778例绝经后阴道出血患者的临床病理分析

刘青青，杨清



778例绝经后阴道出血患者的临床病理分析

刘青青，杨清

【摘要】目的：探讨绝经后阴道出血的临床特点及病理类型。方法：回顾性分析自2008年1月1日—2013年12月31日于中国医科大学附属盛京医院妇科病房收治的778例绝经后阴道出血患者，每例均行盆腔超声、宫腔镜检查及手术，且取得病理及确切诊断。结果：778例患者中，子宫内膜息肉所占比例最高49.23%（383例），其次是子宫内膜癌16.71%（130例），第三位是黏膜下肌瘤11.44%（89例）；绝经后阴道出血在绝经5年内发病例数最多（311例），其中以子宫内膜息肉为主（175例），绝经≥21年发病例数最少（78例），其中以子宫内膜癌为主（44例）；＜49岁阴道出血例数最少（7例），55～59岁阴道出血例数最多（228例），两者均以子宫内膜息肉为主，≥75岁出血的71例中以子宫内膜癌为主（38例）；子宫内膜良恶性病变患者在子宫内膜厚度、体质量指数（BMI）及是否反复出血方面差异有统计学意义（均P＜0.01），子宫内膜恶性病变患者与良性病变患者相比其子宫内膜更厚、BMI更高且更易发生反复出血。结论：引起绝经后阴道出血的主要病因为子宫良性病变；随着绝经时间的增加，子宫内膜息肉、子宫内膜增生及黏膜下肌瘤的发生率整体呈下降趋势，子宫内膜炎及子宫内膜癌的发生率整体呈上升趋势；随着绝经后发生阴道出血年龄的增加，子宫内膜息肉、子宫内膜增生及黏膜下肌瘤的发生率整体呈下降趋势，子宫内膜炎及子宫内膜癌的发生率整体呈上升趋势。

【关键词】绝经期；子宫内膜肿瘤；子宫内膜炎；阴道出血

作者单位：110000沈阳，中国医科大学附属盛京医院

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：111-115）

随着社会的发展与进步，人类预期寿命逐渐延长，但妇女的平均绝经年龄仍变化不大，中国妇女的绝经年龄为49.5岁，其中80%的妇女在44～54岁之间，由此可见妇女一生有1/3的时间是在绝经后的状态度过的，因此如何处理绝经后出现的各种疾病尤为重要。绝经后阴道出血（postmenopausal bleeding，PMB）是指围绝经期妇女自然停经1年以上发生的阴道出血，其主要病因可大致分为内生殖器官的良性病变、恶性病变、癌前病变及非器质性病变。国内近20年文献报道PMB的主要原因中良性病变比例最高，生殖系统恶性肿瘤占12.32%～42.4%[1-4]。随着人们生产方式、生活水平及医疗水平的提高，近年来PMB的病因及构成比发生了改变，本文回顾性分析778例PMB患者，探讨PMB的病因，分析总结其临床特点和病理类型。

1　资料与方法

1.1一般资料收集自2008年1月1日—2013年12月31日中国医科大学附属盛京医院（我院）门诊收治妇科病房且符合纳入标准的778例PMB患者，年龄45～84岁，平均（58.50±6.92）岁。绝经时间1～34年，平均（15.50±9.06）年。出血时间1 d～20年。纳入标准：自然绝经1年以上。有阴道出血症状，包括血性分泌物，接触性出血。无乳腺癌病史，无甾体激素治疗病史。均行妇科检查、阴道分泌物检查、宫颈涂片检查、血常规检查等，排除由外阴、卵巢病变、血液系统疾病引起的出血。均行盆腔超声、宫腔镜检查及宫腔镜手术，可查到确切病理。

1.2方法采用回顾性临床研究的方法，以子宫全切术后标本、宫腔镜手术的标本、宫腔镜下定位取材及宫腔镜下诊刮术的标本进行组织病理学检查，按《世界卫生组织（WHO）女性生殖器官肿瘤分类第3版》对子宫组织进行诊断[5]，以术后石蜡病理为最终诊断，分析778例PMB患者的病因、发生率、发病趋势及临床特点。按照绝经时间分为5个组，1～5年组，6～10年组，11～15年组，16～20年组，≥21年组。根据绝经后发生阴道出血的年龄分为7个组，即≤49岁组，50～54岁组，55～59岁组，60～64岁组，65～69岁组，70～74岁组，≥75岁组。比较不同绝经时间组和不同绝经后发生PMB的年龄组PMB病理类型发病率及发病趋势。有研究指出，PMB的子宫内膜良恶性病变与发病年龄、子宫内膜厚度、体质量指数（BMI）、既往是否有高血压或糖尿病病史、是否反复出血密切相关[6]。综合已知的这6种高危因素建立恶性风险模型来预测子宫内膜良恶性病变。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0进行统计学分析。定量资料正态分布的数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料用百分数表示，组间比较采用X2检验及趋势X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1PMB病理诊断结果778例PMB患者病理诊断结果包括非器质性病变（萎缩性子宫内膜）32例（4.11%）、子宫良性病变569例（73.14%）、子宫内膜不典型增生（子宫内膜癌前病变）33例（4.24%）、子宫内膜癌130例（16.71%）、其他14例（1.80%）。其中子宫良性病变包括子宫内膜炎65例（8.35%）、子宫内膜息肉383例（49.23%）、子宫内膜增生32例（4.11%）、黏膜下肌瘤89例（11.44%）。其他病例中包括宫颈癌前病变、宫颈癌、宫内节育器嵌顿。

2.2不同的绝经时间组PMB病理类型发病率比较萎缩性子宫内膜、子宫内膜不典型增生、其他疾病在绝经后各时间段的发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。子宫内膜良性病变在绝经后各时间段的发生率差异有统计学意义（均P＜0.05）。子宫内膜息肉、子宫内膜增生及黏膜下肌瘤的发生率随着绝经时间的增加整体呈下降趋势（均P＜0.05），子宫内膜炎的发病率随着绝经时间的增加整体呈上升趋势（趋势X2=9.028，P＜0.05）。子宫内膜癌在绝经后各时间段的发生率差异有统计学意义（X2=21.360，P=0.004），子宫内膜癌的发生率随着绝经时间的增加整体呈上升趋势（趋势X2=140.768，P=0.000），其中在绝经时间1～5年组的发生率最低（4.18%），≥21年组的发生率最高（56.41%）。见表1。

表1　不同PMB病理类型在绝经后各时间段发病率比较　例（%）

2.3不同的绝经后发生阴道出血年龄组PMB病理类型发病率比较萎缩性子宫内膜、子宫内膜不典型增生、其他疾病在不同的绝经后发生阴道出血年龄组发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。子宫内膜良性病变在不同的绝经后发生阴道出血年龄组发生率差异有统计学意义（均P＜0.05），子宫内膜息肉在≤49组的发生率最高（57.14%），在≥75组的发生率最低（19.72%）。子宫内膜癌在不同的绝经后发生阴道出血年龄组发生率差异有统计学意义（X2= 19.750，P=0.004），其中在≤49组的发生率最低（14.29%），在≥75组的发生率最高（53.52%）。随着绝经后发生PMB年龄的增加，子宫内膜息肉、子宫内膜增生及黏膜下肌瘤的发生率整体呈下降趋势（均P＜0.05），子宫内膜炎的发生率整体呈上升趋势（趋势X2=5.623，P=0.018），子宫内膜癌的发生率整体呈上升趋势（趋势X2=94.732，P=0.000）。见表2。

2.4绝经后阴道出血患者子宫内膜良恶性病变的单因素差异性分析子宫内膜癌和子宫内膜良性病变在发病年龄、既往高血压或糖尿病病史方面差异有统计学意义（均P＜0.05），在子宫内膜厚度、是否反复出血、BMI方面差异有统计学意义（均P＜0.01）。见表3。

3　讨论

3.1绝经后阴道出血的原因本组资料显示，绝经后阴道出血的主要病因可分为非器质性病变、子宫内膜良性病变、子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌。

3.1.1子宫内膜良性病变本组资料显示子宫内膜良性病变共计569例，约占总数的73.14%。国内外研究显示，绝经后阴道出血中子宫良性病变发生率约为31.64%～72.18%[6-8]，本研究结果略偏高，可能与地区差异、纳入标准不同有关。本研究主要涉及的子宫内膜良性病变主要为子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜增生和黏膜下肌瘤。其中子宫内膜息肉例数最多，绝经后的子宫内膜息肉的发病原因不明，可能与绝经后卵巢功能减退，内膜雌激素水平降低[9]，孕激素受体低表达或（和）雌激素受体高表达，细胞增生与凋亡失衡，癌基因突变等有关[10]。子宫内膜炎症的发生主要是由于绝经后妇女卵巢功能下降，雌激素分泌减少，黏膜变薄，pH值上升，细菌易于侵袭及繁殖导致。绝经后雌激素下降，大部分患有子宫肌瘤患者肌瘤萎缩，但有些患者肌瘤反而增大，与雌激素长期刺激有关，子宫肌瘤凸向黏膜下生长，压迫子宫内膜，则会导致出血。

3.1.2子宫内膜非器质性病变非器质性病变分为萎缩性子宫内膜、增生期子宫内膜、分泌期子宫内膜。本组资料主要为萎缩性子宫内膜。据国内外文献报道，非器质性病变引起的绝经后阴道出血约占13.37%～52.01%。本组研究结果为32例（4.11%）低于报道，可能与未纳入增生期子宫内膜及分泌期子宫内膜有关，萎缩性子宫内膜导致出血的发生机制与绝经后卵巢功能减退，激素水平降低，子宫内膜动脉硬化有关[11]。

表2　不同绝经后发生阴道出血的年龄组PMB病理类型发病率　例（%）

表3　绝经后阴道出血患者子宫内膜良恶性病变的危险因素分析

3.1.3子宫内膜癌及癌前病变本组资料提示子宫内膜癌130例（16.71%），子宫内膜不典型增生33例（4.24%），国内外文献报道子宫内膜癌的发生率为11%～24.57%，与本研究相符，子宫内膜癌所导致的出血主要是由于肿瘤浸润局部血管及本身组织的坏死崩解造成的[12]。子宫内膜癌可发生于任何年龄，但绝经后是子宫内膜癌的高发时期。随着人们寿命的延长，肥胖率不断增加，生育率下降以及人口老龄化，越来越多的妇女面临着子宫内膜癌的威胁[8]。

3.2绝经后阴道出血患者绝经时间与病理类型关系本组资料提示随着绝经时间的增加，子宫内膜息肉、子宫内膜增生及黏膜下肌瘤的发生率随着绝经时间的增加整体呈下降趋势，子宫内膜炎的发病率随着绝经时间的增加整体呈上升趋势。本组资料显示，绝经1～5年组，子宫内膜癌发生13例，因此，对于绝经后阴道出血的患者尤其是绝经时间长的妇女，一旦发生出血症状，排除子宫内膜癌就显得尤为重要；萎缩性子宫内膜在各绝经时间组的发生率较低，且各组差异无统计学意义，因此对经超声、诊断性刮宫及宫腔镜诊断未发现子宫内膜癌及癌前病变的绝经后阴道出血患者可先行保守治疗[13]。

3.3绝经后阴道出血的发病年龄与病理类型关系本组资料显示，年龄≤49组阴道出血发病例数最低（7例），可能与大部分妇女50岁前未绝经有关；发病例数最高的年龄组为55～59岁（228例），其中子宫内膜息肉所占比例最高（130例，57.02%），随着绝经后发生阴道出血年龄的增加，子宫内膜息肉、子宫内膜增生及黏粘膜下肌瘤的发生率整体呈下降趋势，子宫内膜炎及子宫内膜癌的发生率整体呈上升趋势。对于所有绝经后妇女，一旦发生阴道出血症状，均应认真对待，查找病因，排除恶性疾病，积极治疗。

3.4PMB的诊治方法PMB的病因具有复杂多样的特点，在临床上确定病因，排除恶性及癌前病变尤为重要，选择正确的诊断方法是关键。国内外许多文献及报道均将经阴道超声检查（TVS）作为一线检查方法，其优点在于易行、无创、价格便宜、准确率相对较高[14]。根据美国妇产科医师学会（ACOG）指南，TVS提示子宫内膜厚度≤4 mm无需进行子宫内膜活检术，因内膜太薄，诊断性刮宫无法得到确切病理组织；如子宫内膜厚度＜3 mm，可直接诊断为萎缩性子宫内膜，避免不必要的检查；当子宫内膜厚度＞4 mm时，应该行进一步检查，如诊断性刮宫或宫腔镜检查[15]。由于绝经后短期内卵巢尚未丧失所有功能，体内激素水平处于波动状态，子宫内膜受雌激素刺激增生，内膜脱落易发生出血；对绝经时间较长，检测雌激素水平较低者，由于黏膜变薄，pH值上升，细菌易于侵袭及繁殖导致炎症性出血，可给予抗炎治疗及激素替代治疗如口服倍美力等药物，但须掌握其适应证及禁忌证。对良性占位性病变的患者要进行相应的对症处理和治疗；而对确诊或怀疑恶性肿瘤的患者，应及时给予规范性的手术治疗及术后的辅助治疗，提高患者的预后生存率。

近6年就诊我院患者中，子宫内膜癌的例数逐渐上升，推测近年来子宫内膜癌的发病率呈上升趋势，可能与以下原因有关：随着人口平均年龄的延长，越来越多的妇女达到子宫内膜癌的好发年龄；随着人们生活方式的改变及生活水平的上升，糖尿病、高血压、肥胖等与子宫内膜癌相关疾病的发生率有所上升；随着人们健康意识的增加，越来越多的外来激素，以及他莫昔芬在治疗乳腺癌中的使用等[16-17]。

综上所述，引起绝经后阴道出血的原因复杂，虽然良性疾病所占比例居首位，但恶性肿瘤对人类健康的威胁是不可忽视的，如有绝经后阴道出血症状，应当给予重视，尤其是对于年龄大、绝经时间及阴道出血时间长的患者更应该提高警惕，及时就诊，进行全面正确的检查，使绝经后阴道出血患者得到及时、正确的诊断，同时对确诊为良性和非器质性病变进行积极正确的治疗；对于确诊为恶性肿瘤的患者，应给予合适的治疗方案，提高其生活水平及生存率。

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[本文编辑王琳]

The Clinical Pathology Analysis of 778 Patients with Postmenopausal Bleeding

LIU Qing-qing，YANG Qing.Sheng Jing Hospital of China Medical University，Shenyang 110000，China Corresponding author：YANG Qing，E-mail：yangq@sj-hospital.org

【Abstract】Objective：To explore the clinical features and pathologic type of postmenopausal vaginal bleeding.Methods: A retrospective analysis was performed from January 1,2008 to December 31,2013 at China Medical University Sheng Jing Hospital gynecology wards after a total of 778 cases of postmenopausal bleeding women,each patient underwents pelvic ultrasound,hysteroscopy and surgery and obtain pathology and definitive diagnosis.Results:From 778 cases of patients, endometrial polyps accounts for the highest proportion of 49.23%(383 cases),the second is endometrial cancer 16.71%(130 cases),the third is the submucous myoma 11.44%(89 cases).The most number of cases within 5 years of menopause are postmenopausal vaginal bleeding(311 cases),most of which is endometrial polyps(175 cases),and for menopause more than 21 years,there are the lowest incidence cases(78cases),most of which is endometrial cancer(44 cases).The vaginal bleeding cases are the least(7 cases)for those who are younger than 49,and the most cases(228 cases)for those between 55 to 59 years old, most of which are endometrial polyps.There are 71 patients older than 75 years of age,most of which are endometrial carcinoma (38 cases).In the endometrial thickness,body mass index(BMI),and whether repeated bleeding,endometrial benign and malignant disease has the obvious statistical significance(P＜0.01).Compared with the patients with endometrial benign lesions, endometrial malignant lesions patients own thicker endometrial,greater body mass index(BMI),and are more likely to be repeated bleeding.Conclusions:The main reason caused postmenopausal vaginal bleeding is uterine benign lesions.As the menopause time increasing,endometrial polyps,endometrial hyperplasia and the incidence of submucosal myoma is downward trend on the whole,endometritis,and the incidence of endometrial cancer is on the rise as a whole.With the increase of vaginal bleeding after menopause age,endometrial polyps,endometrial hyperplasia and the incidence of submucosal myoma is downward trend on the whole,endometritis,and the incidence of endometrial cancer is on the rise as a whole.

【Keywords】Menopause；Endometrial neoplasms；Endometritis；Vaginal bleeding

通信作者：杨清，E-mail：yangq@sj-hospital.org

收稿日期：（2015-07-17）