肝细胞癌源性肾上腺转移瘤经导管动脉化疗栓塞治疗时供血动脉情况分析

黄伍奎，张 曦，刘 墨，王海林，阿不拉江，顾 朋，樊喜文，杨树法

·论著·

肝细胞癌源性肾上腺转移瘤经导管动脉化疗栓塞治疗时供血动脉情况分析

黄伍奎，张 曦，刘 墨，王海林，阿不拉江，顾 朋，樊喜文，杨树法

830011 新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学附属肿瘤医院介入室/介入诊疗科(黄伍奎，刘墨，王海林，阿不拉江，顾朋，樊喜文，杨树法)，放射科(张曦)

【摘要】目的探讨肝细胞癌源性肾上腺转移瘤经导管动脉化疗栓塞(TACE)治疗时供血动脉的情况，为临床工作提供参考。方法回顾性选取2005年1月—2015年8月就诊于新疆医科大学附属肿瘤医院符合纳入与排除标准的肝细胞癌源性肾上腺转移瘤患者11例为研究对象，所有患者行TACE治疗。按照供血动脉支数将患者分为A组(1支，4例)和B组(≥2支，7例)。收集患者一般资料，包括性别、年龄、乙型肝炎、肝硬化、肝内病灶、肝外病灶(除肾上腺)情况，统计瘤体供血动脉支数、来源血管、瘤体最大径，记录患者TACE治疗次数。结果两组患者性别、年龄、乙型肝炎发生率、肝硬化发生率、肝内病灶发生率、肝外病灶发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。11例患者共有19支瘤体供血动脉，其中1支4例(36.4%)，2支6例(54.5%)，3支1例(9.1%)。来源血管：肾上腺下动脉8支(42.1%)，肾上腺上动脉5支(26.3%)，肾上腺中动脉3支(15.8%)，肝动脉2支(10.5%)，胃十二指肠动脉1支(5.3%)。两组患者瘤体最大径构成情况比较，差异无统计学意义(P=0.242)。B组患者TACE治疗次数大于A组(t=-2.292，P=0.048)。结论肝细胞癌源性肾上腺转移瘤的供血动脉来源丰富，供血动脉支数越多，需要进行的TACE治疗次数越多。

【关键词】癌,肝细胞；肾上腺转移瘤；化学栓塞,治疗性；供血动脉

黄伍奎，张曦，刘墨，等.肝细胞癌源性肾上腺转移瘤经导管动脉化疗栓塞治疗时供血动脉情况分析[J].中国全科医学，2016，19(15)：1848-1851.[www.chinagp.net]

Huang WK,Zhang X,Liu M,et al.Status of feeding arteries during transcatheter arterial chemoembolization therapy for adrenal metastases from hepatocellular carcinoma[J].Chinese General Practice，2016，19(15)：1848-1851.

研究认为，肾上腺组织对于肝脏肿瘤细胞具有高度亲和性，因此肾上腺转移是肝细胞癌远处转移的常见部位[1]。随着螺旋CT、MRI、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等现代化医学技术的发展，肾上腺转移瘤的诊断率明显提高，相关报道也越来越多[2]。目前认为，手术切除是肾上腺转移瘤最有效的治疗方法，但其仅适于体质好、肝脏原发肿瘤已根治且无其他器官转移的患者[3]。临床上大部分患者就诊时已为晚期肝细胞癌，且合并其他脏器的活性肿瘤[1]，失去最佳手术机会。随着介入放射学的发展，经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)作为姑息性治疗方式，目前已经越来越多地应用于肝细胞癌源性肾上腺转移瘤的治疗[4]，而TACE治疗的关键在于能否通过数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)找到瘤体的供血动脉。研究显示，最优的供血动脉判断方法为DSA[5]。为了提高对肝细胞癌源性肾上腺转移瘤供血动脉的认识，本文总结了新疆医科大学附属肿瘤医院近年来肝细胞癌源性肾上腺转移瘤TACE治疗时供血动脉的相关情况，现报道如下。

1对象与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)有病理学证据，即原发病灶病理诊断为肝细胞癌，CT/MRI提示肾上腺转移瘤，考虑肝细胞癌来源，或者有肾上腺占位穿刺活检病理证实为肝细胞癌来源；(2)卡式(Karnofsky)评分≥80分；(3)预计生存期≥3个月；(4)患者本人或者授权人同意TACE治疗并签署知情同意书。排除标准：(1)对造影剂过敏；(2)心、肾、脑、肝等重要脏器功能疾患，术前评估不能耐受TACE治疗；(3)孕妇及精神病患者，不能自主配合TACE治疗者。

1.2研究对象及分组回顾性选取2005年1月—2015年8月就诊于新疆医科大学附属肿瘤医院的符合纳入与排除标准的肝细胞癌源性肾上腺转移瘤患者11例为研究对象。其中男8例，女3例；年龄34～75岁，中位年龄54岁；合并乙型肝炎10例。按照供血动脉支数将患者分为A组(1支，4例)和B组(≥2支，7例)。

1.3TACE治疗患者术前禁食水6 h以上，常规给予地塞米松10 mg及昂丹司琼8 mg对症处理。双侧腹股沟区常规消毒铺巾，均采用改良Seldinger法穿刺股动脉。穿刺成功后置入4F动脉鞘，再沿动脉鞘送导管，行DSA，结合术前CT图像显示的瘤体动脉供血情况，明确肾上腺转移瘤的供血动脉，超选择4 F肝管或者超微导管进入供血动脉，再行DSA，明确血管走形、染色情况，尽量避开正常组织供血支或者交通支，尽可能超选择性进入肿瘤内血管进行药物灌注和栓塞(见图1、2，本文图1、2彩图见本刊官网 www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)。首先动脉灌注奥沙利铂80～100 mg，再将吡柔比星20～40 mg与超液化碘化油制成混悬乳剂，进行供血动脉栓塞，并根据具体情况决定是否给予明胶海绵颗粒继续栓塞。患者术后卧床、右下肢伸直24 h，禁食水2 h，术后监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，给予止酸止吐、保肝、液体水化、提高免疫力治疗，老年患者加用保护心脏药物。

本研究创新点：

既往研究大部分集中在肾上腺转移瘤的治疗效果方面，关于供血动脉方面的研究极少。本研究主要是针对肝细胞癌源性肾上腺转移瘤的供血动脉进行研究，对今后的介入治疗工作有一定帮助。

1.4观察指标收集患者一般资料，包括性别、年龄、乙型肝炎、肝硬化、肝内病灶、肝外病灶(除肾上腺)情况，统计瘤体供血动脉支数、来源血管、瘤体最大径，记录患者TACE治疗次数。

2结果

2.1一般资料比较两组患者性别、年龄、乙型肝炎发生率、肝硬化发生率、肝内病灶发生率、肝外病灶发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2瘤体供血动脉支数、来源血管11例患者共有19支瘤体供血动脉，其中1支4例(36.4%)，2支6例(54.5%)，3支1例(9.1%)。来源血管：肾上腺下动脉8支(42.1%)，肾上腺上动脉5支(26.3%)，肾上腺中动脉3支(15.8%)，肝动脉2支(10.5%)，胃十二指肠动脉1支(5.3%)。

表1　两组患者一般资料比较

注：a为t值，-为Fisher确切概率法；A组为供血动脉支数为1支，B组为供血动脉支数≥2支

注：男性，45岁，诊断为肝细胞癌源性肾上腺转移瘤。图1A为数字减影血管造影(DSA)截图，右侧肾上腺区可见类圆形肿瘤染色，瘤体内肿瘤血管滋生，染色明显，主要来源于胃十二指肠动脉。图1B为DSA截图，加用超微导管超选择进入肿瘤供血动脉内，给予吡柔比星加碘化油混悬液栓塞，经导管动脉化疗栓塞(TACE)治疗后行DSA可见瘤体绝大部分被碘化油覆盖，沉积密实，肿瘤血供明显减少；图1C为CT截图，类圆形肿瘤征象，中央低密度，边缘实性，已临近肝脏。图1D为CT截图，增强扫描后，瘤体外带高密度，中央低密度，肿瘤血供丰富，强化明显，下腔静脉已经受压变形

图1DSA及CT截图

Figure 1DSA and CT image

2.3瘤体最大径构成情况比较A组3例患者瘤体最大径<4 cm，1例患者瘤体最大径≥4 cm；B组2例患者瘤体最大径<4 cm，5例患者瘤体最大径≥4 cm。两组患者瘤体最大径构成情况比较，差异无统计学意义(P=0.242)。

2.4TACE治疗次数比较11例患者共行TACE治疗32次。A组患者TACE治疗(1.8±1.0)次/例，B组患者TACE治疗(3.6±1.4)次/例。B组患者TACE治疗次数大于A组，差异有统计学意义(t=-2.292，P=0.048)。

3讨论

肾上腺肿瘤的发病率约为1%，肾上腺原发性肿瘤发病率极低，大部分为肾上腺转移瘤[6]。肝细胞癌源性肾上腺转移的可能途径有3种：(1)血液转移；(2)淋巴液转移；(3)局部转移，分为直接侵犯和通过肾周间隙转移[7]。Okano等[8]认为，肾周间隙和肝脏的裸区相通，肝癌细胞可以通过直接播散转移至肾上腺。在姑息性治疗方式中，TACE应用较广泛[9]，也有使用射频消融、氩氦刀[10]、乙醇注射[4]、125I粒子植入[11-12]等治疗方法甚至联合使用。TACE是介入领域的基础治疗手段，各大医院甚至县级医院也能开展，实用性较大。TACE治疗成功的关键在于查找肿瘤的供血动脉。目前对于肾上腺转移瘤的TACE治疗有一些报道[13]，但是缺乏肝细胞癌源性肾上腺转移瘤供血动脉特点的报道和研究。因此，本文总结了肝细胞癌源性肾上腺转移瘤TACE治疗时供血动脉的相关情况，以期为临床工作提供参考。

正常肾上腺组织有3支供血动脉，分别为肾上腺上动脉、肾上腺中动脉和肾上腺下动脉，其各自起源于膈下动脉、腹主动脉和肾动脉主干，这3支供血动脉不一定全部出现，有1支、2支缺如也是正常现象。既往文献报道，肾上腺肿瘤供血动脉来源于肝右动脉、肾动脉上极分支和肠系膜上动脉[14]。本研究结果显示，供血动脉来源血管除了常规的肾上腺上、中、下动脉外，还包括肝动脉和胃十二指肠动脉。由此可见，肾上腺组织血供丰富，肝细胞癌源性肾上腺转移瘤为富血供性肿瘤，与肝细胞癌的血供特点吻合，这给TACE治疗提供了良好的解剖基础。也正是因为这一特殊解剖特点，肝细胞癌源性肾上腺转移瘤存在2支供血动脉的比例较高，占54.5%。这种瘤体多支供血动脉的特点又给TACE治疗带来了难度，能否完全查到其供血动脉尤其重要，需要对肝细胞癌源性肾上腺转移瘤的供血动脉有足够的认识。一般情况下，瘤体直径越大，肿瘤生长越快，需要的供血动脉越多。本研究结果显示，两组患者瘤体最大径构成情况无差异，这可能和入组样本量较小有关，需要有更大样本的数据分析结果来证实。

本研究背景：

肾上腺组织对于肝脏肿瘤细胞具有高度亲和性。因此，肾上腺是肝细胞癌远处转移的常见部位。TACE是肝细胞癌源性肾上腺转移瘤的常见治疗手段，其成功与失败的关键在于能否通过数字减影血管造影(DSA)找到瘤体的供血动脉。因此，对肝细胞癌源性肾上腺转移瘤的供血动脉研究意义重大。

本研究结果显示，B组患者TACE治疗次数大于A组，提示肝细胞癌源性肾上腺转移瘤的供血动脉越多，完全阻断肿瘤血供的难度越大，需要进行多次介入栓塞治疗才能控制肿瘤生长。

本研究样本量较小，只有11例，且为单中心、回顾性研究，可能对研究结果有一定影响。考虑到目前对于肝细胞癌源性肾上腺转移瘤供血动脉的报道较少，本文在此仅提供一些基础资料，今后应进一步行前瞻性、随机、对照的关于肝细胞癌源性肾上腺转移瘤供血动脉的研究。

总之，肝细胞癌源性肾上腺转移瘤的供血动脉来源丰富，供血动脉支数越多，需要进行的TACE治疗次数越多。本文对TACE治疗肝细胞癌源性肾上腺转移瘤的供血动脉做了初步分析，希望能对今后的介入治疗工作有一定帮助。

作者贡献：黄伍奎、杨树法进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；张曦、刘墨、王海林、阿不拉江、顾朋、樊喜文进行试验实施、评估、资料收集；杨树法进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Status of Feeding Arteries During Transcatheter Arterial Chemoembolization Therapy for Adrenal Metastases From Hepatocellular Carcinoma

HUANGWu-kui,ZHANGXi,LIUMo,etal.

DepartmentofInterventionRadiology,theAffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the status of feeding arteries during transcatheter arterial chemoembolization(TACE) therapy for adrenal metastases from hepatocellular carcinoma,in order to provide references for clinical practice.MethodsA retrospective analysis was made on the data of 11 patients with adrenal metastases from hepatocellular carcinoma who accorded with inclusion and exclusion criteria and received treatment in the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University from January 2005 to August 2015.All the patients were administrated with TACE therapy.According to the number of feeding arteries,the patients were divided into group A(1 vessel,4 patients ) and group B(≥2 vessels,7 patients).General data were collected,including gender,age,hepatitis B,cirrhosis,intrahepatic nidi,extrahepatic nidi(except adrenal gland);the number of tumor feeding arteries,source vessels and the maximum diameter of tumor were calculated;the times of TACE therapy undertaken by the patients were recorded.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,age and the incidence rates of hepatitis B,cirrhosis,intrahepatic nidi and extrahepatic nidi(P>0.05).There were a total of 19 feeding arteries in the 11 patients.There was 1 tumor feeding artery in 4 cases(36.4%),2 feeding arteries in 6 cases(54.5%),3 feeding arteries in 1 case(9.1%).In the aspect of source of feeding artery,there were 8(42.1%) inferior suprarenal arteries,5(26.3%) superior suprarenal arteries,3(15.8%) middle suprarenal artery,2(10.5%) hepatic arteries,and 1 gastroduodenal artery(5.3%).The two groups were not significantly different in the optimum tumor diameter of composition situation(P=0.242).The TACE times of group B were significantly more than those of group A(t=-2.292，P=0.048).ConclusionThe sources of feeding artery to adrenal metastases from hepatocellular carcinoma are various.The higher number of feeding arteries is,the more times of transcatheter arterial chemoembolization therapy is needed.

【Key words】Carcinoma,hepatocellular;Adrenal metastases;Chemoembolization,therapeutic;Feeding artery

基金项目：新疆维吾尔自治区科技支疆项目(201491186)；新疆医科大学科研创新基金项目(XJC2013118)

通信作者：杨树法，830011 新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学附属肿瘤医院介入室/介入诊疗科；E-mail：269574971@qq.com

【中图分类号】R 586 R 575

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.023

(收稿日期：2015-09-22；修回日期：2016-03-04)

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