9 508例妊娠中期孕妇血清学筛查结果分析

杨晓，郭嘉，彭薇，朱丽娜，王艳



9 508例妊娠中期孕妇血清学筛查结果分析

杨晓，郭嘉，彭薇，朱丽娜，王艳

【摘要】目的：回顾性分析妊娠中期孕妇产前血清学筛查结果，探讨血清学筛查的重要意义。方法：检测2010 年9月—2014年3月于北京军区总医院妇产科门诊产检的妊娠中期（15～20+6周）9 508例孕妇血清中的甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）和游离雌三醇（uE3）的浓度并结合孕周、年龄、体质量等因素进行风险评估。结果：9 508例接受妊娠中期唐氏筛查的孕妇中，有743例孕妇筛查结果为高风险，筛查阳性率为7.81%。其中唐氏综合征（DS）高风险检出率为5.92%（563/9 508），18-三体高风险检出率为0.20%（19/9 508），开放性神经管缺陷（NTD）高风险检出率为1.69%（161/9 508）。羊水细胞染色体核型分析确诊DS 5例，18-三体1例，其他染色体异常共12例。本研究结果显示：20岁～组，25岁～组，30岁～组和≥35岁组间DS和NTD的高风险检出率差异均有统计学意义（P＜0.01）；年龄≥35岁高风险孕妇中DS阳性率明显高于年龄＜35岁高风险孕妇（P＜0.01）；对筛查低风险孕妇进行随访发现DS假阴性结果1例。结论：产前血清学筛查对降低出生缺陷、提高人口素质有一定的指导意义。

【关键词】先天畸形；妊娠中期；血清学；遗传筛查；产前诊断

作者单位：100700北京军区总医院附属八一儿童医院发育生物学实验室

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：35-38）

出生缺陷是目前我国围生儿死亡的重要原因之一。预防严重缺陷儿出生是提高我国新生人口素质的重要措施，有效的产前筛查和诊断方法及早期干预是出生缺陷三级预防措施的关键环节。妊娠中期唐氏综合征（Down′s syndrome，DS）血清学筛查即是出生缺陷重要的二级预防措施。该方法是应用电化学发光法检测妊娠中期（15～20+6周）孕妇血清中的甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素β亚单位（βhCG）和游离雌三醇（uE3），并结合孕妇临床资料用计算机软件进行分析，从而筛查出胎儿可能患有DS、开放性神经管缺陷（neural tube defects，NTD）及18-三体综合征的高风险孕妇，这是目前最简便、经济、创伤性小的产前筛查方法，对减少出生缺陷和提高人口素质具有深远的意义。本研究对北京军区总医院妇产科采集送检的妊娠中期DS筛查结果进行回顾性分析，探讨出生缺陷血清学筛查的作用。

1　对象与方法

1.1研究对象及分组选择2010年9月—2014年3月于北京军区总医院妇产科门诊产检的年龄20～40岁，孕周15～20+6周，单胎妊娠，胎儿无明显器官结构畸形的9 508例孕妇。在研究对象知情同意的原则下在本实验室进行产前唐氏筛查，孕周按末次月经推算或超声确定。记录孕妇的年龄、孕周、体质量、孕产史、吸烟史、是否有高血压及糖尿病史等相关资料。9 508例受检孕妇按年龄分为20岁～组、25岁～组、30岁～组和≥35岁组4组，分别占8.98%（854/9 508）、55.10%（5 239/ 9 508）、34.58%（3 288/9 508）和1.34%（127/9 508），对不同年龄组3种畸形高风险检出率情况进行比较；考虑到高龄妊娠（≥35岁）对DS高风险检出率和高风险孕妇中DS阳性率的影响，将DS高风险孕妇按年龄分为＜35岁和≥35岁2组。

1.2方法

1.2.1仪器与试剂美国贝克曼ACCESS 2.0电化学发光免疫分析仪及贝克曼配套血清AFP、β-hCG和uE3检测试剂盒，使用上海腾程公司唐氏筛查分析软件系统。

1.2.2方法抽取孕妇2～3 mL静脉血并分离血清，进行AFP+β-hCG+uE3“三联”血清学筛查，并结合孕妇年龄、体质量、既往妊娠史，有无糖尿病及吸烟史等参数计算DS、18-三体及NTD的风险值，进行风险评估。

1.2.3结果判定以DS筛查风险≥1∶270为高风险；18-三体筛查风险≥1∶350为高风险，NTD筛查高风险为AFP≥2.0中位数倍数（multiple of medium，MoM）。对筛查结果有疑问时，应用超声对胎儿孕周进行核算并重新计算风险值。对于判定结果为DS高风险和18-三体高风险的孕妇建议进一步行羊水细胞染色体核型分析，而NTD为高危的孕妇则建议再行超声检查。

1.2.4随访对所有参加妊娠中期唐氏筛查妇女的妊娠结局进行随访，随访时间为产后1～6个月。随访内容包括：妊娠结局，妊娠期是否顺利及胎儿或新生儿是否正常。对筛查高风险的孕妇，应随访产前诊断结果、妊娠结局。对流产或终止妊娠者，应尽量争取获得组织标本行遗传学诊断，并了解引产胎儿发育情况。

1.2.5产前筛查技术参数的计算公式及标准阳性检出率（筛查的敏感度）=真阳性数（/真阳性数+假阴性数）；阳）性率=假阳性数（/假阳性数+真阴性数）；阳性预测值（筛阳性病例中的真阳性率）=真阳性数（/真阳性数+假阳性数）。《胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准》[1]的妊娠中期母亲血清学产前筛查部分对“三联法”母亲血清血产前筛查技术参数规定如下：对DS的阳性检出率≥70%，DS的假阳性率＜5%；对18-三体阳性检出率≥85%，18-三体假阳性率＜5%；对NTD的阳性检出率≥85%，NTD假阳性率＜5%；其中DS的阳性预测值应≥0.5%，对18-三体和NTD的阳性预测值没有明确规定。

1.3统计学方法所有数据用SPSS 16.0软件包进行分析。定性资料用率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1产前筛查高风险情况9 508例孕妇中，有743例（7.81%）孕妇筛查结果为高风险，其中DS高风险占5.92%（563/9 508）；18-三体高风险占0.20%（19/ 9 508）；NTD高风险占1.69%（161/9 508）；随访记录显示：除了随访中无法联系的119例孕妇（包括93 例DS高风险孕妇，2例18-三体高风险孕妇和24 例NTD高风险孕妇）外，DS和18-三体高风险孕妇进行羊水细胞染色体核型分析后，确诊染色体异常者18例，其中DS 5例，18-三体1例，其他染色体异常12例，见表1。161例NTD高风险孕妇进行超声检查确诊为NTD者3例；所有确诊病例均施行人工流产。

2.2不同年龄组3种畸形高风险检出率情况不同年龄组DS和NTD的高风险检出率比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；不同年龄组18-三体的高风险检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。通过趋势X2检验发现，DS高风险检出率与孕妇的年龄增加有关（X2=120.955，P＜0.01），NTD高风险检出率也与孕妇的年龄增加有关（X2=12.065，P＜0.05）。各年龄组间比较发现：DS高风险检出率除25岁～组与20岁～组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余各组之间的差异均有统计学意义（P＜0.01）；NTD高风险检出率除25岁～组和30岁～组之间的差异有统计学意义（P＜0.01）外，其余各组之间的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表118　例确诊染色体异常孕妇的核型情况

表2　不同年龄组3种畸形高风险检出率情况例（%）

2.3＜35岁和≥35岁DS高风险孕妇的DS阳性率比较563例DS筛查高风险的孕妇中，在年龄＜35岁的540例DS筛查高风险孕妇中，除去随访无法联系的90例孕妇外，经羊水穿刺后证实为DS阳性的孕妇3例，年龄分别为22岁、30岁、31岁，DS阳性率为0.67%（3/450）；在年龄≥35岁的23例筛查高风险孕妇中，除去随访无法联系的3例孕妇外，经羊水穿刺后证实为DS阳性的孕妇2例，年龄分别为35岁和38岁，DS阳性率为10%（2/20）；＜35岁组的DS阳性率低于≥35岁组，差异有统计学意义（X2=14.311，P=0.000）。5例DS阳性孕妇的平均年龄为（31.2±6.1）岁。

2.4唐氏筛查低风险孕妇妊娠结局对唐氏筛查低风险的8 765例孕妇的随访发现，DS假阴性者1例，孕妇年龄27岁，筛查孕周16+1周；自然流产1例；胎死宫内3例；胎儿或新生儿畸形12例；对新生儿进行外周血染色体核型分析未见明显异常；对引产儿进行羊水染色体核型分析未见明显异常；对流产物进行染色体核型分析未见明显异常，见表3。

表3　筛查低风险孕妇中12例胎儿或新生儿畸形情况

2.5产前筛查技术参数计算结果DS阳性检出率=5/（5+1）=83.34%，DS假阳性率=（470-5）/[（470-5）+（9 508-470-1）]=4.90%；18-三体阳性检出率=1/ （1+0）=100%，18-三体假阳性率=（17-1）/[（17-1）+ （9 508-17-0）]=0.17%；NTD阳性检出率=3/（3+0）= 100%，NTD假阳性率=（137-3）/[（137-3）+（9 508-137-0）]=1.41%；DS阳性预测值=5/[5+（563-93-5）]= 1.07%。

3　讨论

我国每年出生的先天缺陷儿童约有80～120万，约占每年出生人口的4%～6%，其中DS和开放性NTD的发生率较高[2]，大部分出生缺陷儿智力低下，生活自理能力差，目前没有有效的治疗方法，从而给家庭和社会造成沉重的负担。因此，产前筛查是预防此类先天缺陷儿出生的一项重要措施。

3.1筛查结果的质量控制参数分析从2003年开始，北京市开始在二级及以上医疗机构中开展产前唐氏筛查工作，本院自2009年9月开始，在妊娠中期（15～20+6周）使用“三联”（AFP、β-hCG、uE3）筛查方法进行DS、18-三体综合征和NTD的产前筛查。国外研究表明，妊娠中期测定血清AFP、β-hCG及uE3指标进行产前筛查，胎儿DS阳性检出率约为69%～77%[3-5]，证实了此“三联”指标作为产前筛查DS患儿的有效性，这是筛查DS较经济和较准确的组合。一般认为DS高风险检出率保持在5%左右是较为合理的[6-8]，这既不会因检出率过高使羊水穿刺量增加，也不会因假阴性率增加而造成DS病例漏检。本研究DS高风险检出率为5.92%（563/9 508），除去随访中无法联系的93例孕妇外，DS阳性检出率为83.34%，DS假阳性率为4.90%；18-三体高风险检出率为0.20%（19/9 508），除去随访中无法联系的2例孕妇外，18-三体阳性检出率为100%，18-三体假阳性率为0.17%；NTD高风险检出率为1.69% （161/9 508），除去随访中无法联系的24例孕妇外，NTD阳性检出率为100%，NTD假阳性率为1.41%。以上产前筛查技术参数均符合标准的要求，说明本研究的质量控制工作较好，筛查结果合理可信。

3.2不同年龄孕妇高风险检出率和DS阳性率分析胚胎植入前诊断学发现：卵巢功能的衰退与年龄的增长呈正相关[9]；孕妇胚胎的质量随着年龄的增加而不断降低[10]；孕妇年龄的增大会使21-三体或其他任何染色体异常的风险增加，当孕妇年龄达到45岁时，受孕率明显降低同时其胎儿患染色体异常的风险增加10%[11]，原因可能是高龄孕妇（≥35岁）的生殖细胞或受精卵在细胞分裂时更易发生染色体不分离或畸变，导致染色体三倍体或异常染色体胎儿的发生概率增高[12]。本研究结果显示：不同年龄组DS 和NTD的高风险检出率差异均有统计学意义（P＜0.01），而且，随着孕妇年龄的增长，DS高风险检出率有逐渐上升的趋势；组间比较时发现除了年龄较小的25岁～组与20岁～组的DS高风险检出率相似外，相对年龄较大的30岁～组DS高风险检出率高于25岁～组和20岁～组，而年龄≥35岁组的DS高风险检出率则高于其余各年龄组；比较筛查高风险孕妇中的DS阳性率，年龄≥35岁孕妇（10%）的DS阳性率也高于年龄＜35岁孕妇（0.67%）；羊水穿刺确诊为妊娠DS胎儿的5例孕妇平均年龄为（31.2± 6.1）岁。因此，建议育龄妇女应接受包括孕早期和孕中期颈部透明层厚度检测、孕母血清学和尿指标筛查在内的联合产前筛查，当出现危险指征时积极进行产前诊断，尤其是年龄≥35岁的孕妇最好直接接受羊水穿刺，以提高DS阳性检出率，减少出生缺陷患儿的出生，保证新生人口的质量。

3.3筛查低风险孕妇随访结果分析跟踪随访是产前筛查不可忽视的一个环节，通过对筛查孕妇的积极与不间断的随访，不但可以了解筛查方法的假阴性情况，提高筛查结果的准确性，且可以掌握筛查孕妇的妊娠情况，综合分析导致出生缺陷的原因。对筛查高风险孕妇的随访很重要，但是数量众多的筛查低风险孕妇，尤其是风险值位于高危分割值边缘的孕妇也应定期进行随访[13]。本研究结果显示：在筛查低风险的孕妇中，虽只有1例孕妇生育了DS患儿，但是有12例孕妇所妊娠的胎儿或所生的婴儿有不同程度的畸形，给患儿自身和家庭都造成了不良的影响。而目前的血清学筛查方法还只是针对3种最常见也是最严重的出生缺陷，要提高出生缺陷筛查的阳性率还需要联合多种方法进行全面的筛查。产前筛查不可能筛查出所有的出生缺陷，因而在孕前或孕期应保持良好的生活习惯，避免电离辐射、过量用药和接触化学物质及病毒感染，尽可能降低出生缺陷儿的概率。

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[本文编辑秦娟]

Analysis of Serological Screening Results of 9 508 Pregnant Women in the Second Trimester of Pregnancy

YANG Xiao，GUO Jia，PENG Wei，ZHU Li-na，WANG Yan.Developmental Biology Laboratory，Bayi Children′s Hospital Affiliated to Beijing Military General Hospital，Beijing 100700，China
Corresponding author：WANG Yan，E-mail：001wangyan@sina.com

【Abstract】Objective：Retrospectively analyzed the serological screening results of pregnant women in their second trimester,to explore the significance of serological screening.Methods：The concentration of alpha-fetoprotein（AFP），beta subunit of human chorionic gonadotropin（β-hCG）and unconjugated estriol（uE3）was detected in serum of 9 508 pregnant women（15-20+6gestational weeks）in obstetrics and gynecology department of Beijing Military General Hospital from September 2010 to March 2014.Risks were assessed by combination with maternal age，gestational age and weight of pregnant women.Results：Among all the 9 508 screening women,743 cases were detected at high risk，and the positive rate was 7.81%. In which，the Down′s syndrome（DS）high-risk rate was 5.92%（563/9 508），the 18-trisome high-risk rate was 0.20% （19/9 508），the neural tube defects（NTD）high-risk rate was 1.69%（161/9 508）.Karyotype analysis of amniotic fluid cells confirmed DS 5 cases，18-trisomy 1 case，other chromosomal abnormalities 12 cases.The study showed that the high-risk rate of DS and NTD between 4 group（aged 20-,25-,30-and≥35）were significantly different（P＜0.01）.The DS high-risk rate of pregnant women aged over 35 was significantly higher than that of pregnant women aged under 35（P＜0.01）.One false positivebook=36,ebook=37in DS was found in low risk pregnant women during follow-up.Conclusions：Prenatal serological screening has certain guiding significance in reducing birth defects and improving population qualities.

【Keywords】Congenital abnormalities；Pregnancy trimester，second；Serology；Genetic screening；Prenatal diagnosis

基金项目：国家自然科学基金（81300527）

通信作者：王艳，E-mail：001wangyan@sina.com

收稿日期：（2015-06-26）