绳梯穿刺法对动静脉内瘘并发症的影响

潘艳萍

绳梯穿刺法对动静脉内瘘并发症的影响

潘艳萍

目的 探讨绳梯穿刺法和区域穿刺法对动静脉内瘘血管瘤形成等并发症的影响，以便临床选择安全有效的穿刺方法进行维持血液透析。方法 选择30例新建内瘘手术的患者（观察组），采用绳梯穿刺法进行维持血液透析；将2013年12月以前采用区域穿刺法进行维持血液透析的30例患者作为对照组，9个月后分别对2组患者动静脉内瘘血管瘤形成、血栓形成和内瘘闭塞并发症的发生率进行比较。结果 观察组血管瘤形成2例，占比6.6%，内瘘闭塞1例，占比3.3%，血栓形成1例，占比3.3%；对照组血管瘤形成28例，占比93.0%，内瘘闭塞3例，占比10.0%，血栓形成3例，占比10.0%；经对比可知，与对照组相比，观察组患者发生内瘘闭塞、血栓形成与血管瘤形成率均明显降低(P＜0.01)。结论 在动静脉内瘘并发症预防中，以绳梯穿刺法可有效减少此类并发症的发生，故而可将这一方法作为维持血液透析的首选方法。

血液透析；区域穿刺法；绳梯穿刺法；动静脉内瘘并发症

动静脉内瘘属于慢性肾衰竭患者在长期血透治疗中应用最为广泛的血管通路，是血透患者的生命线。在为长期血透患者实施定点穿刺时，可导致患者内瘘侧手臂出现局部隆起，而隆起处上方及下方的血管易狭窄，以致血栓形成和内瘘闭塞[1]。在动静脉内瘘穿刺时，应确保内瘘完整，这对于内瘘应用寿命的延长十分有利。在穿刺中，内瘘穿刺应和瘘口距离多于5 cm，但目前临床并未对穿刺方法与穿刺技巧予以统一规定。目前临床常用的方法为纽扣法、区域法与绳梯法[2]。为探讨减少长期血液透析患者发生动静脉内瘘并发症的有效方法，本研究选取30例新建内瘘手术患者，并展开随机对照分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年12月～2014年9月，30例新建内瘘手术的患者（观察组）均通过绳梯穿刺法予以维持性血液透析，男18例，女12例，年龄24～74岁，平均（50.6±5.8）岁；其中伴有高血压6例，低血压2例，糖尿病2例。在2013年12月之前均以区域法进行穿刺并行维持性血液透析治疗，选取30例作为对照组，男16例，女14例，年龄33～70岁，平均（50.9±5.9）岁；其中伴有高血压8例，低血压1例，糖尿病2例。2组患者的内瘘建立后，责任护士都给予内瘘知识宣教。本次研究中所有患者均对研究内容知情同意，愿意参加到研究之中，且医院伦理委员会对本研究已批准。通过对2组患者的临床资料进行对比，可以看出，2组基础资料差异无统计学意义,有可比性。

1.2 穿刺方法 选用绳梯穿刺法和区域穿刺法进行比较，对每位新建内瘘血液透析患者，当内瘘成熟5～8周后能够使用时，均由1名具有丰富经验的护士为患者穿刺，2组患者穿刺针均选用16 G。在选取动静脉穿刺点时，应注意动脉穿刺点和内瘘口的距离应多于5 cm，而动脉、静脉穿刺点的间隔多于5 cm，在进针时，针尖应朝向上方，且和皮肤保持20～25度。进至血管发现回血之后将进针角度放平，向血管轻轻、平行推入。先穿刺静脉，最后穿刺动脉。

1.2.1 绳梯穿刺法 观察组在首次应用瘘管时，先对瘘管程度、侧支血管状况进行评估，对动静脉穿刺点数量加以确定，将等距离的4个穿刺点呈绳梯式排列，确保两个相邻穿刺点之间间隔距离为1.0～2.0 cm，且同1例患者的间隔应相等。在透析穿刺之后应从近心端朝远心端（也可相反顺序）依序穿刺。在全部穿刺点根据顺序进行1次轮回应用时，再自第1个穿刺点起周而复始的实施穿刺[3]。

1.2.2 区域穿刺法 在内瘘口距离5 cm之上选取充盈且弹性良好的内瘘血管穿刺，注意应在一个固定区域内穿刺。

1.3 观察指标 穿刺9个月后，观察血管瘤发生率、通过彩色多普勒血流成像观察内瘘闭塞和血栓发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组血管瘤、内瘘闭塞和血栓发生率显著低于对照组，2组比较差异均有统计学意义均(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者内瘘并发症发生率比较

3 讨论

3.1 穿刺方式的选择 选用传统的区域穿刺法，在透析时受到长期的血流量冲击，在完成透析之后可于同一部位进行加压，在穿刺时易损伤内瘘血管壁，造成动脉瘤，1周内血管壁反复穿刺2～3次，局部极易形成“筛眼”状薄弱，受动脉血压力可外凸，进而引发血管瘤。已有研究显示，在形成内瘘血管瘤后血液中可出现“漩涡”，而“漩涡”可导致血管瘤近端血管内膜明显增厚，致使患者管腔狭窄，而管腔狭窄也会导致血管瘤进一步加重[4]，形成恶性循环造成内瘘血栓形成，从而导致穿刺点近心段内瘘血管发生闭塞。在本次研究中对照组患者中93%的患者内瘘出现动脉瘤，因血管瘤形成后可导致官腔扩大，此处血流量十分丰富，多数护士选取此处进行穿刺，尤其是新进入血透室参加护理工作与进修的护理人员，在初次应用大号穿刺针时，因穿刺经验并不丰富，穿刺技术还不成熟，在心理上还存在疑虑或紧张情绪，为提高一次穿刺成功率，获得患者信任，护士会专门为这些患者穿刺，这样极易形成恶性循环，导致患者内瘘出现程度不同的并发症。应用绳梯穿刺法时，维持性血液透析病人透析的频率为2～3次/周，对于同一穿刺点，本次穿刺后的1～2周方可穿刺[5-6]，这时原有的穿刺点基本上已愈合。通过这一穿刺方式可促使长期局部穿刺造成的穿刺处渗血现象有效减少，且可避免同一位置血流的冲击，可有效预防血管瘤形成，对内瘘加以保护，促使内瘘应用寿命延长，并促使手臂外观美感有效增加[7]。

本次研究中，观察组有2例患者有血管瘤形成，其原因为：内瘘血管比较短，只可分为3个穿刺点，且两个穿刺点间的距离不足1.5 cm，基本上是区域性穿刺。内瘘闭塞1例，发病原因是患者血压比较低，有血栓形成、血流缓慢且血管的充盈度较差，故而形成内瘘闭塞。研究结果发现，与区域穿刺法相比，绳梯穿刺法动静脉内瘘并发症发生率更低，故可将绳梯穿刺法作为首选的穿刺方法。

3.2 绳梯穿刺法要点 绳梯穿刺法的关键：（1）于血管之上进行穿刺部位的轮换，确保整个血管的扩张均匀，以预防假性动脉瘤出现。（2）在应用同一处穿刺点进行再次穿刺之时，应注意穿刺针自上次穿刺针眼中进入，不可在上次的穿刺针眼旁边进针。（3）进针要轻、稳、准，力求一针成功。（4）顺血流方向穿刺进血管后旋转针尖使斜面向下，不仅对血管壁顺应，且血管下壁上有骨骼、肌肉与组织等丰富托垫，血管难以扩张，且血管阻塞、狭窄等现象也较为少见。（5）在穿刺过程中针尖不可过深，也不可过浅，不可与血管壁紧贴，避免有活瓣形成，血流量明显不足。（6）若内瘘血管比较短，尽量不要再内瘘上行静脉回路穿刺，且应另外选取静脉做回路。

本次研究中，观察组血管瘤形成2例，占比6.6%，内瘘闭塞1例，占比3.3%，血栓形成1例，占比3.3%；对照组血管瘤形成28例，占比93.0%，内瘘闭塞3例，占比10.0%，血栓形成3例，占比10.0%；说明观察组患者有效减少了内瘘并发症发生的风险，安全性高。

综上所述，选用绳梯穿刺法，形成了有规律的穿刺内瘘，可促使内瘘动脉瘤形成、血栓形成与血管狭窄等，对动静脉内瘘加以有效保护，促使内瘘应用时间及效率明显增加，从而在维持患者生命线中发挥重要意义。

[1] 王文娟，吴春燕，应迎娟，等．穿刺方法对血液透析动静脉内瘘并发症的影响[J]．中华护理杂志，2009,44（2）：180-181.

[2] 黄丽璇，李雪惠，李丽莉．穿刺方法对血液透析患者动静脉内瘘的影响[J]．国际护理学杂志，2012,31（3）：569-570.

[3] 刘英梅，黄艳，张丽，等．三种穿刺方法在血液透析动静脉内瘘并发症中的比较[J]．医学信息：下旬刊，2010，23（8）：146.

[4] 鄢建军，张仲华，严贺，等.血液透析患者动静脉内瘘栓塞及影响因素研究[J].护理学杂志：综合版，2016，31（1）：26-28.

[5] 李清萍，全能花，王敏.艾灸劳宫穴防治动静脉内瘘初期栓塞[J].当代医学，2015，21（29）：147-148.

[6] 刘文花.人造血管内瘘在维持性血液透析患者中的临床应用[J].当代医学，2010，7（31）：81-82.

[7] 鄢建军，张仲华，严贺，等.血液透析患者动静脉内瘘栓塞及影响因素研究[J].护理学杂志：综合版，2016，31（1）：26-28.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.026

江西 335000 鹰潭市人民医院血透室（潘艳萍）