吉兰-巴雷综合征为首发表现的系统性红斑狼疮合并原发性胆汁性肝硬化一例并文献复习

刘 伟，宋 慧，王丽芳，颜淑敏

·个案报告·

吉兰-巴雷综合征为首发表现的系统性红斑狼疮合并原发性胆汁性肝硬化一例并文献复习

刘 伟，宋 慧，王丽芳，颜淑敏

100035北京市，北京积水潭医院风湿免疫科

E-mail：jst_fsmy@163.com

【摘要】吉兰-巴雷综合征是系统性红斑狼疮神经系统损害的少见表现之一，特别是以吉兰-巴雷综合征为首发表现时更容易忽视系统性红斑狼疮的存在。本文报道1例以吉兰-巴雷综合征为首发表现的系统性红斑狼疮合并原发性胆汁性肝硬化患者的诊治经过，并结合文献进行复习，以提高临床医生对该病的认识。

【关键词】红斑狼疮,系统性；吉兰-巴雷综合征；肝硬化，胆汁性

刘伟，宋慧，王丽芳，等.吉兰-巴雷综合征为首发表现的系统性红斑狼疮合并原发性胆汁性肝硬化一例并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(15)：1845-1847，1851.[www.chinagp.net]

Liu W，Song H，Wang LF，et al.Systemic lupus erythematosus combined with primary biliary cirrhosis with Guillain-barre syndrome as the primary manifestation：a case study and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(15)：1845-1847，1851.

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种弥漫性结缔组织病，其以免疫性炎症为突出表现。多系统损害是其主要临床特征之一，损害的系统包括皮肤与黏膜、关节和肌肉、肾脏、神经系统、血液系统、肺、心脏以及消化系统等。其中，神经系统损害又称神经精神狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)，是SLE患者死亡的重要原因[1]，发病率为14%～75%[2]。NPSLE常见临床表现有精神障碍、意识障碍、癫痫、偏瘫、头痛等，表现为吉兰-巴雷综合征(Guillain-barre syndrome,GBS)的比较少见。原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种比较典型的自身免疫性肝病，在我国PBC合并干燥综合征( sjogren′s syndrom，SS)较多见，PBC合并SLE较少见[3]。本文报道1例罕见的以GBS为首发表现的SLE合并PBC患者，并结合文献进行复习，以提高临床医生对其的认识。

1病历简介

患者，女，58岁。主因“发热伴呼吸困难、肢体无力1个月”于2015-01-10入院。1个月前无明显诱因突发高热，体温最高40.2 ℃，伴畏寒、寒战、胸闷、憋气，无头晕、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛。随后出现呼吸窘迫，储氧面罩无法维持血氧分压。在重症医学中心行气管插管呼吸机辅助通气，并给予抗感染及对症支持治疗。3 d后体温降至正常，自主呼吸恢复，成功脱机。但随后出现四肢无力、肢体麻木、痛觉减退，伴排便无力、尿潴留。查体：意识清晰，精神差，面额纹对称，双瞳孔等大，光反射灵敏；双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力0级，四肢腱反射减低；痛觉减弱，共济检查基本正常；脑膜刺激征阴性。实验室检查结果：血常规：白细胞计数2.5×109/L，淋巴细胞计数0.29×109/L，血红蛋白66 g/L，血小板计数61×109/L ；24 h尿蛋白定量574.6 mg；血生化分析：丙氨酸氨基转移酶29 U/L，天冬氨酸氨基转移酶34 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)324 U/L(参考范围：0～50 U/L)，清蛋白39.5 g/L，肌酐55 μmol/L；红细胞沉降率120 mm/1 h；C反应蛋白19.2 mg/L；免疫球蛋白(Ig)G 31.5 g/L(参考范围：7.5～15.6 g/L)，IgA 5.44 g/L(参考范围：0.82～4.53 g/L)；C30.70 g/L(参考范围：0.79～1.52 g/L)，C40.11 g/L(参考范围：0.16～0.38 g/L)。胸腹部CT：双侧胸腔积液，腹腔积液，肝硬化。脑脊液：压力 90 mm H2O(1 mm H2O=0.0 098 kPa)，无色透明，白细胞计数0×106/L，潘氏球蛋白定性阴性，葡萄糖94 mg/dl，蛋白质74 mg/dl，未见抗酸杆菌，未见新型隐球菌。新斯的明试验阴性。初步诊断：GBS。治疗：丙种球蛋白17.5 g/d连续静脉滴注5 d。进一步检查结果：抗核抗体(间接免疫荧光)1∶320，抗双链DNA抗体阴性，抗Sm抗体阳性，抗SSA-60kd、抗SSA-52kd抗体阳性，抗SSB抗体阴性。抗线粒体抗体阳性1∶1 000，M2亚型(+)、M9亚型(+)。转入免疫风湿科继续诊治。追问病史：8年前体检发现GGT明显升高(229～547 U/L)，无不适主诉。多次查乙肝表面抗原均阴性。4年前体检时发现血红蛋白及血小板计数轻度降低(血红蛋白101 g/L、血小板计数94×109/L)。诊断：SLE、NPSLE、PBC。治疗：静脉滴注甲泼尼龙500 mg(1 次/d)，连续3 d。白细胞计数及血小板计数恢复正常，后给予环磷酰胺冲击治疗，同时给予抗感染、营养及对症支持治疗。患者双上肢肌力逐步恢复至Ⅴ级，双下肢肌力恢复至Ⅳ级，大小便逐渐正常。出院时激素减量为泼尼松45 mg(1次/d)，同时服用羟氯喹200 mg(2次/d)及熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)250 mg(2次/d)治疗。出院后定期环磷酰胺冲击治疗，恢复良好。

2讨论

本例患者在诊疗过程中发现血液系统、肾脏、神经系统等多系统损害，实验室检查发现血清中多种自身抗体阳性，符合2009年美国风湿学会的SLE诊断标准[4]。最初起病时出现Ⅰ型呼吸衰竭，四肢肌力减低、肢体感觉障碍，伴排便无力及尿潴留，符合1990年的GBS国际诊断标准[5]。

神经系统损害是SLE常见的脏器损害之一。1999年美国风湿病学会将其命名为NPSLE，并且制定了分类标准[6]，此分类标准中共有19种神经系统损害表现，其中常见的表现有认知障碍、头痛、癫痫、脑血管疾病等[7-8]。这19种表现可以分为中枢神经系统损害和外周神经系统损害两大类[6]，外周神经系统损害包括GBS。文献报道，323例NPSLE患者中只有2例(0.6%)诊断为GBS[9]。另一项更大样本的研究中，4 924例SLE周围神经病变中也只有64例(1.3%)诊断为GBS[10]。所以，NPSLE表现为GBS的比较少见。本例不但NPSLE表现为GBS，而且疾病的首发表现即为GBS。

GBS是一种多发性神经炎，主要累及周围神经，与多种因素诱发的免疫反应有关。临床主要有两种亚型，一种是急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，另一种是急性运动性轴索型神经病，不见常见的类型还有米勒-费希尔综合征(Miller-Fisher syndrome)及急性运动感觉性轴索型神经病(acute motorsensory axonalneuropathy，AMSAN)[11]。临床表现有对称性肢体无力、肌张力降低等运动障碍，肢体麻木、手套袜套样等感觉异常，皮肤潮红、多汗、大小便失禁等，严重者累及呼吸肌，出现呼吸肌麻痹[12]。在中国知网数据库中，以“系统性红斑狼疮”并含“吉兰巴雷综合征/格林巴利综合征”为检索策略检索到2000—2015年发表的SLE并发GBS的个案报道4例[13-16]，加上本例共5例患者，5例患者发病年龄18～37岁，均为女性，既有首发表现为GBS，也有在SLE确诊几年后出现GBS(见表1)。本例和林小军等[16]报道的以GBS为首发表现的SLE均出现了呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭，提示以GBS为首发表现的SLE病情更重、进展更为迅速。本例和其余4例患者[13-16]在接受了激素、环磷酰胺、丙种球蛋白等治疗后预后良好。本例符合GBS中AMSAN的特点——起病急骤、病情进展迅速，早期就可出现四肢软瘫、肢体感觉障碍，甚至呼吸肌麻痹。AMSAN相当于GBS中的重型，需要多科室协作治疗。出现呼吸衰竭的患者主要通过机械通气度过急性期，同时结合其他对症及支持治疗。药物治疗中静脉注射免疫球蛋白有明确的疗效[12]。本例患者正是通过上述治疗逐渐恢复自主呼吸，成功脱机，并经过后续的口服激素及免疫抑制剂治疗，四肢肌力、感觉障碍及自主神经功能障碍均改善。

本例患者8年前体检时发现，GGT明显升高，查抗线粒体抗体阳性1∶1 000，M2亚型(+)、M9亚型(+)。符合美国肝脏病学会2009年制定的PBC分类标准[17]。SLE合并PBC的情况少见。文献报道322例PBC患者中有12例(3.7%)合并SLE[3]。Efe等[18]回顾分析了147例SLE患者，仅有2例(1.4%)合并PBC,尽管二者合并的情况少见，但本例SLE合并PBC诊断明确。在CNKI数据库中，以“系统性红斑狼疮”并含“原发性胆汁性肝硬化”为检索策略检索到2000—2015年发表的SLE合并PBC的个案报道3例[19-21]，均为女性，初发症状各不相同，均出现了腹水表现，实验室检查GGT及碱性磷酸酶(AKP)均明显升高(见表2)。值得注意的是，陈叶青等[19]和周丽华等[20]报道的2例以及本例均出现了抗Sm抗体阳性，抗Sm抗体阳性的SLE患者是否更容易合并PBC值得进一步研究。SLE合并PBC通常是以PBC发病在前，SLE发病在后[22]。本例患者8年前开始出现胆汁淤积及相关生化指标(GGT)显著升高，提示PBC发病早于SLE，与文献报道相符[22]。PBC是一种好发于中年女性的慢性胆汁淤积性疾病，病因及发病机制尚未完全明确，疾病终点是肝硬化，进展过程中可出现肝功能衰竭及门静脉高压相关症状。治疗方面，目前只有UDCA被证明有确切的疗效，长期有效的UDCA治疗能够提高PBC患者的生存率[23]。

综上所述，本文报道的以GBS为首发表现的SLE合并PBC较罕见。通过对本例患者的诊断及治疗过程进行分析，提示临床医生需注意：(1)临床表现为GBS的患者要考虑到SLE的可能，对GBS患者检查抗核抗体非常必要；(2)GGT、碱性磷酸酶(ALP)等反映胆汁淤积的生化指标持续升高，需进一步考虑PBC的可能。一旦诊断PBC，早期长期有效的UDCA治疗可延缓PBC的进展、改善预后。

表1　SLE并发GBS患者文献资料

注：GBS=吉兰-巴雷综合征，SLE=系统性红斑狼疮

表2　SLE合并PBC患者文献资料

注：GGT=谷氨酰转肽酶，AKP=碱性磷酸酶，AMA=抗线粒体抗体，ANA=抗核抗体，AMA-M2=抗线粒体抗体M2亚型

作者贡献：刘伟进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；王丽芳、颜淑敏进行试验实施、评估、资料收集；宋慧进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Bernatsky S,Clarke A,Gladman DD,et al.Mortality related to cerebro-vascular disease in systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2006,15(12)：835-839.

[2]Govoni M,Castellino G,Padovan M,et al.Recent advances and future perspective in neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2004,13(3)：149-158.

[3]王立,杨云娇,张烜，等.原发性胆汁性肝硬化合并系统性红斑狼疮的临床特点[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2013,7(1):36-40.

[4]Isenberg DA,Ramsey-Goldman R,Gladman D，et al.The Systemic Lupus International Collaborating Clinics(SLICC) group - it was 20 years ago today[J].Lupus,20(13):1426-1432.

[5]Asbury AK,Cornblath DR.Assessment of current diagnostic criteria for Guillain- barré syndrome[J].Ann Neurol,1990,27(Suppl):S21-24.

[6]The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes[J].Arthritis Rheum，1999,42(4)：599-608.

[7]Popescu A,Kao AH.Neuropsychiatric systemic lupus erythema-tosus[J].Current Neuropharmacology,2011,9(3):449-457.

[8]Muscal E,Brey RL.Neurologic manifestations of systemic lupus erythematosus in children and adults[J].Neurol Clin，2010，28(1)：61-73.

[9]Sanna G,Bertolaccini ML,Cuadrado MJ,el al.Neuruopsychiatic manifestations in systemic lupus erythematosus：prevalence and association with antiphospholipid untibodies[J].J Rheumatol，2003,30(5)：985-992.

[10]Xianbin W,Mingyu W,Dong X,et al.Peripheral neuropathies due to systemic lupus erythematosus in China[J].Medicine(Baltimore)，2015，94(11):e625.

[11]许红玉,梅育嘉.吉兰-巴雷综合征的研究进展[J].医学综述,2014,20(5):878-880.

[12]Ansar V,Valadi N.Guillain-barré syndrome [J].Prim Care，2015，42(2):189-193.

[13]林勇.系统性红斑狼疮并发格林-巴利综合征1例[J].现代中西医结合杂志,2013,22(6):645-654.

[14]李冬雪,魏贤文.系统性红斑狼疮并格林-巴利综合征1例报告[J].医学理论与实践,2003,16(1):24.

[15]尹雷,王玉,曾学军，等.系统性红斑狼疮合并吉兰-巴雷综合征二例临床分析[J].中华内科杂志,2007,46(6)：492-493.

[16]林小军,蔡小燕.以格林巴利综合征为首发表现的系统性红斑狼疮1例[J].实用医学杂志,2001,17(1):27.

[17]Lindor KD,Gershwin ME,Poupon R，et al.Primary biliarycirrhosis[J].Hepatology,2009,50(1)：291-308.

[18]Efe C,Purnak T,Ozaslan E,et al.Autoimmuneliver disease inpatients with systemic lupus erythematosus：a retrospective analysis of 147 cases[J].Scand J Gastroenterol,2011,46(6):732-737.

[19]陈叶青,周国华,王珍香，等.干燥综合征伴原发性胆汁性肝硬化、SLE重叠综合征一例报道[J].新医学,2014,45(7):488-490.

[20]周丽华,廖爱能,菜伟程.系统性红斑狼疮伴原发性胆汁性肝硬化1例[J].中国中西医结合肾病杂志,2005,6(3):128.

[21]李晓芳,宋瑛,徐俊荣.系统性红斑狼疮合并原发性胆汁性肝硬化1例[J].胃肠病学和肝病学杂志,2014,23(4):401,405.

[22]Shizuma T,Kuroda H.A case of primary biliary Cirrhosis which developed eight years after diagnosis of systemic lupus erythematosus [J].InternMed,2011,50(4)：321-324.

[23]Jones DE,Al-Rifai A,Frith J,et al.The independent effects of fatigue and UDCA therapy on mortality in primary biliary cirrhosis：results of a 9 year follow-up[J].J Hepatol,2010，53(5):911-917.

(本文编辑：李婷婷)

Systemic Lupus Erythematosus Combined With Primary Biliary Cirrhosis With Guillain-barre Syndrome as the Primary Manifestation:A Case Study and Literature Review

LIUWei，SONGHui，WANGLi-fang，etal.

DepartmentofRheumatology，BeijingJishuitanHospital，Beijing100035，China

【Abstract】Guillain-barre syndrome is a rare manifestation of nervous system damage caused by systemic lupus erythematosus.Systemic lupus erythematosusis is easily ignored when Guillain-barre syndrome is the primary manifestation.The paper reported the treatment process of a case of systemic lupus erythematosus combined with primary biliary cirrhosis with Guillain-barre syndrome as the primary manifestation.Literature was combined to make a review together in order to improve clinical doctors′ understanding about the disease.

【Key words】Lupus erythematosus,systemic；Guillain barre syndrome；Liver cirrhosis,biliary

通信作者：宋慧，100035北京市，北京积水潭医院风湿免疫科；

【中图分类号】R 593.241

【文献标识码】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.022

(收稿日期：2015-12-29；修回日期：2016-03-26)