尼克地尔对行PCI患者术中心肌复流及影响中期预后的因素分析∗

吴晓鹏， 王选琦， 韩磊森， 王崇振， 毛银娟， 李伟杰(.陕西省第四人民医院心内科， 陕西 西安 70043 .第四军医大学西京医院心内科， 陕西 西安 70043)



尼克地尔对行PCI患者术中心肌复流及影响中期预后的因素分析∗

吴晓鹏1， 王选琦1， 韩磊森1， 王崇振1， 毛银娟1， 李伟杰2
(1.陕西省第四人民医院心内科， 陕西 西安 710043 2.第四军医大学西京医院心内科， 陕西 西安 710043)

摘 要:目的:探讨尼克地尔对行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者术中心肌复流及影响中期预后的因素分析。方法:选择150例我院行PCI手术的患者，根据术前治疗方法的不同，分为两组，每组75例。其中对照组患者采取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg进行治疗；观察组选取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg＋尼克地尔10mg进行治疗。两组术后使用低分子肝素4100IU3d，阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷75mg。术后进行冠脉造影评估尼克地尔对行PCI患者术中心肌无复流情况，随访6个月评价心血管不良事件(心源性死亡、再次心肌梗死、卒中等)以评估中期预后和其影响因素。结果:两组患者PCI术后CTFC比较，t＝6.383，P＜0.05，对照组术后校正TIMI帧数高于观察组。术后随访6个月，对照组心脏不良事件发生率为14.67%，观察组心脏不良事件发生率为6.67%，x2＝5.837，P＜0.05。对观察组患者资料进行多因素Logistic分析，发现年龄、糖尿病情况、高血压、高血脂、PCI术距发病时间、PCI术后ST段变化幅度均为服用尼克地尔PCI患者术后出现心脏不良事件的独立影响因素。结论:尼克地尔可减少PCI术中的无复流，降低心肌损伤，有效保护心肌，促进预后，但影响PCI术后预后的因素较多，需根据患者个体因素结合临床实际制定个性化的治疗方案以获得最佳疗效。

关键词:尼克地尓； 经皮冠状动脉介入治疗； 心肌复流； 中期预后

经皮冠状动脉介入治疗((percutaneous coronary intervention，PCI)是通过心导管技术来扩张冠状动脉的狭窄情况和堵塞症状，近而达到缓解血管压力，舒缓心脏血流的目的[1]，并保护心肌的正常生理功能，常采用药物预处理，而尼克地尔是目前临床最新、服用简单且效果较好的保护心肌药物。本文分析观察了尼克地尔对PCI患者术中心肌复流及影响中期预后的因素，以为临床治疗提供参考，现将结果报道如下。

表1　两组一般资料及临床特征比较

1　资料与方法

1.1一般资料:选择2010年9月至2013年9月在我院行PCI手术治疗的患者150例，男性患者86例，女性患者64例，平均年龄为45.12±5.78岁。实验中的患者均在72h内有心绞痛伴随加重症状且为内急性冠脉综合征(ACS)；急性PCI术临床指征全面；无肝脏或肾脏的严重病变；实验前患者签署知情同意书。

1.2方法:将选取的150例患者进行分组，依照患者所进行的治疗方法的不同分为两组，每组75例。其中对照组患者选取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg进行治疗；观察组患者选取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg＋尼克地尔10mg进行治疗。两组术后使用低分子肝素4100IU3d，阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷75mg。术后进行冠脉造影评估尼克地尔对行PCI患者术中心肌无复流情况，随访6个月评价心血管不良事件(心源性死亡、再次心肌梗死、卒中等)以评估中期预后和其影响因素。

1.3PCI术中判断无复流方法[2，3]:应用思创图像处理工作站对实验数据进行整理，记录以25帧/ s的速度进行，后修正为30帧/ s，从而准确计算出实验需要的曝光帧数。造影剂为碘浓度为370mg/ mL的优维显370(德国先灵公司生产)，注射速度2～4mL/ s，左侧冠脉6～8mL，右侧4～6mL，连续采集3～4个心动周期，并可根据血流速度适度延长。PCI手术从患者的桡动脉或股动脉处开始进行，前降支采取右前斜位加足位投照，回旋支采取左前斜位加足位投照，在右侧冠状动脉出应用左前斜位加头位投照。PCI前后分别检测靶血管的校正的TIMI帧数(Corrected TIMI Frame Count，CTFC):在CTFC的工作中检测造影剂的情况，造影剂出现的帧数起开始记录实验数据，至血管末端出现造影剂为止。末梢界标血管的选取:前降支部分针对其远端分支；回旋支部分采取较长的分叉部分进行实验；右侧冠状动脉部分利用后降至发出左室后侧支的第1分支。在帧数的始末确定后，可以进行实验完成后续的数据采集与分析工作。由于冠脉左前将至比凹旋支和右冠脉略长，参考Gibson等[3]方法通常将造影剂开始着色至通过左前降支的帧数除以1.70，即为CTFC。当造影剂在制定冠状动脉处时，若血液流速较慢，则对复流的有无会造成一定的影响。同一患者处理两支及以上血管的取其均数作为其CTFC值进行统计。

1.4统计方法:本文数据采用SPSS17.0统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验或方差分析，两组间比较采用SNK比较；影响因素采用非条件Logistic回归，检验水平α＝0.05，P＜0.05差异有统计学意义。

2　结 果

2.1 两组一般因素比较:两组患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病例数、高血压例数、高血脂例数、BMI指数和PCI术距发病时间比较，P均＞0.05，差异无统计学意义，两组患者具有可比性，见表1。

2.2两组患者PCI术后CTFC比较:对照组CTFC为(28.34±6.83)帧，观察组CTFC为(21.87±7.54)帧，t＝6.383，P＜0.05，术后帧数比较，对照组明显高于观察组。

2.3两组患者预后情况比较:试验结束后对患者均进行半年的随访调查，发现对照组患者中发生心源性死亡有3人，发生卒中死亡有4人，复发心肌梗死患者4人，再次进行CABG 1人，PCI 2人；观察组中发生心源性死亡有1人，发生卒中死亡有2人，复发心肌梗死2人，再次进行CABG 1人，无PCI患者。两组患者的心脏不良事件发生率方面进行比较，对照组显著高于观察组x2＝5.837，P＜0.05，见表2。

2.4影响尼克地尔PCI患者术中心肌复流及中期预后的因素分析:对观察组所有患者进行Logistic单因素分析结果显示年龄、性别、吸烟情况、BMI指数、PCI术距发病时间等均是服用尼克地尔PCI患者术后出现心脏不良事件的影响因素(P＜0.05)。将单因素中有统计学意义的因素进行多因素Logistic分析，发现年龄、糖尿病情况、高血压、高血脂、PCI术距发病时间、PCI术后ST段变化幅度均为服用尼克地尔PCI患者术后出现心脏不良事件的独立影响因素，见表3、表4。

表2　两组患者预后改善情况比较(n)

表3　影响尼克地尔PCI患者术中心肌复流及中期预后的单因素分析

表4　影响尼克地尔PCI患者术中心肌复流及中期预后的多因素分析

3　讨 论

目前针对ST段抬高的心肌梗死患者的治疗，主要以PCI为主，但是存在一定的问题。在短时间内对堵塞多时的血管进行扩张，会导致再灌注损伤的发生。尼克地尔作为KATP通道开放剂通过类硝酸酯作用扩张大冠脉，其可为PCI术患者保护心肌[4]。心肌细胞过度收缩是引起心肌再灌注损伤的基础，而尼克地尔作为线粒体KATP通道开放剂可防止再氧化引起，而可促进引起线粒体除极心肌细胞过度收缩，其可促进引起线粒体除极的K＋内流，可减弱线粒体缺血和肿胀期间的Ca2＋超载，从而减少致死水平活性氧的产生[5]。尼可地尔改善预后的机制可能包括线粒体KATP通道开放引起的心肌细胞缺血预适应，和血管平滑肌中肌膜KATP通道开放引起的冠脉微血管血流的改善，还可能通过改善内皮功能、抑制心脏交感神经活性、抗血栓形成作用和稳定斑块等作用而改善PCI患者术中心肌复流及减少心脏不良事件的发生。

CTFC可以针对冠状动脉中血液流速进行测定，具体测定方法是通过造影剂来记录帧数来实现。CTFC因其重复性较好，可更客观的评价冠状动脉血流而被应用于PCI术后即刻判断冠状动脉是否依然存在闭塞状态以及心肌功能是否正常与否的指标。研究[6]发现冠状动脉狭窄程度与该支血管的CTFC值呈明显正相关，CTFC的数值与血速呈反比例关系，说明血管内的闭塞状态随之较重，心肌微循环灌注越少，ST段回落程度降低。因此本文以CTFC值作为评价PCI术后心肌复流情况的指标，发现对照组CTFC为(28.34± 6.83)帧高于观察组(21.87±7.54)帧，提示未服用尼克地尔组的患者PCI术后心肌微循环障碍仍存在，服用尼克地尔患者心肌组织损伤较小。

本文随访了对术后进行了半年的随访调查，发现对照组的患者发生心脏不良事件的概率明显高于观察组。为了分析影响尼克地尔PCI术患者的预后，本文考虑了服用尼克地尔PCI术患者的年龄、性别、吸烟情况、糖尿病情况、高血压、高血脂、BMI指数、PCI术距发病时间、PCI术后ST段变化幅度、CTFC等因素，最后通过单因素和多因素Logistic分析发现年龄、糖尿病情况、高血压、高血脂、PCI术距发病时间、PCI术后ST段变化幅度均为服用尼克地尔PCI患者术后出现心脏不良事件的独立相关因素。年龄的不同也是造成发生不良事件的重要原因，可能与行PCI术患者的高血压、糖尿病和高血脂等都随年龄增长而增加，病程长，冠脉损伤严重，病变已累计多支多处血管，因此年龄大者PCI术预后较差。年龄较大的患者，动脉血管内壁的胶原纤维比例增加，弹性纤维明显减少，逐步血管的生理功能受到抑制，对血液的正常流动的阻力也相应增加，当患者长期患高血压、高血脂时，其血管内壁弹力纤维减少或断裂，最终导致血管壁所受压力增大，血管内皮功能受损加重，且斑块因血脂异常增多，导致再灌注时灌注量少，预后较差。糖尿病患者组织代谢和糖代谢异常加速冠状动脉多支病变，血小板功能异常，纤溶活力下降导致高凝血倾向而降低PCI再通率，因此糖尿病患者在PCI术后易发生心肌微循环障碍。心肌梗死后，微循环灌注损伤随开通时间的延长恢复效果越差，本文患者PCI术距发病时间均在10h内，时间较短，往往可明确开通靶血管获得较好的灌注血流，这与文献[7]报道的PCI术在12h内均可有效提供微循环灌注、获得较好预后一致。心肌损伤是由冠脉供血障碍引起，在心电图上表现为ST段移位，ST段回落时有效、无创评价心肌微循环灌注，预测死亡率的指标之一，心肌受损的状态根据现代的研究，可认为是舒张期和收缩期的电流同时损伤了心脏，其中，以舒张期尤为关键。在PCI的治疗下，在恢复闭塞血管的血液正常流动和心肌损伤的过程中，会导致患者心脏的正常生理功能失去平衡，近而造成灌注障碍，对患者的生活造成影响，近而影响疾病预后。

参考文献:

[1] 杨菊，刘西平，沈长银，等.缺血后适应对急性心肌梗死患者临床及预后的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，(6)：584～587.

[2] 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会，经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)[J].中华心血管病杂志，2009，37(1)：4～25.

[3] Tonino PA，De Bruyne B，Pij1s NH，et a1. Fractiona1 f1ow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J].N Eng1 Med，2009，360(3)：213～224.

[4] 郭五一，李保，张晓敏，等.冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术前后心电图缺血性J波的观察[J].中华心血管病杂志，2011，39(12)：1083～1087.

[5] 李悦玮，孙景辉，张文琪，等.尼克地尔后处理对心肌缺血/再灌注损伤的保护作用[J].临床儿科杂志，2013，31 (2)：182～185.

[6] 张健发，刘婕，黄定，等.PCI术中联合使用腺苷与盐酸替罗非班对老年急性ST段高型心肌梗死心肌微循环及心功能的影响[J].中国老年学杂志，2014，(12)：3231～3233.

[7] 陈永利，许静，刘园园，等.高血压患者冠状动脉介入术后诱发对比剂急性肾损伤的危险因素分析[J].山东医药，2013，53(40)：31～34.

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.014

文章编号:1006-6233(2016)02-0215-05

基金项目：∗陕西省科技攻关计划项目，(编号：2014K11-03-01-05)