冠心病患者β受体阻滞剂的应用研究及防治

李勇国 王艳飞 马娟

冠心病患者β受体阻滞剂的应用研究及防治

李勇国 王艳飞 马娟

目的 了解冠心病患者二级预防用药中β受体阻滞剂的应用及防治。方法 选取行冠脉造影明确诊断为冠心病的患者300例，进行病史询问，了解患者基本临床资料填写问卷，建立患者基本档案。分析患者对冠心病的知晓率、冠心病二级预防用药现状、不同心率组基线资料，以及β受体阻滞剂未规范使用的原因。结果 （1）冠心病的知晓率分析，调查显示300例患者知晓率仅达20%。（2）冠心病二级预防药物的服药情况，阿司匹林服药率为90.0%，ACEI/ARB服药率为73.4%，β受体阻滞剂服药率为90.0%，他汀类服药率为81.3%。（3）心率为80～90次/min的患者并存更多的心血管危险因素，尿素、肌酐、吸烟、高血压均较其他组有显著差异。（4）分析未规范用药的原因包括：①药品费用贵；②出现不良反应；③缺乏对冠心病的了解，无症状不需要服药；④缺乏用药知识；⑤担心不良反应；⑥自理能力差；⑦医生未开医嘱。结论 （1）患者对冠心病的了解甚少；（2）目前冠心病二级预防在实践中贯彻得并不理想；（3）临床对冠心病患者β受体阻滞剂的使用率偏低、剂量偏小；（4）心率快的冠心病患者比心率慢的患者并存更多的心血管危险因素；（5）导致患者未规范用药的原因较多，患者服药依从性差；（6）心内科医生应重视冠心病二级预防具体措施的落实,加大卫生宣教,社会应加大对慢性病预防的投入。

冠心病；二级预防；β受体阻滞剂

冠心病二级预防指南首次发表之后的11年以来[1],其在临床实践中的贯彻不理想。目前，有些医生过于强调对冠心病介入的治疗而忽视了冠心病二级预防[2]，导致冠心病后期预后欠佳。冠心病二级预防的主要措施是优化药物治疗和生活方式的干预，优化药物治疗包括使用阿司匹林、β-受体阻滞药、血脂管理(主要是他汀类)和血管紧张素转化酶抑制剂。有关资料显示[3]，临床对冠心病患者β受体阻滞剂的使用率偏低、剂量偏小。本研究选取冠心病患者二级预防药物β受体阻滞剂探讨其应用现状、未规范使用的影响因素及防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者来源于昆明市医第一人民医院、云南省第一人民医院、昆明医科大学附属第二人民医院心内科2013年10月～2014年10月确诊为冠心病的患者，并在住院期间接受了冠心病二级预防用药治疗,即同时服用阿司匹林、β-受体阻滞剂、降脂药、血管紧张素转化酶抑制剂,且患者的出院带药均包括上述4种药物。搜集符合条件的冠心病患者300例，其中男160例，女140例，平均年龄42～88岁，平均（64.27±12.04）岁。无合并其余疾病30例（10%），合并高血压200例（67%），合并高血压及糖尿病58例（20%），合并高血压、糖尿病及其它疾病

15例（5%）。有高血压病史200例（67%），有冠心病病史235例（78%），有糖尿病病史75例（25%），有脑梗塞病史18例（6%），有房颤病史4例（2%），有心衰病史93例（31%）。冠心病临床分型：心绞痛型141例（47%），心肌梗死型147例（49%），猝死型2例（0.6%），隐匿型2例（0.6%），缺血性心肌病9例（3%）。

1.2 方法 采用设计问卷调查表，调查方法：采用统一的调查问卷，由培训过的医师进行现场调查和相关的体格检查。填写问卷，给予干预治疗。数据填入统一表格，由专人输入计算机数据库。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行数据的统计学分析，统计分析患者对冠心病的知晓率、冠心病二级预防用药现状、β受体阻滞剂未规范使用的原因分析、服β受体阻滞剂后心率控制情况、不同心率组基线资料的比较。采用单因素方差分析统计方法，可信区间取95%，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 患者冠心病的知晓率情况 300例冠心病患者冠心病的知晓率仅为20%。见表1。

表1 患者冠心病的知晓率情况（n）

2.2 目前冠心病二级预防药物的服药情况 分析300例冠心病患者冠心病二级预防用药阿司匹林服药率占90.0%，ACEI/ARB服药率占73.4%，他汀类药物服药率占90.0%，β受体阻滞剂服药率占81.3%。见表2。

表2 冠心病二级预防药物的服药情况（n）

2.3 不同心率组基线资料的比较 将心率分为60以上、60～70、70～80、80～90 4个组，分别比较各组指标的差异性。心率为80～90次/min的患者并存更多的心血管危险因素，尿素、肌酐、吸烟、高血压病均与其他组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 不同心率组基线资料的比较[n(%),x±s]

2.4 β受体阻滞剂未服用的影响因素 调查300例冠心病患者，患者服用β受体阻滞剂244例，未服β受体阻滞剂服56例，β受体阻滞剂服药率81.3%。自认为药费贵的患者占2%,出现不良反应的占5%，缺乏对冠心病的了解占9%，缺乏用药知识占10.7%，担心不良反应占9%，自理能力差占9%，医生未开医嘱占7%。见表4。

表4 β受体阻滞剂未规范服用的影响因素

3 讨论

随着人们生活水平的提高，社会的竞争性和快节奏状态，增加了人们的紧张、劳累及精神压力以及吸烟人群不断增多。这些诸多的冠心病危险因素，必然导致冠心病发病率的增高。所以冠心病的发生与人们不健康的生活方式、饮食、锻炼等密切相关。随着人们对健康意识的提高，对冠心病的认识也逐渐加深。但目前仍存在严重的认识不足，分析患者对冠心病的知晓率，结果显示，许多患者对冠心病不了解，仅有约20%的冠心病患者了解该疾病。因此，更需要对冠心病患者实施健康宣教，使患者不再是被动地接受治疗，而是渴望更多地了解相关知识及自我护理措施，更快更好地对疾病的治疗起到明显的疗效。

β阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。一是通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。二是可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。三是长期应用可改善患者的远期预后、提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。本研究结果显示，目前冠心病患者服药情况存在不规范现象，诊断为冠心病的患者坚持服药的人数较少，归根结底，仍为冠心病的认识不够。本研究中，冠心病二级预防药物的服药情况，阿司匹林服药率为90.0%，ACEI/ARB服药率为73.4%，β受体阻滞剂服药率为90.0%，他汀类服药率为81.3%。与REACH国际注册研究的结果即阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB及他汀类降脂药的应用率分别为82%、66%、65%及82%[4]相比，说明在临床实践中存在药物治疗使用率不足，显著低于临床研究提示的应用标准，因此，在临床实践中应加强随访及患者健康教育，力争达到最佳药物治疗，保证患者最大获益。2005年对我国12家3级甲等医院急性冠状动脉综合征（ACS）所做的调查，结果发现，在住院的ST段抬高心肌梗死患者中，β阻滞剂使用为62.7%～74.5%，而非ST段抬高MI和不稳定性心绞痛患者中，使用率分别为80%和65.0%～70.0%[5]。

本研究中，将心率分为60以上、60～70、70～80、80～90 4个组，冠心病患者服药后心率为80～90次/min的患者并存更多的心血管危险因素，尿素、肌酐、吸烟、高血压均较其他组有显著差异。较快的心率反映了自主神经的不平衡，是交感神经过度激活的标志。有研究认为高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟与交感神经活性增高有关。强有力的证据证实静息心率增快与心血管病死率和病残率呈前瞻性正相关,独立于动脉粥样硬化其他危险因素。静息心率＞80～85次/min不应当被视为正常心率，心率＞80次/min被证实易于使冠状动脉斑快破裂，β受体阻滞剂可发挥保护作用；采用β受体阻滞剂治疗可显著降低死亡率和再次心肌梗死的发生率[6]。尽管冠心病治疗指南和临床实践中β受体阻滞剂已被广泛使用，但β受体阻滞剂剂量仍然低于国外。目前减慢心率的首选药物仍为β受体阻滞剂，在无禁忌证的冠心病患者，应尽可能地增加β受体阻滞剂剂量，以达到最大的减慢心率，降低心血管事件的目的。

临床对冠心病患者β受体阻滞剂的使用率偏低、剂量偏小，导致β受体阻滞剂未规范用药的原因归纳如下,（1）药品费用昂贵：冠心病二级预防的药物每日需花费9～18元，尤其是血脂药[7]。使得低收入的患者无法长期支付昂贵的药费。用药之后疗效不明显，患者放弃长期服药。（2）出现不良反应：阿司匹林有出血风险、β受体阻滞剂有心动过缓风险。（3）患者缺乏对冠心病的了解，无症状不需要服药：有的患者认为只有在有症状时才需用药，无症状时就可停止用药或减少用药。对疾病的预防认识不够，认为出院了，甚至有的植入支架的冠心病患者，认为植入支架后就治愈了。对高血压、高血脂、高血糖所致潜在危害不了解。（4）缺乏用药知识：患者自行调整用药剂量用药时间。（5）担心不良反应：有的担心药品说明书上的不良反应而不愿意长期用药。（6）自理能力差：冠心病患者以老年人居多，其自理能力差，往往在服药不久后会忘记。有些患者因不能单独去复诊，当其家属或陪护人员疏忽时，会出现无药可用的情况。（7）医生未开医嘱，有的医师不熟悉冠心病二级预防用药知识,对血压控制程度，血糖、血脂需要达到的标准概念模糊[8]。

近年来，随着冠心病的发病率的增加，冠心病二级预防在临床实践中的重要性变得越来越突出。规范服药才能达到更理想的心脏康复状态。为了继续提高冠心病二级预防的效果,需要解决的方法：（1）对经济不足因素，国家应该大力实行城镇职工医疗保险，农村合作医疗制度，增设了门诊报销制度，解决了大部分人费用昂贵的问题。（2）社会医疗团体，医师以流行病方式进行大力宣传，在医院、社区开展预防宣教，重视冠心病的危害。（3）对不能自理的患者，敬老院、家庭增加护理人员。（4）医药界广告宣传不要弄虚作假，为了个人利益，损害弱势群体的身心健康和经济利益。（5）医师不断学习专业知识，加强三基训练，熟知预防的重要性。做好出院指导。建立医患联系网，定期随访。医生应将指南最大限度地应用于临床实践。缩小临床实践与指南的差距。

[1] 张莉莉,王彦,杜小静.冠心病二级预防指南依从性研究进展[J].产业与科技论坛，2011，21（10）:82-83.

[2] Ohlsson H,Rosvall M,Hansen O,et al.Socioeconomic position and secondary prevention therapy after an AMI[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf,2010,19(4):358-366.

[3] WHO.Adherence to long term therapies:evidence for action[M]. Switzerland:World Health Organization,2003,2(4):323.

[4] Steinberg BA,Steg PG,Bhatt DL,et a1.Comparisons of guideline recommended therapies in the patients with documented coronary artery disease having percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting versus medical therapy only(from the REACH International Registry)[J]．Am J Cardiol，2007，99(9)：1212-1215．

[5] 中国急性冠状动脉综合征多中心临床研究协作组.中国多省市急性冠状动脉综合征住院患者治疗现状与指南差距分析[J].中华心血管病杂志，2005,33（9）：789-792.

[6] Palatini P.Heart rate:a strong predictor of mortality in subjects with coronary artery disease[J].European Journal,2005,26（10）:943-945.

[7] 余娟,张玉芝.经济状况对冠心病患者药物使用的影响[J].中国实用医药,2012,17(17):256-257.

[8] 王穗琼,廖广仁,赖伟华,等.冠心病患者二级预防用药依从性及其影响因素分析[J].中国药房,2008,19(11):874-875.

Objective Understanding application and prevention aboutβ-blockers in Secondary prevention medication of Coronary Heart Disease. Methods To elected 300 patients that are diagnosed of coronary heart disease. Collecting General situation, to understand the patient's awareness of coronary heart disease, Secondary prevention of coronary heart disease medication Situation, compare data different groups of heart rate,. the reason analysis aboutβblockers did not regulate. Results (1)Analysis of coronary heart disease awareness: 300 patients, coronary heart disease awareness is only 20%. (2)The taking the drug situation of Secondary prevention: Aspirin 90%, ACEI/ARB 73.4%, β-blockers 90%, Statins 81.3%; (3)Heart rate of 80-90 beats / min in patients with additional cardiovascular risk factors coexist, urea, creatinine, smoking, high blood pressure than those in the other groups were significantly different. (4)The reason analysis about Coronary Heart Disease did not regulate medication; ①Expensive drugs; ②Side effects; ③Lack of understanding of coronary heart disease; ④Lack of medication knowledge; ⑤Fear of side effects; ⑥Poor self-care; ⑦The doctor did not prescribe medication. Conclusion (1)lack of the knowledge of coronary heart disease; (2)Currently implement secondary prevention of coronary heart disease was not ideal in practice; (3) Clinical coronary artery disease in patients with β-blocker usage low dose is small; (4)Fast heart rate in patients with coronary heart disease coexisting more cardiovascular risk factors; (5)Many causes of without standard medication; (6)Cardiologists should pay attention to the implementation of specific measures for secondary prevention of coronary heart disease, should increase health education, community should increase investment in chronic disease prevention.

Coronary heart disease; Secondary prevention; β-blockers status

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.004

云南 650000 昆明市第一人民医院心内科 （李勇国 王艳飞 马娟）