重症胆源性胰腺炎早期内镜治疗的临床对照研究

费 凛

佛山市第一人民医院胆道外科，广东 佛山 528000

重症胆源性胰腺炎早期内镜治疗的临床对照研究

费 凛

佛山市第一人民医院胆道外科，广东 佛山 528000

目的 探讨重症胆源性胰腺炎早期内镜治疗的临床价值。方法 采用前瞻性随机对照研究，纳入佛山市第一人民医院2011年9月-2014年11月收治的确诊为重症胆源性胰腺炎患者共100例，所有病例均在发病72 h内接受治疗，其中非手术治疗组采用常规对症内科治疗，包括胃肠减压、灌肠、肠内营养、腹腔穿刺引流等方法；内镜治疗组则在非手术治疗组的基础上进行内镜下治疗。观察两组患者1周内的APACHE-Ⅱ和Balthazar CT评分，同时记录并发症和死亡率。结果 入院治疗后第3天开始，内镜治疗组的APACHE-Ⅱ评分低于非手术治疗组，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)；入院后第7天内镜治疗组Balthazar评分低于非手术治疗组，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，内镜治疗组并发症和死亡率低于非手术治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 早期内镜治疗与非手术治疗相比可以降低重症胆源性胰腺炎的并发症及死亡率，是治疗急性胆源性合并胆管梗阻的有效方法之一。

重症胆源性胰腺炎；早期内镜下治疗；早期非手术治疗；临床价值

急性胆源性胰腺炎在急性胰腺炎中所占的比例逐年增加，占发病人数的45%以上，并发症多、死亡率高。根据疾病的严重程度分为轻症胆源性胰腺炎和重症胆源性胰腺炎，伴随着严重并发症，常病情危急[1]。主要发病机制是由各种因素引起的胆胰管受阻、壶腹部水肿形成、胰腺防御机制下降、胰蛋白酶激活、胰腺及其相邻的组织形成坏死水肿等改变，胆结石是最常见的病因[2]。以往该病的治疗主要采用外科手术治疗，但是由于疾病病情危重，手术治疗风险较大，随着内镜的发展，内镜介入治疗重症胆源性胰腺炎备受关注，以内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic rectrograde cholangiopancreatography, ERCP)为基础的内镜治疗在临床上应用广泛，目前内镜治疗重症胆源性胰腺炎仍然存在争议，尤其是治疗时机的选择，早期内镜检查和治疗是否适合重症胆源性胰腺炎是最具代表性的问题[3]。早期指的是发病不超过72 h进行内镜检查，主要目的是早期及时处理危急重症，及时去除病因。本文通过对比早期非手术治疗和内镜治疗疗效以评价早期内镜治疗是否使重症胆源性胰腺炎患者受益。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入佛山市第一人民医院2011年9月-2014年11月确诊为重症胆源性胰腺炎的患者100例，采用随机单盲法分为内镜治疗组(50例)及非手术治疗组(50例)，非手术治疗组患者于发病72 h内给予相关的药物进行常规对症内科治疗，不行内镜和手术治疗。内镜治疗组则在非手术治疗组的基础上进行内镜下治疗。

1.2 纳入和排除标准[4]纳入标准：(1) 症状存在急性发作的腹痛；(2)发病时间距离就诊时间<72 h；(3)血清淀粉酶达正常上限值3倍以上；(4)CT诊断为急性胰腺炎；(5)B超诊断为胆管结石；(6)排除其他原因的疾病；(7)就诊时APACHE-Ⅱ评分为8分；(8)伴有器官衰竭和(或)局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿)。排除标准：(1)患者年龄<20岁或>70岁；(2)排除妊娠期的妇女合并有急性胰腺炎；(3)合并有胆管炎；(4)合并有其他疾病必须进行手术治疗；(5)入院时疾病已无法救治；(5)未能在72 h内就诊。

1.3 方法

1.3.1 非手术治疗方法：非手术治疗组患者在发病72 h内(入院后)给予内科常规护理：吸氧、上心电监护、开放静脉通道等；胃肠道的恢复方法：禁食禁水，进行胃肠减压，有条件的给予灌肠，促进肠道恢复；用药方面，给予质子泵抑制剂减少胃酸分泌，保护胃黏膜，生长抑素减少胰腺外的分泌，同时给予能量支持，调节电解质紊乱。肠内营养，低蛋白血症患者给予人血白蛋白，非必要的情况下减少镇痛剂，使用抗生素抗感染，腹腔积液予以腹腔穿刺引流，合并有其他系统功能不全者给予其他支持治疗。

1.3.2 内镜下治疗：内镜治疗组患者在发病72 h内在非手术治疗组常规治疗基础上给予ERCP探查，若发现有总胆管结石，致壶腹部水肿胆汁排出不畅，可先予鼻胆汁引流术或置入胰管支架，待病情稳定后，再于ERCP下取石。

1.4 观察指标 观察入院当天及入院1周内的APACHE-Ⅱ评分；观察两组患者入院当天及入院1周内的Balthazar CT评分；分析两组患者入院1周内的并发症及死亡率。

2 结果

2.1 对比非手术治疗组和内镜治疗组的APACHE-Ⅱ评分 入院当天及入院后第1天、第2天的 APACHE-Ⅱ评分两组比较差异无统计学意义(P<0.05)，从第3天开始到1周，内镜治疗组APACHE-Ⅱ评分均低于非手术治疗组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

组别例数入院当天第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天非手术治疗组5012．22±3．697．98±4．966．33±4．015．15±3．654．59±2．114．56±1．864．23±2．143．89±1．98内镜治疗组502．25±3．996．99±4．236．33±4．013．78±2．853．22±1．863．53±1．532．96±1．992．86±1．89t值0．0390．9760．3872．0923．4443．0243．0732．661P值0．9690．3310．6990．0390．0010．0030．0020．009

2.2 对比非手术治疗组和内镜治疗组的Balthazar CT评分 两组患者在入院当天和入院第7天行Balthazar CT评分，结果显示：入院当天的Balthazar CT评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，入院第7天非手术治疗组Balthazar CT评分明显高于内镜治疗组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

组别例数入院当天入院第7天非手术治疗组502．65±1．242．64±1．22内镜治疗组502．55±1．071．96±0．96t值0．04062．902P值0．9680．005

2.3 对比非手术治疗组和内镜治疗组并发症发生率及死亡率 非手术治疗组和内镜治疗组的总的器官衰竭率分别为50%(25/50)和14%(7/50)，两者相比差异有统计学意义(P<0.05)；其中内镜治疗组呼吸衰竭、心血管衰竭及中枢神经系统衰竭率均低于非手术治疗组(P<0.05)；发生率最高的是呼吸系统的衰竭，内镜治疗组和非手术治疗组分别达到了8%和20%；其次是肾脏的衰竭，内镜治疗组和非手术治疗组分别达到4%和12%；在并发症方面，发生率从高到低依次是急性胆囊炎、胰腺假性囊肿、胰腺感染坏死。胰腺感染坏死与胰腺假性囊肿形成因素两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是总的并发症两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；非手术组死亡率达10%，内镜治疗组为2%，两组间相比差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 非手术治疗组与内镜治疗组并发症及死亡率比较 [例数(%)]

Tab 3 Comparison of the incidences of complications and death between non-surgical treatment group and endoscopy treatment group [n(%)]

组别例数器官衰竭呼吸衰竭心血管衰竭肾脏衰竭中枢神经系统衰竭总器官衰竭并发症胰腺感染坏死胰腺假性囊肿形成急性胆囊炎总并发症发生死亡非手术治疗组5010(20)5(10)6(12)4(8)25(50)3(6)5(10)10(20)18(36)5(10)内镜治疗组504(8)1(2)2(4)07(14)1(2)3(6)5(10)9(18)1(2)χ2值3．955．674．358．3326．602．081．093．928．224．07P值0．0460．0170．3710．0042．501×10-70．1480．0970．0480．0040．045

3 讨论

重症胆源性胰腺炎作为临床常见的危急重症，其发病突然，病情严重，预后不良，成为临床较为棘手的疾病之一[5]。近年来相关研究越来越多，主要围绕着其发病机制的研究[6]。重症胆源性胰腺炎是胰腺局部严重导致的多系统、多器官损伤的全身炎症反应综合征，可以造成多器官的并发症，导致器官功能障碍甚至器官功能的衰竭[7]。随着内镜诊疗技术的不断发展和完善，在重症胆源性胰腺炎的治疗中我们可以选择ERCP、内镜乳头切开术以及内镜的鼻胆管引流术等[8]。内镜下治疗已经成为一种有效的诊治方法，研究发现重症胆源性胰腺炎的主要并发症的发生与胆管结石有一定的相关性，持续的未排出的胆管结石可能加重并发症的发生[9]。研究还发现所有胆总管结石持续超过48 h，就有极大的发生胰腺坏死的可能性，因此早期解除梗阻能够减轻症状，降低并发症的发生率[10]。

本文的研究结果提示，内镜治疗能够有效地改善胰腺的损伤程度，两组总体并发症及死亡率差异有统计学意义，由于入院时候患者本身就有一定程度的器官损伤，本研究所有患者均在发病早期72 h内接受治疗，结果提示，早期的内镜治疗在解除胆总管的结石防止相关并发症上具有显著的治疗效果。

虽然目前对于治疗重症胆源性胰腺炎的早期内镜治疗仍然存在着争议，需要对其临床治疗效果进行进一步的观察和总结[11]。本研究的临床结果可以看出在早期进行积极的内镜治疗可以改善病情，但是早期的基础治疗也很关键[12]。另外本研究是由内镜中心操作10年以上的主任医师进行操作，内镜操作医师的熟练程度对治疗效果也会产生一定的影响。

综上所述，本研究支持早期内镜治疗提高重症胆源性胰腺炎的治疗疗效，改善临床结局的观点，但是由于观察的时间和病例数有限，还需要长期的临床观察，在临床接诊该疾病患者的时候要综合性个体化评估适应证，选取最优的治疗方法，以达到最佳临床疗效。

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(责任编辑：陈香宇)

Clinical control study of early endoscopic therapy for severe gallstone pancreatitis

FEI Lin

Department of Billary Surgery, the First People’s Hospital of Foshan, Foshan 528000, China

Objective To investigate clinical value of early endoscopic therapy for severe gallstone pancreatitis.Methods A total of 100 patients with severe gallstone pancreatitis in the Foshan City First People’s Hospital from Sep. 2011 to Nov. 2014 were collected by the prospective randomized controlled method. All patients

treatment within 72 hours of the onset, including non-surgical treatment group with conventional medical treatment (gastrointestinal decompression, enema, not for endoscopic treatment); endoscopic treatment group with endoscopic therapy on the basis of conventional medical treatment. APACHE Ⅱ and Balthazar CT scores were observed in two groups within 1 week. At the same time, the incidences of complications and death were recorded.Results Since the 3rd day after admission, APACHE Ⅱ score in endoscopic treatment group was lower than that in non-surgical treatment group (P<0.05); At the 7th day after admission, Balthazar CT examination score in endoscopic treatment group was lower than that in non-surgical treatment group (P<0.05); the incidences of complications and death in endoscopic treatment group were lower than those in non-surgical treatment group (P<0.05).Conclusion Early endoscopic therapy can reduce complications and mortality of severe deformity of gallstone pancreatitis, it is the effective method for theating biliopancreatic obstruction.

Severe gallstone pancreatitis; Early endoscopic therapy; Early non-surgical treatment; Clinical value

广东省医学科学技术研究基金项目(A2011588)

费凛，大学本科，主任医师，研究方向：胆道外科。E-mail: 13827770123@139.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.018

R576

A

1006-5709(2016)08-0903-03

2015-01-09