浅谈如何加强病历档案质量控制管理

2016-06-12姚海燕靖江市人民医院病案统计室江苏靖江214500

档案与建设 2016年5期

姚海燕（靖江市人民医院病案统计室，江苏靖江，214500）

浅谈如何加强病历档案质量控制管理

姚海燕
（靖江市人民医院病案统计室，江苏靖江，214500）

病历档案的质量既反映了一所医院的基础医疗质量和医疗水平的高低，也反映了临床医生医疗业务水平和业务素质的高低。医疗质量是医疗服务的效果，是医院各环节质量的综合反映，提高医疗质量是医院各项管理工作的出发点，也是最终目的。病历档案质量的管理是全面医疗质量管理的基础，对于医院的管理及发展具有十分重要的意义。

一、病历档案的内容和作用

所谓病历档案，又称为病历、病案等，它是医务工作者对病患进行检查、诊断和治疗的文字或电子记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。病历档案包括门诊病历、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般医院病历主要分为门诊病历和住院病历两类，将医疗事故病历和死亡病历作为特殊住院病历处理。由于病历档案全面地反映了病人住院期间的就诊情况，因此它能为解决医疗纠纷、医疗保险、医疗事故鉴定等提供最为直接的依据，也是提高医院医疗水平和护理水平、进行医学研究和临床科研的重要资料。

二、病历档案的特点

1.病历档案具有完整性的特点。病人的住院病历主要是指病人在医院治疗期间，由主治医师、护理护士，以及其他相关医务人员共同记录、收集、整理完成的对病人治疗全过程的综合性资料。病人的病历包含有很多项目，主要有护理记录、病理情况、麻醉记录、手术同意书、死亡记录、医嘱单、体温单及病程等。记录时要确保记录的完整性，例如：记录的病程必须要具备死亡病例讨论、上级医师查房、疑难病例讨论和抢救记录等。因此，病历档案具有完整性的特点。

2.病历档案具有独特性的特点。病历档案的独特性主要体现在，一份病历档案是针对某一个特定病人在治疗过程中形成的以文字、数据和图像资料为主要内容的档案材料。它是病人在患病住院之后，医务人员对其进行病情诊断、治疗护理的完整记录。医务人员应该直接对病历档案负责，因为它是由不同的护理人员、治疗人员和参与诊断人员共同记录形成的，所以除了医务工作者之外的任何单位及个人都不能作为病历档案的责任者。

3.病历档案具有速增性的特点。由于医院需要对每一位病人登记备案，因此病历档案的形成速度很快，数量也非常庞大。每一位病人的病历档案都有一个独立的编码，设置为独立的立卷单位。根据病历档案管理规范要求，住院病历档案的原件需要自患者最后出院之日起保存30年，超过30年的病历档案在处理之前要上报病历档案管理委员会，由管理委员会鉴定之后统一决定处理方案，如果病历档案对医学研究具有重要价值，则应该永久保存。因此，病历档案具有速增性的特点。

4.病历档案具有利用频繁的特点。由于病历档案特殊的服务对象，每一份档案在病人就诊时都要使用到，尤其是对于一些慢性疾病或者很难一次性治愈的疾病患者，其病历档案会随着患者入院次数的增加而增加其使用频率，此外在各种医疗教研活动中也常常会查阅和利用病历档案。

三、病历档案质量存在的具体问题及原因

病历档案的作用和特性对病历档案的质量提出了很高的要求，因此，加强病历档案质量控制管理至关重要。笔者从事医院病历档案管理工作多年，笔者发现，过去由于种种原因，我院病历档案质量存在一些问题，归纳起来主要有：①首页中过敏药物栏有缺项，家属联系方式缺失等；②三级医师查房记录流于形式；③病程录中存在严重拷贝复制和错误，前后矛盾；④病情变化、更改医嘱或异常检验结果等在病程录中无记录、无分析处理；⑤病程录中用词不规范，且存在错别字及病句；⑥会诊意见缺项；⑦三、四级手术缺术前讨论；⑧植入物缺同意书和条形码；⑨医患沟通中替代方案太简单，未详细交代可选方案的利弊，缺术后及出院医患沟通记录；⑩上级医师电子签名未及时审签，无手工签名。上述问题表明在病历档案形成前的病历书写、管理上存在一些漏洞，主要原因是：某些医师在病历书写过程中粗心大意、责任心不强；上级医师在病历书写管理中未能有效体现出其监督指导的作用，例如部分科室主任未能及时发现有些工作时间不长的医生病历书写中重点不突出、概念混淆等问题，更不用说予以纠正指导。由于病历档案质量不符合要求，给医院的管理和档案的利用带来诸多不便。

工作人员正在整理病历档案

四、加强病历档案质量控制管理的具体做法

针对以上问题，从2013年3月1日起，我院根据国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》及《住院病案（终末）书写质量检查表》，从加强病历书写质量入手，全面实施病历档案质量控制管理，具体做法如下：①针对病历档案首页缺项问题，采取首诊医生及管床护士负责制，凭身份证及社保卡进院，保证病人信息的完整性；②加强学习教育，提高医务人员的自主意识，积极主动改善医学诊疗记录；③通过在不同科室间开展病历书写知识竞赛，短期强化病历书写规范；④增强质控医师职能，采取物质奖励、通报表扬及批评等方法增加医师对病历书写的重视程度；⑤部分科室采取严格的临床路径控制，从入院起实施规范化流程。

五、加强病历档案质量控制管理取得的成效

为了能更直观地说明问题，笔者选取2012年3月—2013年3月加强质控前及2013年4月—2015年4月加强质控后的内科住院病历档案进行了对比分析。具体方法是：选取我院2012年3月—2013年3月加强质控前内科住院病历档案1870份、2013年4月—2015年4月加强质控后内科住院病历档案1731份，将加强质控管理前的住院病历设为对照组，将加强质控管理后的住院病历设为实验组，从对照组和实验组各随机选择200份病历，根据《病历书写基本规范》及《住院病案（终末）书写质量检查表》，将每份病历评为甲、乙、丙三个等级，比较两组病历档案各等级比率，详见表。