微创胸腔镜下纵膈切除术治疗纵隔肿瘤的疗效∗

陈 楠， 张 莹， 郭 刚， 马千里， 向旭东， 李高峰(云南省肿瘤医院， 云南 昆明 650118)



微创胸腔镜下纵膈切除术治疗纵隔肿瘤的疗效∗

陈 楠， 张 莹， 郭 刚， 马千里， 向旭东， 李高峰
(云南省肿瘤医院， 云南 昆明 650118)

摘 要:目的:探讨微创胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤的疗效，减少术后并发症。方法:对2014年1月至2015年6月收治的纵膈肿瘤患者40例(研究组)前瞻性实施微创电视胸腔镜下纵膈切除术治疗，并回顾性分析2012年7月至2013年12月实施开胸手术治疗40例纵膈肿瘤患者(对照组)的临床资料，比较两组手术情况及并发症发生率。结果:两组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组术中失血量，引流管留置、下床活动、住院时间均少于对照组(P＜0.05)；术后1d、术后3d研究组切口疼痛评分(VAS)，血浆中皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度均低于对照组(P＜0.05)；研究组并发症发生率低于对照组(P＜0.05)。结论:微创胸腔镜纵膈切除术治疗纵膈肿瘤疗效好，创伤小，患者应激反应低，并发症少，临床应推广适用。

关键词:纵膈肿瘤； 电视胸腔镜； 纵膈切除术； 微 创

随着微创手术的成熟及可视技术的发展，微创胸腔镜手术逐步应用于纵膈肿瘤的治疗。国内外研究显示，微创胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤，患者应激反应轻，术后康复快[1]。本院对40例纵膈肿瘤患者前瞻性实施微创胸腔镜纵膈切除术治疗，探讨其有效性及安全性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料:选取2014年1月至2015年6月在本院实施微创胸腔镜手术治疗的40例纵膈肿瘤患者作为研究组。以性别、年龄、病程等为匹配因素，选取2012年7月至2013年12月实施开胸手术治疗40例纵膈肿瘤患者作为对照组。纳入标准:符合《现代肿瘤学》中相关诊断标准[2]，并经胸部CT或MRI检查确诊；①有咳嗽、胸闷、胸痛、气促、肌无力、吞咽不适等症状；②病灶未侵犯主支气管；③患者签署知情同意书。排除标准:伴有影响激素水平的内分泌疾病；④有开胸、肺叶切除等禁忌症；⑤病灶发生远处转移。研究组男24例，女16例；年龄27～57岁，平均(42.13±6.73)岁；病程3个月至7年，平均(3.02±1.03)年；肿瘤大小2.5～7.4cm，平均(4.32±1.01)cm。对照组男23例，女17例；年龄25～59岁，平均(43.04±7.12)岁；病程3个月至6年，平均(2.87±1.21)年；肿瘤大小2.5～7.0cm，平均(4.18±1.13)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2手术方法:研究组在电视胸腔镜辅助下实施纵膈切除术。静脉复合双腔气管插管单肺通气麻醉。根据肿瘤部位不同，本组27例取健侧卧位，13例取患侧抬高30度卧位；根据肿瘤位置在第4～6肋间腋前线或腋后线做观察孔，经观察孔置入30度胸腔镜探查，于第4～7肋间腋中线或腋后线做2个操作孔，操作孔长度1.5～2cm，3个工作孔呈三角形；经操作孔将胸腔内粘连松解，采用内镜抓钳将纵膈肿瘤周围胸膜提起，随后采用超声刀或电勾将胸膜切开，边推剥、边分离将纵膈肿瘤游离出来；随后采用超声刀将细小的滋养血管或相连的淋巴管烧断，而采用Hem-0-1ock将较粗的滋养血管夹闭。对于伴有重症肌无力的患者，切除范围扩大到整个胸腺，并将前纵膈脂肪组织切除。随后采用旋切器将肿瘤切成小块后取出送病理检查。经观察孔留置胸腔引流管。

对照组实施开胸纵膈肿瘤切除术。常规全麻，单腔气管插管，充分暴露胸腔部分。选择肋间后外侧做15～20cm切口进胸，并使用肋骨牵开器将肋骨牵开；直视下找到纵膈肿瘤的位置，缓慢分离粘连组织，将纵膈肿瘤游离出来。对于纵膈胸膜损伤者留置胸腔引流管。术毕常规包扎、缝合，常规给予抗生素预防感染。

1.3观察指标:测量术中失血量，记录两组手术时间、引流管留置时间、下床活动时间及住院时间。术前1d、术后1d、3d采用视觉模拟评分法(Visua1 ana1ogue sca1e，VAS)评估患者疼痛情况，0～2分为无痛，3～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～8分为重度疼痛，9～10分为剧痛[3]。于术前1d、术后1d、3d各抽取空腹静脉血5mL，离心处理后取上层血清，-40度冰箱中保存，采用放射免疫法检测血浆皮质醇( Cortiso1，COR)、促肾上腺皮质激素( Adrenocorticotropic hormone，ACTH)浓度。观察术后并发症发生情况。

1.4统计学方法:采用SPSS 17.0软件包对数据行统计学分析，计量资料用(±s)表示，采用两独立样本t检验及重要测量数据的方差分析；计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1手术情况比较:两组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组术中失血量，引流管留置、下床活动、住院时间均少于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1　两组手术情况比较(±s)

表1　两组手术情况比较(±s)

组别　n　手术时间(min)术中失血量(mL)引流管留置时间(d)下床活动时间(d)住院时间(d)对照组　40　183.65±63.54　512.62±52.06　3.62±0.81　5.60±0.84　9.22±1.55研究组　40　178.34±61.27　380.07±43.25　2.12±0.44　2.85±0.63　6.35±1.13 t值　-　0.38　12.39　10.29　16.56　9.46 P值　-　＞0.05　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01

2.2VAS及血浆COR、ACTH浓度比较:术后1d、3d研究组VAS评分，血浆COR、ACTH浓度均低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2　术前、术后两组VAS及血浆COR、ACTH浓度比较(±s)

表2　术前、术后两组VAS及血浆COR、ACTH浓度比较(±s)

组别　n　VAS评分(分)术前 术后1d 术后3d COR(ng/ mL)术前 术后1d 术后3d ACTH(ng/ mL)术前 术后1d 术后3d对照组　40　2.63±0.81　8.66±1.51　6.25±1.27 68.32±12.36 97.62±15.38 134.25±17.94 3.32±0.36　2.96±0.47　4.08±1.39研究组　40　2.68±0.77　5.52±1.23　3.42±0.87 67.58±11.75 91.32±12.36 115.72±14.32 3.35±0.32　2.72±0.41　3.12±0.37 t值　-　1.30　10.20　11.63　0.27　2.02　5.11　0.39　2.43　4.22 P值　-　＞0.05　＜0.01　＜0.01　＞0.05　＜0.05　＜0.01　＞0.05　＜0.01　＜0.01

2.3并发症发生率比较:研究组并发症总发生率低于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3　两组并发症发生率比较n(%)

3　讨 论

手术是纵膈肿瘤治疗的首选方法，但纵膈肿瘤的治疗术式较多，目前仍没有固定的术式成为标准术式。开胸手术是在直视下手术，视野广，操作空间大，肿瘤清除率高，但创面大，渗出多，术后并发症较多[4，5]。近年随着微创技术的发展，电视胸腔镜逐步用于胸腔内肿瘤的治疗，但临床对于其与传统开胸手术疗效的比较仍存在争议。

电视胸腔镜手术的微创性能弥补开胸手术的不足，可大大缩短术后康复时间，并降低并发症发生率。杨列等[6]研究报道，微创胸腔镜纵膈切除术对肿瘤的清除效果与开胸手术相当，但术后患者住院时间显著短于开胸手术，肺不张、胸膜粘连等发生率也显著低于开胸手术。Reichert等[7]研究相似，新一代的电视胸腔镜手术由于镜头的放大效应，尤其是3D胸腔镜的立体视野及镜深，可使视野更清晰，可基本满足＜8cm纵膈肿瘤的切除。本院根据肿瘤位置合理选择操作孔位置，使三个切口呈三角形排列，为器械操作提供足够空间，避免术中器械碰撞而误伤脏器或胸膜而引发胸膜粘连。本研究中，研究组术后引流管留置时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组(P＜0.05)，与杨列等报道基本相符。值得注意的是，研究组与对照组手术时间比较无统计学意义。提示微创胸腔镜手术并不因视野问题而延长手术时间。

术后机体应激反应剧烈是患者康复慢及并发症发生的主要原因。国外研究发现，机体应激可激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴及交感神经-肾上腺髓质轴，两者可促进ACTH与COR合成及分泌。有研究报道，COR与ACTH浓度与患者术后疼痛程度呈正相关，与患者康复时间呈负相关。本研究中，研究组术后1d、3d血浆COR与ACTH浓度均低于对照组(P＜0.05)，且术后1d、3d切口VAS评分也低于对照组(P＜0.05)，提示微创胸腔镜手术对患者创伤小，术后应激反应弱于开胸手术。手术创伤不仅影响患者术后康复，还会增加切口感染、液化等并发症发生率。本研究中，研究组术后仅有2例发生并发症，并发症发生率低于对照组。

参考文献:

[1] 殷勇.胸腔镜和传统开胸手术治疗纵隔肿瘤的临床疗效比较[J].中国肿瘤临床与康复，2014，21(10)：1164～1166.

[2] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].第3版.上海：复旦大学出版社，2011.245.

[3] Nakano T，Endo S.Management for 1ife-threatening mediastina1 tumor[J].Kyobu Geka，2015，68(8)：695～700.

[4] 丁仁泉，童向东，许世广，等.达芬奇机器人手术系统与电视胸腔镜在胸内纵隔疾病手术治疗中的对比研究[J].中国肺癌杂志，2014，17(7)：557～562.

[5] 赵鑫，张镱镭，姜天烁，等.电视胸腔镜手术治疗前纵隔肿物35例[J].中华腔镜外科杂志(电子版)，2013，6(3)：226～227.

[6] 杨列，姜建青，郑轶峰，等.全胸腔镜下胸腔内巨大包块切除的临床疗效分析[J].西南军医，2012，14(5)：697～699.

[7] Reichert M，Steiner D，Kerber S，et a1.A standardized technique of systematic mediastina1 1ymph node dissection by video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)1eads to a high rate of noda1 upstaging in ear1y-stage non-sma11 ce11 1ung cancer [J].Surg Endosc，2015，14(7)：1104～1108.

Efficacy of Minimally Invasive Thoracoscopic Mediastina
Resection in the Treatment of Mediastinal Tumor

CHEN Nan， ZHANG Ying， GUO Gang， et al
(Tumor Hospital of Yunnan Province，Yunnan Kunming 650118，China)

Abstract:Objective:To investigate the effect of of minima11y invasive thoracoscopic mediastina resection in the treatment of mediastina1 tumor and reduce comp1ications. Method: 40 patients with mediastina1 tumors (study group) from January 2014 to June 2015 were prospective1y imp1emented minima11y invasive thoracoscopic mediastina resection，and c1inica1 data of 40 patients with mediastina1 tumors (contro1 group)from Ju1y 2012 to 2013 imp1emented thoracotomy surgury were ana1yzed，then surgery and comp1ications incidence were compared. Result: Operative time had no significant difference (P＞0.05)；intraoperative b1ood 1oss，drainage tube indwe11ing，ambu1ation，hospita1ization time in the study group was 1ess than those in the contro1 group (P＜0.05)；postoperative 1 day，3 days incision VAS，COR and ACTH concentrations in the study group were 1ower than those in the contro1 group (P＜0.05)；morbidity in the study group were 1ower than those in the contro1 group (P＜0.05). Conclusion: Minima11y invasive thoracoscopic mediastina1 mediastina1 tumor resection has good efficacy，1ess invasive，and the patients have 1ow stress，fewer comp1ications，which is worthy of c1inica1 app1ication.

Key words:Mediastina1 tumor； VATS； Mediastina1 resection； Minima11y invasive

文献标识码:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.009

文章编号:1006-6233(2016)02-0201-04

基金项目：∗国家自然科学基金，(编号：81460356)