不同手术方式治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠的效果对比

陈晓芳

不同手术方式治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠的效果对比

陈晓芳

目的 分析同手术方式治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠的临床效果。方法 以外生型剖宫产瘢痕妊娠共120例进行回顾性分析。按不同的手术方式分3组：40例经阴道子宫下段妊娠病灶切除术为经阴道组，40例子宫动脉栓塞术联合宫腹腔镜为栓塞组，40例腹腔镜下妊娠病灶切除术为腹腔镜组。比较患者手术时间、术中出血、术后疼痛、住院时间、术后肛门排气时间、血β-HCG下降至正常的时间、术后月经正常的时间。结果 在术中出血方面，腹腔镜组为（283.6±165.8）mL要明显多于栓塞组、经阴道组，差异有统计学意义（t腹腔镜VS栓塞=4.791、t腹腔镜VS阴道=3.962，P＜0.05），而栓塞组出血量为（147.4±69.6）mL和经阴道组的（162.8±98.5）mL相比，差异无统计学意义（t=0.807，P＞0.05）；在术后疼痛、住院时间、术后月经正常方面，栓塞组和经阴道组相比差异有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜组和经阴道组相比差异无统计学意义；在血β-HCG降低至正常时间方面，3组相比差异均无统计学意义。结论 对外生型剖宫产瘢痕妊娠的三种治疗方式中，其经阴道子宫下段妊娠病灶切除术的各方面治疗效果显著。

剖宫产瘢痕妊娠；外生型；腹腔镜；经阴道；子宫动脉栓塞；宫腔镜

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是由于受精卵种植在剖宫产后的子宫瘢痕处，是一项特殊的异位妊娠。近年来有报道称，CSP的发生率正逐年上升，占异位妊娠约6%[1]。若CSP治疗诊断不及时的话，会出现大出血或子宫破裂而导致子宫全切。在临床上随着发病率的上升也越来越重视CSP的治疗。本次研究通过对120例CSP患者用3组不同手术方式治疗，来比较三者的临床治疗效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2012年2月～2014年6月商丘市中医院救治的CPS患者120例为对象，随机分为3组,各40例，各采用经阴道子宫下段妊娠病灶切除术、经子宫动脉栓塞术联合宫腹腔镜、腹腔镜下妊娠病灶切除术。所有患者均符合CSP的临床诊断，3组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 3组患者一般资料比较（x±s）

1.2 方法

1.2.1 经阴道组 经阴道将宫颈前唇向下牵拉后经宫颈阴道间隙注入稀释后肾上腺素。在宫颈外口上2 cm处横向切开粘膜，钝性分离至膀胱宫颈间隙。推膀胱至膀胱腹膜折返处并剪开膀胱腹膜返折处进入腹腔后，使剖宫产瘢痕的妊娠包块暴露，在包块最突出位置切开后钳出或者吸出妊娠组织，修剪周围肌层后用2-0可吸收线连续缝合切口，无明显出血后连续扣锁缝合阴道壁。

1.2.2 栓塞组 与右侧股动脉穿刺后行双侧子宫动脉置管，行数字减影血管造影即DSA，注入80～120 mg甲氨蝶呤后用500～700 μm明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，用DSA确认后先在腹腔镜下将子宫膀胱腹膜折返处打开后下推膀胱。再在宫腔镜下切除子宫下段的病灶后若子宫有穿孔或子宫浆膜菲薄处缝合。

1.2.3 腹腔镜组 腹腔镜下打开子宫膀胱腹膜折返处，下推膀胱后于经阴道吸出宫内物，切除子宫下段病灶后修剪缝合切口和周围肌层菲薄处，连续缝合切口子宫组织。

1.3 疗效评价标准 将3组术中出血量、手术持续时间、术后排气时间、住院时间、血β-HCG降低至正常水平的时间、术后恢复时间和术后疼痛等方面进行比较。评价疼痛指标按WTO分级法，无痛为0级，轻微疼痛不影响睡眠及日常生活为Ⅱ级，疼痛明显且生活和睡眠均受到影响需要药物抑制为Ⅲ级，疼痛剧烈且持续严重影响睡眠为Ⅳ级。

1.4 统计学方法 对数据用统计学软件SPSS 18.0进行分析处理，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床观察指标 经阴道组、栓塞组及腹腔镜组术中出血量分别为（162.8±98.5）mL、（147.4±69.6）mL、（283.6±165.8）mL，经阴道组和栓塞组与腹腔镜组相比差异有统计学意义（t腹腔镜VS栓塞=4.791、t腹腔镜VS阴道=3.962，P＜0.05），而栓塞组出血量为（147.4±69.6）mL和经阴道组的（162.8±98.5）mL相比，差异无统计学意义（t=0.807，P＞0.05）；手术时间分别是（61.5±8.7）min、（95.4±20.6）min、（95.7±23.4）min，经阴道组显著低于其他2组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后肛门排气时间分别为（1.04±0.45）d、（1.84±0.49）d、（1.91±0.42）d，经阴道组显著短于另2组，差异有统计学意义（P＜0.05）；住院时间分别是（7.23±0.97）d、（12.56±1.17）d、（7.42±0.84）d，经阴道组和腹腔镜组要明显少于栓塞组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后月经正常时间分别为（36.33±4.23）d、（48.26±12.76）d、（35.89±5.48）d，与栓塞组相比经阴道组和腹腔镜组更优，差异有统计学意义（P＜0.05）；血β-HCG降低至正常的时间分别是（22.86±8.18）d、（23.78±8.56）d、（48.24±14.68）d，3组相比差异无统计学意义。

2.2 术后疼痛 3组术后疼痛比较，经阴道组和腹腔镜组要明显优于栓塞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组术后疼痛比较(n)

3 讨论

CSP的发生机制现尚不明确，其作为剖宫产远期并发症，现已引起临床上越来越多的关注。有资料显示[2]剖腹产术后子宫瘢痕愈合不良引起子宫缺陷是CSP的直接诱因。CSP主要分为外生型和内生型，其妊娠组织由子宫瘢痕处从外向肌层生长或种植，而向子宫腔内或峡部浸入为内生型。对于CSP临床应尽早诊断，尽早治疗，减少相关并发症发生，尽可能保留生育能力。目前对于CSP的手术方式有多种，每种方式均有优缺点。

目前很多学者[3]认为子宫动脉栓塞联合宫腹腔镜的手术方式为首选方式，该治疗方案可阻断子宫血流，可减少术中过程中出血。另外，甲氨蝶呤有抑制滋养细胞生长，使得妊娠组织坏死脱落，从而有利于病灶的清除[4]。在宫腹腔镜下，可看清病灶大小、缺损情况和盆腔粘连。本次研究中，术中出血方面栓塞组明显少于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但此种方式也存在缺点，患者常在术后明显疼痛，也会影响子宫内膜，甚至会出现子宫膀胱瘘，从结果中看出，术后疼痛栓塞组明显高于另2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。故此类手术对于医师和医院医疗水平的要求更高，对于基层单位、经济条件差者不建议采用。经腹腔镜治疗切除病灶手术不仅可切除妊娠组织，还能对子宫缺陷进行修补，可保留子宫。腹腔镜手术对于医师也需要一定的要求，要求医师具有娴熟的腹腔镜操作和经验丰富，否则会造成术中大出血风险[5]。本次研究结果术中出血明显高于其他2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，出血3例因术中出血＞700 mL后转为开腹进行。

经阴道子宫下段病灶切除术是最近较为新的一种手术方式，对于CSP的治疗，通过利用女性的生理解剖空隙，腹部无瘢痕，且可修补子宫缺损，能防止CSP的再次发生。本次研究结果中，发现手术时间、术后疼痛、术后肛门排气时间、住院时间和月经恢复正常时间均优于栓塞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同陈镘如[6]的研究结果相一致，说明经阴道子宫下段病灶切除术对于外生型剖宫产瘢痕妊娠效果显著。

综上所述，对外生型剖宫产瘢痕妊娠的治疗采取经阴道子宫下段妊娠病灶切除术在各方面均有优势，值得临床推广。

[1] 陈秋萍.经阴道三维超声诊断子宫下段瘢痕妊娠中的效果研究[J].中国药物与临床，2015，15(6):833-834.

[2] 吴晓兰，郑高明.宫腔镜在保留剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者生育功能中的临床价值[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2015，11(1):76-78.

[3] 邢丽华.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口斑痕妊娠中的应用[J].转化医学电子杂志，2015，2(3):109-110，112.

[4] 刘炳光，曹满瑞，张玉霞，等.子宫动脉栓塞与化疗栓塞治疗瘢痕妊娠疗效比较[J].介入放射学杂志，2015，24(7):588-591.

[5] 陈静.腹腔镜治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床分析[J].河南医学研究，2014，23(7):109-110.

[6] 陈镘如，梅立，谢兰，等.外生型剖宫产瘢痕妊娠三种治疗方法的对比研究[J].实用妇产科杂志，2015，31(4):278-281.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.020

河南 476000 商丘市中医院妇产科 （陈晓芳）