内镜下乳头括约肌切开术术中、术后出血的诊治探讨

施云星，王广勇，吕 礁，周国中，曾晓虹，李玲霞，过常琴

解放军第四一一医院消化内科，上海 200081

内镜下乳头括约肌切开术术中、术后出血的诊治探讨

施云星，王广勇，吕 礁，周国中，曾晓虹，李玲霞，过常琴

解放军第四一一医院消化内科，上海 200081

目的 探讨内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)术中、术后出血的原因和治疗方法。方法 回顾性分析解放军第四一一医院EST术中、术后出血的12例患者临床治疗过程，总结其经验教训。结果 12例EST术中、术后出血患者中，即时出血9例，迟发性出血3例；渗血9例，搏动性出血3例；轻度出血9例，中度出血2例，重度出血1例。内镜下治疗成功10例(轻度出血9例，中度出血1例)，内镜下止血无效行DSA治疗2例(中度出血1例，重度出血1例)；并发轻度胰腺炎1例，无其他并发症；全部病例均治愈，无手术及死亡病例。结论 EST术中、术后出血多为渗血和即时出血，出血多为轻度至中度，内镜下治疗多能止血，无效时应及时行DSA或手术治疗。

内镜下乳头括约肌切开术；并发症；出血；止血

近年来，内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)作为一种微创治疗的手段，成为胆胰腺疾病诊治的重要组成部分，临床开展大量增加。内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy EST)是治疗性ERCP中一项高风险的操作，由于伴随乳头括约肌的切开，出血是EST最常见的并发症之一[1]，一定程度上难以避免。大多数表现为即刻出血，延迟出血可发生在术后数小时至数天，大部分出血都可通过内镜下处理得以止血。少部分严重出血则需要放射介入或外科手术治疗[2]。出血严重时甚至危及患者生命。本文对解放军第四一一医院近5年行EST术中、术后出血的12例患者临床资料进行回顾性分析，探讨诊治EST术中、术后出血的初步经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析解放军第四一一医院2011年3月-2016年3月接受EST并在术中及术后发生出血的12例患者的临床资料，男8例，女4例，年龄45～89岁。排除标准：EST术后虽然发生消化道出血，但内镜明确诊断不属于十二指肠乳头切开部位出血的患者。

1.2 EST术中、术后出血的判断标准 EST即时出血:出血发生于EST术中，持续2 min不能自行停止；EST迟发性出血:EST术后发生呕血和(或)黑便，伴有血红蛋白明显下降。

1.3 十二指肠乳头切开类型 大切开：切开长度>1 cm，切至乳头根部隆起；中切开：切开长度0.5～1 cm，切至缠头皱襞；小切开：切开长度<0.5 cm，未切至缠头皱襞。

1.4 出血类型 根据出血的形态分为渗血和搏动性出血。

1.5 出血严重程度 轻度：有少量出血，不需要输血；中度：出血量较多，需要输血治疗，但输血量不超过800 ml；重度：有显著出血，需要外科或放射科介入栓塞治疗或输血量超过800 ml[3]。

1.6 治疗方法 EST操作过程中即刻发生出血，8%冰去甲肾上腺素液(100 ml生理盐水+8 mg去甲肾上腺素)冲洗，如出血点明确，予高频电凝，氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)，切缘黏膜内注射1∶10 000肾上腺素溶液或止血夹钳夹出血点。如弥漫性出血，先用8%冰去甲肾上腺素液反复冲洗，确定出血病灶后，予以乳头切开区黏膜内注射1∶10 000肾上腺素溶液，高频电凝，APC。术后常规置入鼻胆引流管，并酌情鼻胆管内持续滴注8%去甲肾上腺素液+抗生素(1 mg/ml庆大霉素或0.5%甲硝唑注射液)。延迟出血的患者，维持生命体征稳定，急诊行十二指肠

镜检查，确定为乳头切开部出血后，8%冰去甲肾上腺素液反复冲洗去除血痂或血凝块，而后根据上述原则止血。术后留置鼻胆引流管。对于经以上措施仍反复出血的患者，行急诊选择性数字减影血管造影(digital subtractive angiography,DSA)检查，明确出血病灶供应血管后，给予0.5 mm3明胶海绵颗粒栓塞或靶血管内注入1～2 U巴曲亭注射液治疗。

1.7 内镜下止血成功标准 内镜下止血后至少观察5 min无再出血。

2 结果

2011年3月-2016年3月解放军第四一一医院行EST患者共385例，发生出血者12例，发生率为3.1%。9例(75.0%)为即时出血，3例(25.0%)为迟发性出血。渗血9例(75.0%)，搏动性出血3例(25.0%)。轻度出血9例(75.0%)，中度出血2例(16.7%)，重度出血1例(8.3%)。其中2例内镜下止血无效，改为DSA止血成功，造影后明胶海绵栓塞止血的1例患者术后发生轻度急性胰腺炎，经保守治疗痊愈。所有患者均痊愈，无死亡及外科手术病例。随访1～24个月未见其他明显并发症(见表1)。

表1 EST术中、术后出血患者一般情况、治疗方法及效果

Tab 1 General conditions， treatment methods and results of patients with hemorrhage during and after EST

病例性别年龄(岁)诊断既往史服用抗凝药乳头切开类型大中小出血类型渗血搏动性出血出血时间即刻延迟止血方式出血程度DSA其他并发症1男45胆总管结石无无√√√气囊压迫、喷冰肾、APC轻2女48肝门部胆管癌无无√√√气囊压迫、喷冰肾、APC轻3男64胆总管结石肝硬化无√√√喷冰肾、气囊、热凝轻4女78胆总管结石无无√√√喷冰肾、气囊、注射肾上腺素轻5男70胆总管结石、乳头旁憩室糖尿病、冠心病、是√√√喷冰肾、气囊、APC、注射肾上腺素重是轻度胰腺炎6男70胆总管结石、化脓性胆管炎高血压病是√√√注射肾上腺素、止血夹中7女56胆总管结石胆囊结石、糖尿病无√√√喷冰肾、气囊、APC轻8男68胰腺癌、阻塞性黄疸无无√√√喷冰肾、气囊、APC轻

续表1

病例性别年龄(岁)诊断既往史服用抗凝药乳头切开类型大中小出血类型渗血搏动性出血出血时间即刻延迟止血方式出血程度DSA其他并发症9男67胆总管结石、化脓性胆管炎无无√√√喷冰肾、气囊、鼻胆管内注入去甲肾上腺素+抗生素轻10男78胆总管结石、化脓性胆管炎无无√√√喷冰肾、气囊、鼻胆管内注入去甲肾上腺素+抗生素轻11女49胆总管结石胆囊切除术后无√√√气囊、注射肾上腺素、APC、止血夹中是12男89胆管癌糖尿病无√√√喷冰肾、气囊、APC、注射肾上腺素轻

3 讨论

1974年Kawai等[2]首次采用内镜下EST治疗胆管结石，开创了不开刀经口腔治疗胆管结石的历史。由于伴随乳头括约肌的切开，出血成为EST患者最常见的并发症，据统计，EST患者出血发生率为2%～12%[4]。本组患者EST术后出血发生率3.1%，严重出血发生率为0.3%，与文献报道相符。

有报道[4]认为引起出血的主要危险因素包括：(1)凝血功能障碍，如血小板减少、凝血时间延长；(2)解剖因素:结石嵌顿、壶腹部憩室、血管解剖变异(十二指肠后动脉分支位置异常)；(3)不恰当的预切开(Precut)及二次扩大性切开；(4)EST操作者的技术缺陷。对于术前检查发现凝血功能异常的患者，必须在术前纠正凝血功能障碍，如果近期服用抗凝药物者，EST应在停药1周后进行。也有研究[5]认为抗凝药和抗血小板药物的使用并不是EST术后出血的独立危险因素。欧洲胃肠内镜协会在行EST患者中推荐继续接受阿司匹林和其他非甾体抗炎药应用，尤其是存在高风险血栓栓塞事件的患者。研究发现，EST术后是否出血与该因素无明显相关性[6]。本组患者只有2例术前使用抗凝药物，例数少，尚无法肯定抗凝药和抗血小板药物的使用是否为EST术后出血的独立危险因素。

EST术中应详细评估患者胆系及十二指肠乳头解剖变异的因素，如乳头旁憩室、憩室内乳头、胆总管多发结石、结石嵌顿、壶腹部肿瘤、主乳头形态异常等。尤其是结石多发，既往反复碎石、取石，结石嵌顿，结石直径>1 cm。本组EST术后出血病例中胆总管结石患者9例，仔细分析与乳头旁憩室、结石乳头部嵌顿、强力取石等因素有关。因此对于较大结石不宜强调一次取净，可先行鼻胆管或塑料支架引流，择期再行内镜下碎石后取石。掌握EST操作技巧对于减少EST术后出血至关重要。首先是乳头切开的长度，解剖研究显示：胆总管的十二指肠壁内段上方有十二指肠后动脉分支通过，此动脉直径约1 mm。该动脉的大分支(约85%)高于十二指肠乳头开口3 cm以上，而其余15%则在乳头开口上1 cm附近。EST切开长度>1 cm时，切断该血管大分支的概率随之增大，出血概率也相应增加，一旦切断此动脉大分支，即可能发生难以控制的大出血，胆胰间隔的长度为6～12 mm，切开长度若超过这一安全域也可直接伤及血运丰富的胰实质而导致大出血[3]。本组病例行乳头小切开的患者3例，出血类型均为渗血，经内镜下8%冰去甲肾上腺素液喷洒，气囊压迫，高频电凝，APC，1∶10 000肾上腺素液注射，止血夹钳夹后均成功止血。而发生中度至重度出血的病例均行乳头中到大切开，这与延长切开长度易损伤动脉分支有关。其次是乳头切开的方向，解剖研究提示：营养动脉进入胆胰壶腹区和十二指肠乳头的方位在6、9点象限内最为集中，占46.1%，在12点和3点钟方向上分别有17.5%和15.9%，在10～11点和1～2点这两个区域血管较少，是十二指肠乳头切开的理想部位[7]。因此，EST术中十二指肠乳头切开位置应保持在11～1点钟位，切勿跨越1点钟位是预防出血的关键。

我们曾报道放置鼻胆管并于鼻胆管内持续滴注8%去甲肾上腺素+抗生素治疗胆管出血行之有效[8]。鼻胆管的作用在于观察有无活动性出血，收缩局部创面血管，减少创面渗血，起到止血作用[9]。我们对EST术后出血经内镜下止血的患者常规放置鼻胆管，并酌情给予持续滴注8%去甲肾上腺素+抗生素治疗，均成功止血。因此对于EST术后出血，预计可能发生迟发性出血或已经发生迟发性出血并行再次内镜止血治疗的，需常规放置鼻胆管，给予8%去甲肾上腺素持续滴注的患者治疗过程中需要观察有无胸闷、胸痛等心肌缺血或心律失常等情况。

有文献[10-11]报道侧视镜下止血夹治疗EST术后出血。止血夹对于EST术后搏动性出血，出血点明确时止血效果显著。有研究[12]认为对于EST术后出血高危患者应尽可能预防使用止血夹。我们有3例EST术后搏动性出血，出血点明确的患者采用十二指肠镜下止血夹治疗，均成功止血。但是十二指肠镜放置金属夹存在技术上的困难，对操作者的技术水平要求很高。因此，有研究[13]提出帽辅助前视内镜安透明帽下止血夹治疗EST术后难控性出血，疗效确切，尤其对于切缘血管性出血，止血成功率高，值得临床进一步推广应用。

综上，EST术后出现即时出血明显多于延迟出血。即时出血以轻、中度出血为主，经内镜下采取冰去甲肾上腺素喷洒、气囊压迫、高频电凝、APC、黏膜下注射1∶10 000肾上腺素、止血夹等措施多能成功止血。留置鼻胆管有利于观察止血效果，并可鼻胆管内滴注8%去甲肾上腺素+抗生素止血和治疗胆管感染。明确出血点的可以考虑止血夹钳夹止血。延迟出血多以中、重度出血为主，应积极采取内镜治疗，无效时应考虑血管栓塞治疗，但是血管栓塞可能导致急性胰腺炎的发生，临床需高度重视并加以预防。

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(责任编辑：马 军)

Diagnosis and treatment of hemorrhage during and after the endoscopic sphincterotomy

SHI Yunxing, WANG Guangyong, LV Jiao, ZHOU Guozhong, ZENG Xiaohong, LI Lingxia, GUO Changqin

Department of Gastroenterology, 411th Hospital of PLA, Shanghai 200081, China

Objective To explore the etiological factors and treatment of hemorrhage during and after the endoscopic sphincterotomy(EST). Methods The etiology and treatment of 12 cases of hemorrhage during and after the EST from Mar. 2011 to Mar. 2016 were analyzed retrospectively. The experience was summarized. Results Among the 12 cases of hemorrhage during and after EST, there were 9 cases of immediate bleeding, 3 cases of delayed bleeding; 9 cases of capillary hemorrhage, 3 cases of permeating hemorrhage; 9 cases of mild hemorrhage, 2 cases of moderate hemorrhage, 1 case of severe hemorrhage. Ten patients were treated by successful endoscopic hemostasis (mild hemorrhage in 9 cases, moderate hemorrhage in 1 case). Two cases were offered angiographic embolization after failure endoscopic hemostasis. No other complications except 1 case occurred mild pancveatitis. All patients were cured without operation and death.Conclusion Hemorrhage during and after EST is capillary hemorrhage and immediate bleeding almost. Endoscopic hemostasis can stop the hemorrhage in most cases. DSA or surgical management is necessary for conservative treatment fail.

Endoscopic sphincterotomy; Complication; Hemorrhage; Hemostasis

施云星，主任医师，研究方向：消化疾病的内镜介入治疗。E-mail: shiyunxingshi@sina.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.028

R57

A

1006-5709(2016)08-0937-04

2016-04-12