早期腹腔镜胆囊切除治疗轻症急症胆源性胰腺炎的疗效观察

董德福 梁建伟 何若冲

早期腹腔镜胆囊切除治疗轻症急症胆源性胰腺炎的疗效观察

董德福 梁建伟 何若冲

目的 通过比较轻症胆源性胰腺炎患者经不同时间行腹腔镜胆囊切除术治疗后的临床表现，观察早期行LC对轻症急性胆源性胰腺炎患者的疗效影响。方法 选取65例轻症急性胆源性胰腺炎患者，根据其不同手术时间，将其分成实验组和对照组。实验组为早期手术组（72 h内）共29例，对照组为延期手术组（炎症控制后2～3个月，无胆囊炎或胰腺炎的发作）共36例，比较观察这2组患者手术所需时间、术后并发症（主要包含肺部感染、应激性溃疡、呼吸窘迫综合征）、术后肛门排气时间、总住院时间、总住院费用及术后病情复发情况。结果 实验组患者早期行LC在手术所需时间、术后并发症、术后肛门排气时间及术后病情复发情况与对照组差异无统计学意义，在总住院时间和总住院费用方面差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 轻症急性胆源性胰腺炎早期(72 h内)行LC是安全可行的,可以有效降低住院费用,缩短住院时间,并减小患者在等待手术过程中所带来的胰腺炎复发隐患。

腹腔镜；胆囊切除术；轻症急性胆源性胰腺炎

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究共收录山西大医院普通外科2012年3月～2015年3月间收治的经LC治疗的MABP的患者65例，其中早期行LC治疗（72 h内）患者29例，男18例，女11例，年龄38～67岁，原发病中包括胆囊结石患者16例，胆囊结石合并胆总管结石患者9例，胆总管结石患者4例；延期行LC治疗（炎症控制后2～3个月，无胆囊炎或胰腺炎的发作）患者36例，男22例，女14例，年龄40～69岁，原发病中包括胆囊结石患者21例，胆囊结石合并胆总管结石患者12例，胆总管结石患者3例。2组患者在性别、年龄、原发病方面的分布上差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 临床诊断标准 所选患者临床表现症状与急性胰腺相似，伴有恶心、呕吐、上腹部疼痛但无酒精饮用史和暴饮暴食史，排除胆管炎症状。

1.2.2 实验室检查标准 所选患者都表现为血清淀粉酶或脂肪酶升高，具体为血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍。

1.2.3 影像学检查标准 所选患者都经过相关影像学检查，结果显示胰腺肿大，胰内及胰围回声异常，结果提示胰腺有炎症改变和胆囊结石，伴有或不伴有胆总管结石，未见肝内外结石。

1.2.4 评分标准 Balthazar CT严重度分级为A、B、C，Ranson评分＜3或APACHE-II评分＜8。

1.3 治疗方法

1.3.1 实验组治疗方案 患者入院后均行持续胃肠减压，禁饮食，使用抑酸抑酶药物，维持水、电解质平衡，保持血容量，使用抗生素以防止胰腺坏死合并感染，营养支持等。实验组在72 h内行手术治疗，手术常规行三孔LC切除胆囊，如是胆总管结石患者，则行LC+胆总管切开取石＋T管引流术，术中如出现胆囊破裂导致胆囊结石或胆汁污染腹腔则放置腹腔引流管，术后适时拔除引流管。

1.3.2 对照组治疗方案 患者入院后治疗同实验组，择期在病情缓解2～3个月后行手术切除胆囊，术式与处理方法同实验组。

1.4 观察指标 2组患者手术所需时间，术后并发症（肺部感染，应激性溃疡，呼吸窘迫综合征），术后肛门排气时间，住院时间，住院费用，及术后病情复发情况。

1.5 统计学方法 采用IBM SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用“n，%”表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者均治愈出院，未出现死亡病例，手术中未发生中转开腹情况。实验组中出现2例术后并发症，其中肺部感染1例，应激性溃疡1例，术后并发症率为6.90%。对照组中出现3例术后并发症，其中肺部感染2例，应激性溃疡1例，术后并发症率为8.33%。2组术后并发症比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 实验组和对照组中经统计发现在手术所需时间、术后肛门排气时间方面差异均无统计学意义，但在住院时间、住院费用方面差异较大，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2组患者病愈出后的6～12个月的随访中都未发现胰腺炎的复发。见表2。

表1 2组不良反应情况比较（n）

表2 2组手术所需时间、术后肛门排气时间、总住院费用和总住院天数比较（x±s）

3 讨论

ABP是临床上较常见的急腹症，如不及时治疗,病死率可达

20%～30%[1]。引起急性胆源性胰腺炎病发机制是胆结石在经过胆总管时，由于体积太大引起胰管及胆总管的共同通道梗阻，引起胆总管压力升高，将造成胆汁逆流入胰管，造成胰腺屏障受损、胰液外溢、胰腺组织自我消化引起急性胰腺炎。由此可以看出，仅给予抗炎补液等治疗不能彻底消除胰腺炎的发生病因。多项临床实践证明，MABP患者如只行补液对症治疗较容易出现胆道相关疾病的复发[6]，尽管MABP患者行胆囊切除术也不能完全避免ABP的复发，但MABP患者如果不行胆囊切除术，胰腺炎的复发率可高达29%～63%[7]。所以对于MABP患者行保守治疗绝对不是最好的方案。

对于MABP患者的胆囊切除时间，一直是临床医生和各国学者讨论的焦点。Bingener、孙备等人[8-9]经大量科学统计后认为对胆源性胰腺炎患者行LC治疗是防止胰腺炎复发的金标准,但手术时机的选择是保证手术成功率和安全性的关键。相当一部分学者认为MABP患者经历了胰腺炎的炎症刺激后，身体状况较差，如果行早期胆囊切除，可能出现麻醉意外等风险,并且认为早期MABP患者因胰腺炎导致胆囊周围组织水肿、粘连，增加手术难度，术后恢复情况较差[10]。但随着对胰腺炎更为科学的深入了解，越来越多的主刀医生发现早期对MABP行LC治疗不但不增加手术难度，反而解剖难度较延期降低，近几年来，越来越多的研究人员认可早期行LC治疗的优势[11]，Sinha[3]的研究表明早期（24 h内）行LC的患者，胆囊三角的解剖难度明显比延期（发病

6周后）手术者低。Aboulian等[12]在其文中指出，对于没有胆管炎或需要液体复苏的患者来说，不需要待其腹痛症状消失或实验室检查值恢复正常，入院后48 h内行LC可不但不会增加手术难度及术后并发症，反而会明显缩短住院时间及住院费用。

综上所述，尽管对MABP患者的胆囊切除时间仍没有形成统一，但本此研究支持MABP患者早期（72 h内）行LC，相比于延期胆囊切除的优点在于降低住院费用、缩短住院时间，不增加手术难度，同时降低患者在等待手术过程中的病情复发率。

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[11] 周蒙滔，张启瑜，王春友．胆石性胰腺炎的早期手术治疗[J]．中国普通外科杂志，2008,17(2)：127-129.

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Objective To observe effects of early-line LC for mild acute gallstone pancreatitis patients, researchers compare the patients’ clinical manifestations of laparoscopic cholecystectomy therapy at different times with mild gallstone pancreatitis. Methods According to different surgical time, researchers divided 65 patients with mild acute gallstone pancreatitis in general surgery department, divide into experimental group and control group. The experimental group is an early surgery group (72 h) with a total of 29 cases, and the control group is a delayed surgery group (control inf l ammation after 2 to 3 months, without cholecystitis or pancreatitis episodes) with 36 cases. Then observers compare two groups of patients required operative time, postoperative complications (mainly comprising lung infection, stress ulcer, respiratory distress syndrome), anal exhaust time, the total length of stay, total hospital costs and postoperative relapse cases. Results LC experimental patients with early surgical time, complications, and postoperative anal exhaust time required for disease recurrence are no obvious differences with the control group; however, there are large differences in the total length of stay and total hospital costs (P<0.05). Conclusion Mild early acute biliary pancreatitis (72 h within) line LC is safe and feasible, which is able to reduce hospital costs, short the length of hospital stay, and reduce patients recurrent pancreatitis risk when waiting for surgery.

Laparoscopic; Cholecystectomy; Mild acute gallstone pancreatitis急性胰腺炎是我国较常见的疾病之一，其病因以胆源性最多，约占年发生率的55%～65%[1]，根据患者病情情况，又细分为重症胆源性胰腺炎（severe acute biliary pancreatitis，SABP）和轻症胆源性胰腺炎（mild acute biliary pancreatitis，MABP），在LC技术尚未普遍开展时，对胆源性胰腺炎患者行开腹胆囊切除术，虽然可以有效降低患者病情复发率，但由于术后恢复慢、并发症较多，不被患者所接受，所以国内临床医生大都倾向于保守治疗，自1991年荀祖武等人完成我国第一例电视腹腔镜胆囊切除术以来，以其更小的切口、更好手术效果、更短的住院时间以及更好的心理效应特点，迅速被推广开来。目前普遍认为SABP患者应在炎症彻底控制，待患者身体情况恢复后再行LC防止病情复发[2]，虽然对MABP患者行LC治疗是安全可行的[3],也可以有效减少病情的复发[4]。但行LC治疗时间仍是大家争论的热点[5]，截止目前国际上仍没有对MABP患者行LC的手术时间形成标准，各国家甚至各医院都执行不同的手术时间。本文将通过山西大医院收集的临床病例，回顾性分析早期行LC对MABP患者治疗的影响。

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.002

山西 030000 山西医学科学院，山西大医院普外科 （董德福何若冲 梁建伟）

何若冲 E-mail：Bill0415@sohu.com