早期运用低温治疗改善脓毒症休克患者近期心功能作用研究∗

方 伟， 何 博， 范峻峰， 李艳梅， 唐春霞， 黄群英(广西壮族自治区桂林市第二人民医院ICU， 广西 桂林 541001)



早期运用低温治疗改善脓毒症休克患者近期心功能作用研究∗

方 伟， 何 博， 范峻峰， 李艳梅， 唐春霞， 黄群英
(广西壮族自治区桂林市第二人民医院ICU， 广西 桂林 541001)

摘 要:目的:对脓毒症休克患者实施早期运用低温治疗，分析治疗方案对患者近期心功能的影响。方法:纳入48例脓毒症休克患者，按照治疗方法分为对照组(24例)和观察组(24例)，分别在常规治疗的基础给予低温治疗和常温治疗。观察两组的近期心功能变化情况，并进行比较。结果:治疗后，两组患者的MAP、CI水平均得到显著的改善，MAP、CI水平均显著上升，(均P＜0.05)；且治疗后观察组的MAP、CI水平均优于对照组，(均P＜0.05)。治疗后观察组的心肌酶和肝功能各项指标水平均显著优于对照组，(均P＜0.05)。入住ICU天数方面，对照组显著长于观察组，(P＜0.05)。凝血功能方面，治疗后观察的各项凝血指标均显著优于对照组，(均P＜0.05)。观察组的24h血乳酸清除率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:早期运用低温治疗脓毒症休克患者可以有效改善患者的近期心功能，保护心肌。

关键词:脓毒症； 休 克； 低温治疗； 心功能

本研究对脓毒症休克患者实施早期运用低温治疗，分析治疗方案对患者近期心功能的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料:8例患者中，男25例，女23例，年龄29～81岁，平均(49.12±2.3)岁。所有患者均经临床诊断，确诊为脓毒性休克[1]。按照治疗方法分为对照组(24例)和观察组(24例)，对两组患者的平均APACHEⅡ评分和平均APACHEⅡ评分等各项一般资料统计学比较，均P＞0.05。本次研究相关内容和方法均经本院伦理部门审核并批准，在向患者及其家属进行病情解释及治疗相关情况告知之后，入组患者家属均签署知情同意书。

1.2方法:所有患者签署有创检查知情同意书后即行PiCCO管置入术，通过PiCCO进行连续性血温监测、连续性有创血压监测，参照《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[2]对两组患者进行常规治疗。对照组在常规治疗基础上实施常温治疗，予20～30mL/ kg 24℃林格液，以20～30mL/ kg经静脉快速灌注。观察组在常规治疗基础上实施低温治疗，予4℃林格液以20～30mL/ kg经静脉快速灌注，配合冰毯、冰帽，必要时胃管内注入冰盐水，降温速度0.5℃～1. 0℃/ h，4～6h将血温逐渐降至33.0℃～35.0℃，维持48h。

1.3观察指标:通过PiCCO进行连续性血温监测、连续性有创血压监测，通过PiCCO获得CI等，完成凝血功能、心肌酶、肾功能、乳酸等指标监测，计算24h血乳酸清除率(LAC)，清除率＝(复苏前乳酸值-复苏后乳酸值) /复苏前乳酸值×100%，并记录ICU住院时间、肝功能等。

1.4统计学方法:用SPSS17.0软件分析数据。2组治疗6h心肌酶和肝功能各项指标等计量资料均予以± s表示，并予以t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1两组患者一般资料比较:对两组患者的平均APACHEⅡ评分和平均APACHEⅡ评分等各项一般资料统计学比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　两组患者各项一般资料统计学比较(±s)

表1　两组患者各项一般资料统计学比较(±s)

组别　例数　性别(n) 男 女平均年龄(岁)平均APACHEⅡ评分(分)平均APACHEⅡ评分(分)观察组　24　12　12　48.18±2.5　9.75±4.12　18.37±6.59对照组　24　13　13　49.56±2.0　10.72±3.20　19.05±5.91 P值　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05

表2　两组患者治疗前后MAP、CI水平变化情况比较(s)

表2　两组患者治疗前后MAP、CI水平变化情况比较(s)

注：∗表示较之本组治疗前，P＜0.05。＃表示较之观察组治疗后，P＜0.05

组别　时间　MAP(mmHg)　CI[L/ (min·m2)]观察组　治疗1h　70±6　2.9±0.3治疗24h　78±5∗　3.6±0.5∗对照组　治疗1h　52±5　2.4±0.9治疗24h　70±5∗＃　2.9±0.6∗＃

2.2两组患者治疗前后MAP、CI水平变化情况比较:治疗后，两组患者的MAP、CI水平均高于治疗前(P＜0.05)；且治疗后观察组的MAP、CI水平均优于对照组，(P＜0.05)。见表2。

2.3两组患者治疗前后心肌酶和肝功能各项指标水平变化情况比较:治疗后观察组的心肌酶和肝功能各项指标水平均优于对照组，(P＜0.05)。见表3。

2.4两组患者入住ICU天数比较:入住ICU天数方面，对照组长于观察组(P＜0.05)。见表4。

表3　两组患者治疗前后心肌酶和肝功能各项指标水平变化情况比较(±s，U/ L)

表3　两组患者治疗前后心肌酶和肝功能各项指标水平变化情况比较(±s，U/ L)

时间　n　肌酸激酶　肌酸激酶同功酶　乳酸脱氢酶　α羟丁酸脱氢酶　谷丙转氨酶　谷草转氨酶对照组　24　275.36±131.29　30.49±4.87　242.31±78.25　215±3.25　75.35±15.68　70.23±32.28观察组　24　148.11±102.15　17.51±3.29　231.15±81.23　138±7.37　44.51±32.18　45.12±25.13 P值　/　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05

表4　两组患者入住ICU天数比较(±s，d)

表4　两组患者入住ICU天数比较(±s，d)

组别　n　入住ICU天数观察组　24　8.15±5.12对照组　24　13.25±6.34 P值　＜0.05

2.5两组患者凝血功能指标情况:凝血功能方面，治疗后观察的各项凝血指标均优于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5　2组治疗后凝血功能指标情况分析(±s)

表5　2组治疗后凝血功能指标情况分析(±s)

组别　PT(s)　APTT(s)　FIB(g/ L)观察组　11.79±1.15　36.89±6.42　3.20±0.36对照组　8.51±1.13　32.23±6.45　3.85±0.32 P值　＜0.05　＜0.05　＜0.05

2.6两组患者24h血乳酸水平和清除情况比较:观察组的24h血乳酸清除率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6　两组患者24h血乳酸水平和清除情况比较

3　讨 论

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，外科手术后等患者也可出现继续感染引发脓毒症[3]。另外，一些本身患有基础性疾病如糖尿病、慢性阻塞性支气管炎、白血病、再生障碍型贫血和尿路结石等患者，一旦感染，也容易出现严重的脓毒症。

在发生脓毒症的早期阶段，受到疾病的影响，患者机体内会出现炎症介质大量产生的情况，并导致炎症“瀑布效应”的出现。随着这一效应的出现，炎症反应不断扩大，甚至会出现“失控”的情况。最终，全身性的炎症反应便会出现，且全身炎症反应的特征为细胞自身的破坏。而在早期炎症介质中，存在大量的核心因子。这些早期炎症介质会对机体造成不同程度的损伤，导致休克的出现。正常状态下，人体会处于正常的凝血状态，血液中的促凝系统和抗凝系统保持正常的动态平衡。但是，受到疾病的影响，导致平衡被破坏，便极易导致机体出现凝血功能异常。低温治疗可以降低心肌耗氧量，增加冠脉的血流及心排血量，减少心肌损伤，增强心肌收缩功能。从而改善休克患者的血流动力学和代谢参数，减少内皮细胞凋亡和全身氧化应激，改善全身氧耗、减轻其他器官系统的缺血再灌注损伤。本次研究结果显示，治疗后，两组患者的MAP、CI水平均得到显著的改善，MAP、CI水平均显著上升，(均P＜0.05)；且治疗后观察组的MAP、CI水平均优于对照组，(均P＜0.05)。入住ICU天数方面，对照组显著长于观察组，(P＜0.05)。凝血功能方面，治疗后观察的各项凝血指标均显著优于对照组，(均P＜0.05)。观察组的24h血乳酸清除率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。上述结果表明，低温状态可以维持机体自主循环恢复后血流动力学的稳定及氧代谢的平衡，维持肾小球及肾小管上皮细胞内线粒体正常的功能，避免急性肾损伤等的出现，并改善患者的凝血功能，促进其恢复。脓毒性休克会对患者造成不同程度的心肌损伤，在脓毒症过程中，心肌细胞损害多为细胞亚微结构的改变，心肌内肌钙蛋白裂解为较小片段，心肌细胞膜通透性增加。为此，临床治疗要注意积极采取有效措施对改善患者的心功能，减少心肌损伤。肌酸激酶同工酶主要分布在心肌细胞浆中，可以较好的对心肌损伤情况予以反映，具有较强的特异性。肌酸激酶等主要存在于心肌等细胞中，也可以对心肌损伤予以反映。本次研究过程中，治疗后观察组的心肌酶和肝功能各项指标水平均显著优于对照组，(均P＜0.05)。分析出现这一结果的原因，是因为低温条件下，酶促反应在代谢方面会出现显著的减缓现象，炎性细胞在代谢以及能量方面的需求也显著下降。因此，低温治疗可以显著改善患者的心肌酶水平，延缓心肌损伤的速度，达到良好的心肌保护效果。

参考文献:

[1] 曾其毅，宋远斌，陈志江，等.《2012拯救脓毒症运动：严重脓毒症、脓毒症休克诊治指南》儿科部分解读[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28(16)：1278～1280.

[2] 高戈，冯喆，常志刚，等.2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J].中华危重病急救医学，2013，25(8)：501～505.

[3] 高东培，李凤艳，谢垒，等.脓毒症患儿血清可溶性髓样细胞触发受体-1、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体变化的意义[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30(6)：433～437.

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.044

文章编号:1006-6233(2016)02-0296-04

基金项目：∗广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题，(编号：Z2014266)