] 范雪梅，王平，潘楚雄，等.靶控输注不同浓度瑞芬太尼对无痛人流手术抑制体动丙泊酚EC50及麻醉效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2013,29（11）：1085-1087.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.014

陕西 721400 陕西省凤翔县医院 （白炜 朱世恺 李芳宁 雷芳志）