基层医院经皮冠状动脉介入治疗术后中断抗血小板药物对预后的影响

王振娟，周树军，宗文仓，张立强，王云梅，孔令军，娄志刚

（河北省玉田县医院，河北唐山　064199）



基层医院经皮冠状动脉介入治疗术后中断抗血小板药物对预后的影响

王振娟，周树军，宗文仓，张立强，王云梅，孔令军，娄志刚

（河北省玉田县医院，河北唐山064199）

摘要：目的探讨基层医院冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患者接受经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后中断双联抗血小板药物对预后的影响。方法选取2011年至2014年在医院被确诊为冠心病并行PCI的患者180例，临床药师进行随访。根据随访患者服药的情况，将患者分为持续用药组（138例）及停药组（42例），比较两组患者终点事件的发生情况。采用单因素及多因素分析COX比例风险模型分析抗血小板治疗持续性及停药对终点事件的影响。结果持续用药组主要不良事件（MACE）及因心血管事件再入院的发生率显著低于停药组（P＜0.05）。调整危险因素发现，持续用药是MACE及因心血管事件再入院的保护因素（P＜0.05）；停药是MACE及因心血管事件再入院的危险因素（P＜0.05）。结论基层冠心病且行PCI治疗的患者，中断抗血小板用药显著增加了心血管事件的发生。持续用药是心血管事件的保护因素，中断用药是危险因素。

关键词：抗血小板药物；经皮冠状动脉介入治疗术；心血管事件

双联（阿司匹林联合氯吡格雷）抗血小板治疗广泛用于急性冠状动脉综合征（ACS）及经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）术后血栓并发症及恶性心血管事件。目前，指南推荐药物洗脱支架植入术后的冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患者至少服用氯吡格雷1年并坚持终身服用阿司匹林［1］。尽管临床治疗强调抗血小板药物对冠心病患者的重要性，但由于基层医院患者文化水平低，有部分患者中断服药，影响了患者临床预后。笔者通过随访我院PCI术后的冠心病患者双联抗血小板药物治疗的调查，观察不同用药对患者心血管事件的影响，为今后基层临床工作中提高患者的依从性的管理及更好策略的制订提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月至2014年12月在我院被确诊为冠心病并行PCI患者180例，其中女66例，男114例；稳定型心绞痛8例，不稳定型心绞痛55例，急性心肌梗死117例。排除伴有周围血管疾病或栓塞性疾病；严重肝肾功能不全；甲状腺疾病；恶性肿瘤；感染性或自身免疫性疾病等。按照患者服用双联抗血小板药物（氯吡格雷联合阿司匹林）持续用药情况，将患者分为持续用药组及停药组，持续用药组包括服用氯吡格雷（75 mg/d）满1年及以上，以及终身坚持服用阿司匹林（100 mg/d）的患者。停药组包括停止服用氯吡格雷或者阿司匹林，及随访期间未服用两种药物或其之一时间不少于2个月的患者。持续服用他汀类药物、β-受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ACEI/ARB），指长期服用上述药物的患者。

1.2方法

每位患者自出院之日起，每6个月电话随访1次，随访由临床药师专人负责，同时进行用药指导并督促来医院检查，询问患者用药情况及心血管不良事件，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中、再次血运重建发生情况。

本研究观察的主要终点事件为心脏主要不良事件（MACE），次要终点事件为因心血管事件再入院（患者再次到心内科接受治疗）。

1.3统计学处理

2　结果

2.1一般资料比较

服用随访时间中位数为876 d。180例患者均完成随访，持续用药组138例，停药组42例。停药组中，25例停用氯吡格雷，5例停用阿司匹林，12例同时停用氯吡格雷及阿司匹林。两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、病变血管数目等一般资料比较无统计学差异（P > 0.05），见表1。

表1　两组患者一般资料比较［例（%）］

2.2终点事件的组间比较

结果见表2。

表2　两组患者间终点事件发生情况比较［例（%）］

2.3对终点事件的影响

将患者年龄、性别、职业、高血压、糖尿病、吸烟、持续服用双联抗血小板药物、持续服用他汀类药物、持续服用β-受体阻断剂及持续服用ACEI/ARB作为作为协变量代入COX回归分析模型中，单因素及多因素COX比例风险模型分析显示持续用药是MACE及因心血管事件再入院的独立保护因素（P＜0.05），停药是MACE及因心血管事件再入院的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

3　讨论

近年来，大量临床试验显示，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低ACS及PCI术后恶性心血管事件的发生率［1］。2011年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南推荐，对ACS患者置入金属裸支架或者药物洗脱支架，双联抗血小板治疗最少12个月；ACS患者置入药物洗脱支架，双联抗血小板药物至少服用12个月，除非患者有出血高危征象；对于非ACS患者置入金属裸支架，双联抗血小板治疗最少1个月，最好12个月［2］。关于延长双联抗血小板治疗超过12个月是否能得到更大的临床获益目前尚无定论，适当延长双联抗血小板治疗可能减少恶性心血管事件的发生率，但出血风险显著增加［3］。

本研究结果显示，持续用药组患者MACE及因心血管事件再入院发生率显著低于停药组患者（P＜0.05）；单因素及多因素分析均显示，持续用药是MACE及因心血管事件再入院的保护因素，而停药则是MACE及因心血管事件再入院的危险因素。通过此研究能提高基层临床医生对双联抗血小板用药依从性的关注，基层冠心病PCI术后患者双联抗血小板用药依从性有待提高。

相关研究显示［4］，过早停用双联抗血小板治疗可使致死性心血管不良事件的发生风险增加；不规则服用双联抗血小板治疗可增加PCI术后冠心病患者恶性心血管事件的发生率，主要包括心源性死亡及非致死性心肌梗死及卒中［5］。而延长双联抗血小板治疗对恶性心血管事件的减少却并无定论，尚需一些大型随机双盲试验来证实，延长双联抗血小板治疗是否能得到更大的获益。

本研究存在一定的局限性，基层样本量较少，随访时间较短。由于本研究为回顾性研究，通过电话随访及再次就诊信息确定不良事件的发生，可能会产生偏倚。未获得患者停药的确切原因，不能分析不同停药时间对结局影响的差距，还需要更大规模长时间的随访来进一步证实本试验结果。

表3　单因素及多因素COX比例风险模型分析依从性对终点事件的影响

参考文献：

［1］Mehta SR，Yusuf S，Peters RJ，et al.Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention：the PCI-CURE study［J］.Lancet，2001，358：527-533.

［2］吕树铮，汪国忠.2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读［J］.中国医学前沿杂志，2012（4）：41-48.

［3］Sal Vatore C，Robert A，Tomohisa T，et al.Clinical impact of extended dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary interventions in the drug-eluting stent era：a meta-analysis of randomized trials［J］.European Heart Journal，2012，33：3 078-3 087.

［4］Eisenstein EL，Anstrom KJ，Kong DF，et al.Clopidogrel use and long-term clinical outcomes and drug-eluting stent implantation［J］.JAMA，2007，297（2）：159.

［5］Suresh R，Oscar C，Helen A，et al.Benefit of long-term dual anti-platelet therapy in patients treated with drug-eluting stents：from the NHLBI dynamic registry［J］.Am J Cardiol，2013，111：486-492.

Prognosis of Interruption Antiplatelet After PCI with Grassroots Coronary Heart Disease

Wang Zhenjuan，Zhou Shujun，Zong Wencang，Zhang Liqiang，Wang Yunmei，Kong Linjun，Lou Zhigang
（Hebei Yutian County Hospital，Tangshan，Hebei，China 064199）

Abstract：Objective To evaluate the prognosis of interruption dual antiplatelt therapy after percutaneous coronary intervention（PCI）with grassroots coronary heart disease.Methods 180 patients who received drug-eluting stents from 2011 to 2014 were selected and were followed by the cclinical pharmacists.According to the situation of medication，patients were divided into the continuous treatment group（138 cases）and withdrawal group（42 cases）.The incidence of endpoint events were compared between the two groups.Univariate and multivariate COX proportional hazards model were used to analyze the antiplatelet therapy on sustained and withdrawal of endpoint events.Results The major adverse events（MACE）and readmissions due to cardiovascular events of the continuous treatment group of were significantly lower than the withdrawal group（P＜0.05）.Adjustment of risk factors found out than continued drug use was a protective factor of MACE and rehospitalization for cardiovascular events（P＜0.05）；withdrawal is a risk factor of MACE and rehospitalization for cardiovascular events（P＜0.05）.Conclusion For patients with coronary heart disease and undergoing PCI treatment，the interruption of antiplatelet drugs significantly increases the incidence of cardiovascular events.Continued drug use is a protective factor for cardiovascular events，and the interruption of medication is a risk factor.

Key words：antiplatelet drugs；percutaneous coronary intervention；cardiovascular events

中图分类号：R969.4；R973+.2

文献标识码：A

文章编号：1006-4931（2016）07-0095-03

收稿日期：（2015-07-28）