儿童嗜酸粒细胞性胃肠炎36例临床特征及治疗分析

王艳丽，程艳波，杜远举

儿童嗜酸粒细胞性胃肠炎36例临床特征及治疗分析

王艳丽，程艳波，杜远举

450003河南省郑州市第一人民医院消化儿科(王艳丽)；河南省人民医院儿科(程艳波)；河南出入境检验检疫局(杜远举)

【摘要】目的分析儿童嗜酸粒细胞性胃肠炎(EoG)的临床特征及治疗效果。方法选取2006年9月—2015年3月郑州市第一人民医院消化儿科行胃肠镜检查确诊为EoG的患儿36例，记录患儿的临床表现、实验室检查结果、血清学指标、便常规、大便虫卵检测、腹部影像学检查(腹部B超、腹部CT检查)、胃肠镜检查(活检嗜酸粒细胞计数)、幽门螺杆菌(HP)测定结果、镜下(包括胃肠镜、显微镜)表现及药物治疗情况。结果患儿临床症状主要以腹痛为主(75.0%)，合并症以湿疹为主(63.9%)，并发症以贫血为主(52.8%)。患儿均做血常规检查，外周血嗜酸粒细胞计数升高者28例(77.8%)，其中轻度升高者11例，中度升高者7例，重度升高者10例；血清IgE升高者30例(83.3%)；过敏原IgE升高者34例(占94.4%)；便常规隐血阳性者4例(11.1%)，大便均未检测到寄生虫卵。36例患儿均行腹部影像学检查。腹部B超检查结果：胃及小肠肠壁增厚24例(66.7%)，腹腔积液合并胸腔积液1例(2.8%)，11例(30.5%)未检测出异常。腹部CT检查结果：胃及肠壁增厚27例(75.0%)，其中回肠末端及盲肠肠壁增厚7例，并可见腹腔淋巴结增大。36例患儿均行胃肠镜检查，并多点活检进行嗜酸粒细胞计数，其中以胃及十二指肠活检嗜酸粒细胞计数升高者多见(58.3%)，食管活检嗜酸粒细胞计数升高者较少(5.6%)。患儿HP检测阳性者7例(19.4%)，均给予抗幽门螺杆菌治疗。36例患儿均行胃肠镜检查，胃镜下可见胃肠黏膜红斑、黏膜颗粒样改变、糜烂、出血、溃疡形成等非特异性改变，以黏膜颗粒样改变居多，为17例(47.2%)，其中7例伴有溃疡形成、1例食管黏膜颗粒样改变伴有反流性食管炎；肠镜检查发现患儿结肠及回盲部黏膜颗粒增生、糜烂，活检部位1～7处。3例(8.3%)7周～10个月患儿采用调整饮食治疗，3例(8.3%)患儿采用口服激素治疗，13例(36.1%)患儿采用静脉滴注激素治疗，2例(5.6%)患儿口服孟鲁司特钠+口服激素治疗，15例(41.7%)患儿口服孟鲁司特钠+静脉滴注激素治疗。调整饮食治疗及使用激素治疗后患儿治愈无复发者占54.5%(18/33)。结论EoG临床表现及镜下表现多样，外周血和镜下活检发现嗜酸粒细胞计数升高是诊断EoG的重点。激素治疗是主要的治疗方法，孟鲁司特钠作为一种维持治疗的药物也是有效的。

【关键词】嗜酸粒细胞；胃肠炎；儿童；临床特征

王艳丽，程艳波，杜远举.儿童嗜酸粒细胞性胃肠炎36例临床特征及治疗分析[J].中国全科医学，2016，19(15)：1803-1808.[www.chinagp.net]

Wang YL，Cheng YB，Du YJ.Analysis of clinical characteristics and treatment of 36 children with eosinophilic gastroenterirtis[J].Chinese General Practice，2016，19(15)：1803-1808.

嗜酸粒细胞性胃肠炎(EoG)由Kaijser[1]于1937年首先报道，其是以胃肠道组织中嗜酸粒细胞异常浸润为特征的胃肠道疾病，浸润可以是弥散性或是局部性的，从食管到结肠的一个或多个部位受累[2]，主要累及胃及近端小肠[3]。EoG临床上发病不多见，其病因学目前尚不明确，一直被认为是一种过敏性机制[4]，为IgE途径和非IgE途径共同介导型食物过敏性胃肠病中的一种[5]。1970年Klein等[6]根据病变累及部位不同将EoG分为黏膜型、肌型、浆膜型，各型临床表现不同。黏膜型临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至血便、缺铁性贫血、生长缓慢及蛋白丢失；肌型临床主要表现为梗阻性症状，类似于幽门梗阻的临床表现；浆膜型临床表现为嗜酸粒细胞性腹腔积液及腹痛、腹胀，病变累及胃窦、十二指肠，食管也可受累。EoG多见于成年人，在儿童中少见[7]。但随着胃肠镜检查技术在儿童中的开展及儿科医师诊疗水平的提高，近年来EoG在儿童中得到关注。为提高儿科医师对EoG的认识，收集行胃肠镜检查确诊为EoG患儿的临床资料,对患儿临床表现、实验室检查、病理学检查及治疗过程进行分析,从而探讨EoG患儿的临床特征及治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取2006年9月—2015年3月郑州市第一人民医院消化儿科行胃肠镜检查确诊为EoG的患儿36例，其中男26例，女10例；年龄7周～17岁，平均年龄(6.4±2.9)岁。

1.2EoG诊断标准依据参考文献[8-10]：(1)存在胃肠道症状；(2)活检病理显示从食管到直肠的胃肠道有1个或1个以上部位的嗜酸粒细胞浸润，或有放射学结肠异常伴周围嗜酸粒细胞增多；(3)除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸粒细胞增多的疾病，如结缔组织病、嗜酸粒细胞增多症、克罗恩病、淋巴瘤、原发淀粉样变性Menetrieri病等；(4)EoG组织活检证实胃肠道1处或多处组织嗜酸粒细胞计数≥20个/HPF。

1.3方法

1.3.1检查方法患儿均行胃肠镜检查(仪器型号Olympus GIF-N230、GIF-XP240、GIF-XQ240，因婴儿肠腔狭窄易致肠道穿孔，采用胃镜行肠镜检查，年长患儿采用Olympus CV240行胃肠镜检查)，胃镜检查至十二指肠降部，肠镜检查至回盲部，观察食管、胃、十二指肠、直肠及结肠黏膜颜色、血管纹理以及黏膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血。并行内镜下黏膜活检送病理检查。采用苏木素-姬姆萨-伊红(HEG)染色法进行嗜酸粒细胞计数，阳性嗜酸粒细胞胞质分布较多红染颗粒；采用尿素酶法测定幽门螺杆菌(HP)。

1.3.2观察指标记录患儿的临床表现及实验室检查结果：包括血常规〔血红蛋白、外周血嗜酸粒细胞计数(外周血嗜酸粒细胞计数绝对值≥0.6×109/L表明存在嗜酸粒细胞性疾病)，在未治疗的情况下，将外周血嗜酸粒细胞计数分为轻度升高(0.6×109/L～1.5×109/L)、中度升高(>1.5×109/L～5.0×109/L)、重度升高(>5.0×109/L)[11]〕、血清学指标〔C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、铁蛋白、血清IgE(>100 U/ml为升高)、过敏原IgE(>50 U/ml为升高)、清蛋白〕、便常规、大便虫卵检测。记录患儿腹部影像学检查(腹部B超、腹部CT检查)、胃肠镜检查(活检嗜酸粒细胞计数)、HP测定结果。记录患儿镜下(包括胃肠镜、显微镜)表现及药物治疗情况。

2结果

2.1临床表现临床症状：主要以腹痛为主，其次为腹泻、呕吐、腹胀等消化道症状。合并症：患儿出生后多出现湿疹，食物过敏、家族过敏史者次之。并发症：患儿并发症以贫血为主，其次为生长发育迟缓、消瘦(见表1)。患儿从出现临床症状到确诊的平均时间为(46.0±19.3)个月。

表1　EoG患儿的临床表现〔n(%)，n=36〕

2.2实验室检查患儿均做血常规检查，外周血嗜酸粒细胞计数升高者28例(77.8%)，其中轻度升高者11例，中度升高者7例，重度升高者10例；血清IgE升高者30例(83.3%)；过敏原IgE升高者34例(占94.4%)；便常规隐血阳性者4例(11.1%)，大便均未检测到寄生虫卵(见表2)。

2.3腹部影像学检查36例患儿均行腹部影像学检查。腹部B超检查结果：胃及小肠肠壁增厚24例(66.7%)，腹腔积液合并胸腔积液1例(2.8%)，11例(30.6%)未检测出异常。腹部CT检查结果：胃及肠壁增厚27例(75.0%)，其中回肠末端及盲肠肠壁增厚7例，并可见腹腔淋巴结增大。

2.4胃肠镜检查活检嗜酸粒细胞计数及HP测定36例患儿均行胃肠镜检查，并多点活检进行嗜酸粒细胞计数，其中以胃及十二指肠活检嗜酸粒细胞计数升高者多见，食管活检嗜酸粒细胞计数升高者较少(见表3)。患儿HP阳性者7例(19.4%)，均给予抗幽门螺杆菌治疗。

表2　EoG患儿的实验室检查结果

注：CRP=C反应蛋白，ESR=红细胞沉降率

表3　EoG患儿胃肠镜检查结果

2.5镜下表现36例患儿均行胃肠镜检查，胃镜下可见胃肠黏膜红斑、黏膜颗粒样改变、糜烂、出血、溃疡形成等非特异性改变，以黏膜颗粒样改变居多，为17例(47.2%)，其中7例伴有溃疡形成、1例食管黏膜颗粒样改变伴有反流性食管炎；肠镜检查发现患儿结肠及回盲部黏膜颗粒增生、糜烂，活检部位1～7处(见图1、2，本文图1、2彩图见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)。

2.6药物治疗情况36例患儿分别依据临床表现、实验室检查和胃肠镜检查结果选择不同治疗方案。3例(8.3%)7周～10个月患儿采用调整饮食治疗，均无复发。3例(8.3%)患儿采用口服激素治疗，其中2例无复发、1例复发。13例(36.1%)患儿采用静脉滴注激素治疗，其中5例无复发、6例复发、2例失访。2例(5.6%)患儿口服孟鲁司特钠+口服激素治疗，无复发。15例(41.7%)患儿口服孟鲁司特钠+静脉滴注激素治疗，其中6例无复发、8例复发、1例失访。除外失访患儿，调整饮食治疗及使用激素治疗后患儿治愈无复发者占54.5%(18/33)。

注：A为食管下段近齿状线处可见水肿、糜烂、出血；B为胃体大弯侧黏膜充血、水肿、糜烂；C为结肠黏膜苍白(贫血)、散在糜烂

图1EoG患儿胃肠镜检查结果

Figure 1Gastrointestinal endoscopy findings for children with EoG

图2EoG患儿胃黏膜活检病理切片可见胃窦部黏膜固有层嗜酸粒细胞浸润(HEG染色，×100)

Figure 2Antral mucosa shows diffuse eosinophilic infiltration in the lamina propria

3讨论

EoG在儿童发病较少，主要以胃肠道嗜酸粒细胞浸润为特征，导致腹部症状，有时诊断比较困难，需要结合临床表现和病理检查确诊。EoG临床症状多种多样，与所侵犯器官、器官所受影响的组织层及嗜酸粒细胞浸润程度有关[12]。一些患儿以胃或十二指肠表现为主，一些患儿胃、十二指肠及直肠均可受累，累及胃为主的患儿可出现恶心、呕吐、早饱等症状，累及十二指肠为主的患儿可出现吸收障碍、蛋白丢失性肠病，两者均受累的患儿可出现腹痛、腹胀等，累及结肠的患儿可出现腹泻、便秘等[13]。本研究患儿临床症状以腹痛为主，其次为腹泻、呕吐、腹胀等，受累器官以胃及十二指肠多见，2例为嗜酸粒细胞性食管炎，该2例患儿以吞咽困难、胃部烧灼感、呕吐为主要表现。EoG患儿除出现胃肠道症状外，还可引起一系列全身症状，如低热、生长发育迟缓、贫血、内分泌紊乱、肝功能及心肌酶异常等[14]。本研究发现，多数患儿并发不同程度贫血，贫血原因可能与长期腹痛、呕吐、食欲不振等所致营养不良有关，少数患儿便隐血阳性，也可导致贫血。本研究中1例以呼吸困难为首发症状发病，1例以持续高热为首发症状发病。由于患儿临床症状各种各样，且以消化道症状为主，需结合相关检查才可确诊。

外周血嗜酸粒细胞计数升高是诊断EoG的最初线索，但并非EoG患者均有外周血嗜酸粒细胞计数升高[15]。研究表明，20%～80%患者存在外周血嗜酸粒细胞计数升高[9]。本研究中多数患者外周血嗜酸粒细胞计数升高，约占77.8%，与其他报道基本一致[16]。结合临床表现及实验室检查发现，外周血嗜酸粒细胞计数不同程度升高者需考虑EoG的可能性[17]。但部分患儿外周血嗜酸粒细胞计数正常，仍确诊为EoG，因此临床上外周血嗜酸粒细胞计数无论升高与否，均不能作为诊断该病的一个标准，只能作为一个最初需要筛查的指标，需进一步完善胃肠镜病理活检才可确诊。EoG的发病机制并未完全明确，目前认为，EoG是由IgE途径和非IgE途径共同介导，为食物过敏引起的炎性疾病[18]。本研究发现，多数患儿出生后出现湿疹，且过敏原测定发现，大多患儿对食物过敏，主要为牛奶蛋白类食物，其次为海鲜、鱼类等，且家族中有过敏史。本研究中血清IgE升高者占83.3%(30/36),过敏原IgE升高者占94.4%(34/36)。有学者主张将血清IgE升高及过敏原IgE升高作为诊断EoG的标准，但有病例报告显示，EoG患者IgE正常，而本研究大部分患儿IgE升高，部分患儿IgE正常，因此IgE的升高只能作为一个参考指标，而不能成为诊断依据[18]。

本研究发现，36例行B超检查的患儿，胃及小肠肠壁增厚24例(66.7%)，腹腔积液合并胸腔积液1例(2.8%)。由于EoG在影像学检查上表现多样,大部分患者不能发现阳性指标，因此该检查在诊断EoG方面有局限性，而没有特异性[19]。B超作为一种快速、价格低廉、非侵入性的检查方法，可见到肠壁增厚、腹腔积液、腹腔淋巴结增多等，结合临床表现可考虑EoG，其还可用于EoG的随访，了解患者的疗效[20]。本研究36例患儿行腹部CT检查发现，胃及肠壁增厚27例(75.0%)，其中回肠末端及盲肠肠壁增厚7例，并可见腹腔淋巴结增大。有研究证实，CT检查可证实淋巴结存在、胃肠道黏膜皱襞不规则及胃肠壁增厚[21]。儿童中嗜酸粒细胞性结肠炎CT检查可发现，结肠壁增厚，轻度或中度的回肠末端回盲部的表现如同克罗恩病[22]。因此，CT检查发现异常为诊断EoG的最有价值的指标，需进一步行胃肠镜检查确诊。

本研究中36例患儿均行胃肠镜检查及活检，活检部位1～7处，活检嗜酸粒细胞浸润者以胃及十二指肠居多，结肠、回盲部等均可发现活检嗜酸粒细胞浸润，同时可发现中性粒细胞、浆细胞存在，2例(5.6%)食管病理活检发现嗜酸粒细胞计数≥15个/HPF。21例(58.3%)胃及十二指肠同时存在活检嗜酸粒细胞计数≥30个/HPF，符合EoG的诊断标准[8-10]。5例(13.9%)仅在胃部发现活检嗜酸粒细胞计数升高，4例(11.1%)在胃和结肠同时存在活检嗜酸粒细胞计数升高，4例(11.1%)结肠活检嗜酸粒细胞计数升高，最高者达106个/HPF。故活检嗜酸粒细胞计数升高可在多个器官出现。本研究患儿HP阳性者7例(19.4%)，均给予抗幽门螺杆菌治疗4周，治疗8周后C13呼气试验检测均无异常。

对于EoG的治疗，目前没有统一标准，也缺乏大样本的临床对照研究。激素仍是治疗EoG的主要方法[23],其他治疗方法包括酮替芬[24]，色甘酸钠[25]，白三烯受体拮抗剂[26]，免疫抑制剂如白介素5、单克隆抗体等，但疗效有限[27]。目前，EoG的治疗依照临床表现并根据其严重程度和患病年龄选择不同的方案[23]。本研究对于小于1岁的婴儿采用饮食调整及过敏原回避的治疗方法，给予氨基酸奶粉代替普通奶粉治疗，治疗效果好，无复发。对于临床症状较重者，给予激素静脉滴注治疗2～4周，之后静脉滴注激素逐渐减量改为口服激素治疗，部分患儿对激素治疗敏感，无复发。部分患儿在激素减量和停用激素时出现复发，需要重新治疗，并增加内镜操作次数，进行多次胃肠镜检查以观察病情及评估疗效。本研究36例患儿中部分患儿行3～7次的胃肠镜检查，这些有创操作给患儿带来一定损伤，期望能找到更好的方法减少对患儿的创伤性操作。本研究还发现，部分患儿对激素治疗出现依赖性，停用激素后复发，需要长期使用激素治疗。而长期使用激素会抑制患儿生长发育，引起骨质疏松、情绪障碍，甚至抑制肾上腺皮质轴的功能[28]。目前，也有学者尝试使用生物制剂治疗EoG，如用英夫利昔单抗抑制肿瘤坏死因子α(TNF-α)形成治疗炎症性肠病,进而尝试治疗EoG[29]，提示对于激素依赖且疗效差、较易反复的患儿可应用该药物进行试验性治疗。

总之，EoG是比较少见的疾病,其流行病学、临床表现、治疗和预后尚未有精确的描述。本研究提示EoG的症状缺乏特异性，容易误诊；活检嗜酸粒细胞计数升高可以发生在多个部位，如食管、胃肠道；对于外周血嗜酸粒细胞计数升高及血清IgE、过敏原IgE升高伴有胃肠道症状者要高度怀疑EoG。EoG治疗是个难题,激素治疗虽然是主要方法，但半数患儿治疗过程中出现病情反复，部分患儿需要多次内镜检查，且使用激素后会影响患儿的生长发育。EoG对于患儿家庭及患儿自身在心理和行为上均是一种挑战，一些家长在患儿治疗过程中自行停药，对药物应用出现抵制情绪，一些家长对患儿病情反复出现焦虑情绪，故期待找到更好的解决方法[30]。未来深入了解该病发病的病理生理学和免疫机制对有效治疗该病有重要帮助，也期待有更多的临床资料为治疗该病提供科学依据。

志谢：感谢昆明医科大学第一附属医院儿科黄永坤教授对本文撰写过程中给予帮助并提出指导性意见。

作者贡献：王艳丽进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；程艳波进行试验实施、评估、资料收集；杜远举进行试验数据统计并审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

Analysis of Clinical Characteristics and Treatment of 36 Children With Eosinophilic Gastroenterirtis

WANGYan-li，CHENGYan-bo，DUYuan-ju.

DepartmentofDigestivePediatric，theFirstPeople′sHospitalofZhengzhouCity，Zhengzhou450003，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment responses of children with eosinophilic gastroenterirtis(EoG).Methods36 children who were diagnosed with EoG by endoscopy in Department of Digestive Pediatric in the First People′s Hospital of Zhengzhou City from September 2006 to March 2015,were retrospectively analyzed.The clinical manifestation,laboratory test results,serological indicators,stool test,stool parasite eggs detection,abdominal imaging studies(abdomen B ultrasonography and abdominal CT scan),gastrointestinal endoscopic findings(eosinophil count for biopsy specimen),detection of helicobacter pylori(HP),the microscopic performance(gastrointestinal endoscopic and microscope) and medication were recorded.ResultsThe main clinical manifestation was abdominal pain(75.0%),the main comorbidity was eczema(63.9%),the main complication was anemia(52.8%).All cases received blood routine examination,increased peripheral blood eosinophil count was found among 28 cases(77.8%),among these 28 cases,eosinophil count of 11 cases increased slightly,eosinophil count of 7 cases increased moderately,eosinophil count of 10 cases increased severely.Increased serum IgE level was found among 30 cases(83.3%),increased allergen IgE level was foud among 34 cases(94.4%)，fecal occult blood test result was positive among 4 cases(11.1%),parasitic ovum was not found among all cases.All cases received abdominal imageological examination.According to abdomen B ultrasonography results,24 cases(66.7%) had thickening of gastric wall and intestines wall,1 case(2.8%) had seroperitoneum complicated with pleural effusion,no positive finding was found among 11 cases(30.5%).According to abdominal CT scan results,27 cases(75.0%) had thickening of gastric wall and intestines wall,among whom 7 cases had thickening of terminal ileum wall and cecum wall,and abdominal lymph node enlargement was found.All cases received gastrointestinal endoscopy,according to eosinophil count result for multi-site biopsy,increased eosinophil count was found in stomach and duodenal hemorrhage among 58.3% of cases,increased eosinophil count was found in esophagus among 5.6% of cases.7 cases(19.4%) had positive HP and received anti-HP treatment.All cases received gastrointestinal endoscopy,nonspecific changes such as gastrointestinal mucosa erythema,granular changes of mucous membrane,erosion,bleeding and anabrosis were found under gastroscope,17 cases(47.2%) had granular changes of mucous membrane,among whom 7 cases had anabrosis,1 case had granular changes of mucous membrane with reflux esophagitis.According to enteroscopy findings,granular hyperplasia and erosion of mucous membrane was found in colon and ileocecal junction,there were 1-7 biopsy sites.3 cases(8.3%) aged between 7 weeks and 10 months were treated with diet modification,3 cases(8.3%) were treated with oral steroids,13 cases(36.1%) were treated with hormone by intravenous drip,2 cases(5.6%) were treated with the oral montelukast plus steroids,15 cases(41.7%) were treated with the oral montelukast plus hormone by intravenous drip.After diet modification and hormone treatment,54.5% cases(18/33) were cured without recurrence.ConclusionEoG has diverse clinical and endoscopic manifestitons.The key point of the diagnosis is that the eosinophil count in peripheral blood and pathological biopsies increased significantly.Steroid is the main treatment for active diseases,montelukast is also effective as a maintenance therapy in this study.

【Key words】Eosinophilic granulocyte；Gastroenteritis；Child；Clinical characters

通信作者：王艳丽，450003河南省郑州市第一人民医院消化儿科；E-mail：yanliwang2020@163.com

【中图分类号】R 573.3

【文献标识码】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.013

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2016-01-26)

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