标准去大骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤的临床疗效和安全性

段友强



标准去大骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤的临床疗效和安全性

段友强

【摘要】目的 探讨标准去大骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤的临床疗效和安全性。方法 选取我院2013年1月～2015年12月收治入院的重型颅脑损伤患者100例作为研究对象，根据治疗中选用的手术方式分为观察组和对照组，对照组 50例应用骨瓣开颅术，观察组50例应用标准去大骨瓣减压法，统计术后的GOS分数，并对比组间术后恢复情况。结果 观察组术后第1、3、7天颅内压监测均低于对照组，两组差异均有统计学意义（P＜0．05）；术后观察组的GOS分数明显升高，达到（11．3±3．2）分，高于对照组（P＜0．05）；术后标准组的的恢复情况较为理想，1级占比达到56．0％，高于常规组（P＜0．05）， 5级占比为6．0％，低于常压组（P＜0．05）。结论 在颅脑外伤的治疗中应用标准去大骨瓣减压法获得的术后效果更好，与骨瓣开颅术相比，具有恢复快、致死率低等优点。

【关键词】颅脑外伤；标准去大骨瓣减压；常压骨瓣开颅；颅内压

作者单位：郑州大学附属郑州中心医院神经外科，河南 郑州 450007

重型颅脑损伤极易形成脑疝，脑疝病死率高达42％～70％，是神经外科患者死亡的首要原因。重型颅脑损伤存在颅脑外伤时常会伴有颅内高压，长期处于高压状态将导致病患死亡，而由该病症引发的缺血缺氧也是造成死亡的原因之一。该病症的致残几率很高，可能是因为脑部的供血减少，持续时间过长引发脑缺血，阻碍术后恢复。治疗时以开颅手术为首选，能清除血肿及病灶［1］。可选择的手术入路有很多种，常用的为额颞入路和颞顶入路。常规方式的减压效果不佳，对坏死的脑组织无法完全除去，因此术后引发的并发症较多，其中较为严重的为脑疝和恶性脑水肿。近年来神经外科普遍推广采用的标准外伤大骨瓣减压，能够显著降低重型颅脑损伤的病死率，提高患者的生活质量［2］。笔者对医院外科2013年1月～2015年12月收治的100例重型颅脑损伤患者，其中50例采用标准外伤大骨瓣减压术进行治疗，对其临床效果及并发症进行总结，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本文资料来自于我院外科2013年1月～2015年12月间收治的100例重型特重型颅脑损伤患者，全部患者均行脑CT扫描检查进行诊断。根据治疗中选用的手术方式分为观察组和对照组，对照组 50例中男32例，女性18例；年龄9～71岁，平均年龄（44.5±3.8）岁；GCS的平均分值为（4.45±7.32）分；致伤原因：车祸伤36例，坠落伤6例，殴打伤或砸伤8例。其中，脑挫裂伤或脑内血肿22 例，硬膜外血肿硬膜下血肿5例，弥漫性脑肿胀6例，蛛网膜下腔出17例。术前检查单侧瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大19例。观察组 50例中男30例，女性20例；年龄9～71岁，平均年龄（42.7±4.3）岁，GCS的平均分值为（4.61±8.25）分。致伤原因：车祸伤35例，坠落伤6例，殴打伤或砸伤9例。其中，脑挫裂伤或脑内血肿18例，硬膜外血肿硬膜下血肿10例，弥漫性脑肿胀11例，蛛网膜下腔出11例。术前检查单侧瞳孔散大28例，双侧瞳孔散大22例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、治疗前GCS评分等对比，差异无统计学意义P＞0.05，具有可比性。

1.2入选标准

（1）GCS评分≤6 分，有继裂性脑干损伤者。其单侧瞳孔散大2 h 以上双侧瞳孔散大时间＜2 h者；（2）头颅CT示环池消失或环池有积血或有明确脑干受压者；（3）术前单瞳或双瞳散大者；（4）无严重的脊柱及胸腹脏器合并伤［3］。

1.3治 疗方法

在手术前为所有患者进行止血、脱水、维持代谢平衡，并使用抗生素、神经营养药和纠酸药。采用闪光视觉诱发电位无创颅内压监测，使用NIP-200型无创颅内压监测仪。常规组应用骨瓣开颅术，选择全身麻醉，切口位置为颞顶，形状貌似马蹄，大小控制在7 cm左右，常规减压。观察组采用美国标准外伤大骨瓣减压术。切口起自颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前延伸正中线至前额部发际。颅骨钻孔采用4～6孔法：分别位于额骨颧突、颧突内侧眉弓上2 cm、顶骨颞线上、颞骨鳞部及颧弓上颞窝部，作游离骨瓣。咬骨钳扩大骨窗范围下平颧弓，后达乳突前，前达额骨颧突，咬除蝶骨嵴外侧部或至蝶骨平台。自颞底或血肿较厚处切开1 cm切口，缓慢放出部分血性液体，再放射状剪开硬膜，清除颅内血肿及挫伤坏死脑组织，硬膜敞开或减张缝合。术后送入重症监护病房，严密观察患者生命体征，保持呼吸道通畅，给予预防感染、神经支持等治疗。两组的患者均作出6～12个月的随访观察，通过随访观察分析比较两组的治疗效果。

1.4疗效判定标准

根据GOS评估法［1］，对患者术后的临床疗效进行判定。GOS评分等级分为5级，GOS评分2～5分，为治疗有效，GOS评分1分，为治疗无效。（1）5级：恢复良好（虽然有轻度缺陷，但恢复正常生活）；（2）4级：轻度残疾（虽有残疾，但可以独立生活，也可以在协助状态下，进行工作）；（3）3级：重度残疾（存有残疾，但头脑清醒，日常生活需他人照顾）；（4）2级：植物生存（仅有少量反应）；（5）1级：死亡。

1.5统计学处理

均使用专业的软件包SPSS 19.0处理，计数数据采用百分数表示，采用卡方检验，计量数据采用（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后颅内压比较

观察组术后第1、3、7天颅内压监测均低于对照组，两组数据对比，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1　两组患者术后颅内压比较

2.2GOS分数变化及比较

术后观察组的GOS分数升高，达到（11.3±3.2）分，高于对照组（P＜0.05），数据如表2所示。

表2　两组患者手术前、后GOS分数变化及比较（±s）

表2　两组患者手术前、后GOS分数变化及比较（±s）

组别　术前（分）　术后（分）观察组　4.61±8.25　11.34±3.29对照组　4.45±7.32　8.16±3.68 t 0.325　2.842 P　＞0.05　＜0.05

2.3两组患者术后恢复情况比较

术后标准组的的恢复情况较为理想，1级达到56.0％，高于对照组（P＜0.05）， 5级为6.0％，低于对照组（P＜0.05），数据如表3所示。

表3　两组患者术后恢复情况比较［n（％）］

3　讨论

重型颅脑损伤极易形成脑疝，脑疝病死率高达42％～70％，是神经外科患者死亡的首要原因。重型颅脑损伤合并脑疝的病死率高、预后差［4］。传统的开颅方法，如额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压术不能充分暴露额极、颞极以及脑的近中线侧和底部，难以明确出血来源，达不到彻底清除坏死脑组织和确切止血的目的。同时由于传统的手术方法减压不充分，可能导致脑膨出，脑组织嵌顿而加重脑损伤，临床疗效差。良好的手术暴露可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，能去除额、颞、顶硬膜外、硬膜下、脑内血肿及挫伤区坏死脑组织，解除脑疝，增加灌注压；有效降低颅内压是手术成功和降低死亡率的关键因素；标准外伤大骨瓣骨窗范围大、位置低，其从颞叶底面减压，并咬除蝶骨嵴及颞鳞，使外侧裂血管更充分减压，促进血液回流，减压后易使颞叶钩回疝自行复位，使脑脊液引流畅通，减轻了急性脑膨出；可彻底止血，并清除坏死失活的脑组织，利于术后降低颅内压、改善脑血流和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血性损害。可充分缓解对脑干及视丘下部的压迫，改善循环及呼吸紊乱，减少自主神经功能紊乱所导致的中枢性高热应激性溃疡出血，改善脑脊液循环，脑干供血、供氧，减轻脑水肿［5-6］。恢复其生理及解剖结构，防止脑细胞损害，避免了脑组织由减压窗疝出、嵌顿、坏死，有效地保护了脑功能，为后期颅骨修补创造条件。本研究结果显示观察组术后第1、3、7天颅内压监测均低于对照组，两组差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后观察组的GOS分数升高，达到（11.3±3.2）分，高于对照组（P＜0.05）；术后标准组的的恢复情况较为理想，1级达到 56.0％，高于对照组（P＜0.05）， 5级为6.0％，低于对照组（P＜0.05）。提示在颅脑外伤的治疗中应用标准去大骨瓣减压法获得的术后效果更好，与骨瓣开颅术相比，具有恢复快、致死率低等优点［7-8］。重型脑损伤的主要死亡因素是难以控制的颅内高压及颅内高压所致的继发颅脑损伤。及时的手术减压是提高疗效、决定预后的关键。术前时间的长短与患者的预后有直接关系，因此对年轻患者及有侧裂区域损伤的患者应该积极早期手术［9-10］。如果患者从入院到进入手术室的时间控制在40 min内则治疗效果较好。另外在术前准备的同时，可使用20％甘露醇250 ml快速静脉滴注缓解颅内高压。

总之，标准大骨瓣减压术克服了传统开颅方法的缺点，早期采用大骨瓣减压能降低颅内压，改善脑血流及提高脑组织氧分压，减少脑组织缺血性损害，然而，尽管标准外伤大骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤病人的治疗效果，但仍有较高的死亡率和致残率，它不能使已经发生坏死的脑组织功能得到恢复，改善患者长期预后效果有限，因此如何长期改善重型颅脑损伤患者的预后，仍是神经外科研究的重要课题。

参考文献

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Clinical Efficacy and Safety of Criteria to Hemicraniectomy Surgery in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury

DUAN Youqiang， Department of Neurosurgery， Zhengzhou Central Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou He'nan， 450007， China

［Abstract］Objective To investigate the clinical efficacy and safety of criteria to large craniectomy in treatment of severe brain injury. Methods From January 2013 to December 2015， 100 cases of patients with severe brain injury in our hospital were selected as the study object， according to the choice of surgical treatment， 100 cases were divided into observation group and control group， 50 cases of control group were treated with bone craniotomy， 50 cases of observation group were treated with the standard to hemicraniectomy， to survey the postoperative GOS scores and to compare the postoperative recovery of two groups. Results The intracranial pressure monitoring of the postoperative day 1，3，7were lower than those of control group， the difference was statistically significant （P＞0.05）. The postoperative group GOS scores increased to （ 11.3±3.2） points， higher than that of control group （P＞0.05）； postoperative recovery criteria group is more ideal， the 1 level accounted for 56.0％， higher than that of the normal group （P＞.0.05）， the 5 levels accounted for 6.0％， lower than that of the atmospheric pressure group （P＞0.05）. Conclusion The application of criteria to hemicraniectomy in the treatment of traumatic Brain injury has good effect， compared with the craniotomy， which can make patients a quick recovery， decrease the death rate and so on.

［Key words］Traumatic brain injury， Criteria to hemicraniectomy，Atmospheric craniotomy， Intracranial pressure

【中图分类号】R651．15

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）11-0108-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．11．072