医院等级评审对儿科抗菌药物使用的影响

吴彬

（广东省广州市第一人民医院南沙医院药学科，广东广州　510000）



医院等级评审对儿科抗菌药物使用的影响

吴彬

（广东省广州市第一人民医院南沙医院药学科，广东广州510000）

摘要：目的评价等级医院的评审前后对该院儿科抗菌药物使用的影响。方法对该院儿科出院病历采用回顾性的调查和研究，其中2012年1月至2013年4月为评审前，2013年5月至2013年12月为评审后。结果评审前抽取510份病历，评审后抽取480份病历。评审前后总药品费用占总住院费用比例比较差异无统计学意义（P > 0.05），但总抗菌药物费用占总药品费用的比例、抗菌药物的使用率、微生物的送检率、抗菌药物用药频度（DDDs）、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物及合理用药方面比较，差异都具有明显的统计学意义（P＜0.05）。结论医院等级评审有利于规范抗菌药物的使用，加强医院儿科抗菌药物应用的管理，促进抗菌药物的合理应用。

关键词：医院评审；抗菌药物；合理应用；儿科

近年来，由于抗菌药物的滥用，使很多病原菌株产生耐药性，新药研制速度赶不上病原菌株产生耐药性的速度，长此以往，又会面临没有抗菌药物使用的局面［1］。为解决因抗菌药物不合理应用导致的细菌耐药，自2006年起卫生部出台了一系列管理措施。2011年卫生部开展了全国抗菌药物临床应用专项整活动［2］。2013年我院利用广州市二甲医院等级评审的契机，加大对抗菌药物的管理力度，采取多项措施干预抗菌药物的使用，取得较好效果。笔者通过回顾性分析医院等级评审前后我院儿科住院患儿抗菌药物的使用情况，为儿科合理用药提供参考。

1　资料与方法

1.1资料来源

通过医院信息系统（HIS）调取我院2012年1月至2013年12月的儿科出院病历，其中2012年1月至2013年4月为评审前，抽取510份病历；2013年5月至2013年12月为评审后，抽取480份病历。

1.2方法

参考《广州地区二级综合医院评审标准和细则》《抗菌药物临床应用指导原则》《国家抗病原微生物治疗指南》等，采用回顾性调查研究，分析医院等级评审对我院儿科抗菌药物合理使用的影响。

1.3统计学处理

采用Excel进行数据处理。计量数据采用t检验，计数数据采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1药品费用

评审前后总药品费用占总住院费用的比例分别为32.04%和32.08%，两者差异无统计学意义（P>0.05）；评审前后总抗菌药物费用占总药品费用的44.52%和38.35%，两者费用差异有明显统计学意义（P＜0.05）。可见，评审前后在控制抗菌药物费用方面具有较积极的影响。详见表1。

表1　评审前后患者人均费用比较（±s，元）

表1　评审前后患者人均费用比较（±s，元）

项目人均住院费用人均总药品费用人均抗菌药物费用评审前（n=510）1 311±567 420±82 187±40评审后（n=480）1 325±540 425±114 163±58 t值0.42 0.79 7.50 P >0.05 >0.05 ＜0.05

2.2抗菌药物使用情况

根据《广州地区二级综合医院评审标准和细则》的4.14.5.5的［C］条款要求，住院患者的抗菌药物使用率不超过60%。4.14.5.6的［C］条款要求：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物送检率不低于40%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%。评审前后我院儿科病区抗菌药物的使用率分别为81.37%和68.96%，两者有明显统计学意义（P＜0.05）；限制使用级和特殊使用级抗菌药物的微生物送检率评审前后也具有显著统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2　评审前后抗菌药物使用和微生物送检情况比较

同时，4.14.5.5的［C］条款中还明确规定：抗菌药物使用强度力争控制在每百人每天40用药频度（DDDs）以下；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%；住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 min至2 h；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 h。评审前，我院儿科病区的抗菌药物平均DDDs为104.59，评审后抗菌药物平均DDDs为59.21，虽未达到评审要求的40 DDDs以下，但已有大幅度的下降，详见表3。评审前、后Ⅰ类切口手术病例分别为87和63例，预防使用抗菌药物的情况详见表4。

表3　评审前后各类抗菌药物DDDs比较

表4　评审前后Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的比较

2.3抗菌药物用药评价结果

通过广州地区二级综合医院评审后，我院儿科病区在抗菌药物使用率、有无指征给药、联合用药、抗菌药物选择、给药途径及用法用量方面都得到了较明显的改善，与评审前具有明显的差异（P＜0.05）。详见表5。

表5　评审前后抗菌药物用药评价分析情况

3　讨论

3.1对住院费用的影响

根据《广州地区二级综合医院评审标准和细则》4.14.5条款的规定：医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。为此医院组成抗菌药物管理工作组，明确抗菌药物临床应用管理责任制；开展抗菌药物临床应用基本情况调查；建立完善药物临床应用技术操作体系；严格落实抗菌药物分级管理制度。在医院全体成员认真履行工作职责、相互协作下，评审后的抗菌药物费用较评审前明显缩减。可见，评审前后在限制抗菌药物费用方面起到了积极的影响。

3.2对抗菌药物使用情况的影响

《广州地区二级综合医院评审标准和细则》的4.14.5.5条款的主要内容为抗菌药物临床应用相关指标控制力度。医院为促进抗菌药物临床应用相关指标达到评审要求，开展多种多样的工作方式。如组织全体医师学习和培训抗菌药物相关管理内容，做到人人知晓并认可抗菌药物控制的相关力度；抗菌药物管理组成员定期对抗菌药物使用率和使用强度进行检查、处罚、公示和反馈；开展抗菌药物临床应用与评估，分析我院及临床各科室抗菌药物使用情况，对出现使用量异常增长的情况，及时上报院领导；加强临床微生物检测和细菌耐药监测，定期发布细菌耐药信息，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。经全院上下的不懈努力，我院儿科病区的抗菌药物使用率由评审前的81.37%下降至68.96%；限制使用级抗菌药物微生物送检率由18.14%上升至53.89%；特殊使用级抗菌药物微生物送检率由62.22%上升至88.24%；DDDs由104.59下降至59.21；Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例由94.25%下降至47.62%。虽抗菌药物的使用率和DDDs未达到评审标准，但评审前后抗菌药物临床应用相关指标均有显著性的统计学意义（P＜0.05）。

3.3对不合理使用抗菌药物的影响

无适应证使用抗菌药物：是不合理使用抗菌药物最突出的表现，在我院儿科病区中最常见的是上呼吸道感染给予抗菌药物。根据《国家抗病原微生物的指南》，上呼吸道感染一般以病毒感染较多见［3］，占90%以上，仅有少数患者为细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染。但我院儿科在呼吸道感染抗菌药物的应用率几乎高达100%，这是极不合理的现象。对于单纯病毒感染者，其病程有自限性，给予以对症治疗即可痊愈，不需应用抗菌药物；若细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染，如白细胞升高、中性粒细胞升高等，以及存在其他并发症疾病，方有指征选用抗菌药物治疗。故在治疗呼吸道疾病尽可能要明确病原体的基础上针对病因进行治疗，避免滥用抗菌药物。评审后，我院无适证使用抗菌药物现象得到明显改善，较评审前有统计学意义（P＜0.05）。

联合用药无指征：根据《抗菌药物儿科临床应用的基本意见（一）》［4］中联合用药时的注意事项中第2条，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物；第4条，应注意联合用药后不良反应将会增多。评审前，我院在联合用药方面主要存在的问题为作用机制相似的药物一起使用，如青霉素类+头孢类抗菌药物合用，青霉素类和头孢类抗菌药物化学结构均属于β-内酰胺类，其作用机制及作用靶点相同，均为抑制细菌细胞壁的合成。作用机制相同的抗菌药物联用效果不一定比单用好，反而会增加药物的毒性反应，甚至因共同竞争作用靶位而出现拮抗现象，故不建议作用机制相同的抗菌药物联合使用［5］。评审之后，无指征联合用药得到明显好转。

药物选择不合理：《抗菌药物儿科临床应用的基本意见（一）》指出，在抗菌药物品种选择时应根据病原菌种类及药物敏感性试验结果，并结合患儿病情和生理功能状况选用抗菌药物［6］。如咽炎扁桃体炎的病原菌以溶血性链球菌为主，治疗应以青霉素为首选，也可选用第1，2代头孢菌素，对青霉素过敏者可选用大环内酯类药物。我院儿科治疗上呼吸道感染时，常把阿莫西林克拉维酸钾作为首选药物，但急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，获得性耐药的链球菌不产生β-内酰胺酶，故不推荐使用加酶制剂［3］。为此，评审前医院多次组织抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，做到合理使用抗菌药物深入人心。由评审后的统计数据可知，在抗菌药物选择方面，评审前后有明显统计学差异（P＜0.05）。

给药途径不合理：患儿使用抗菌药物，原则上轻度感染宜选择口服给药，重症感染才给予静脉注射［6］。但由于小儿口服药物困难大，我院在抗菌药物的给药途径上主要选择静脉给药，住院患儿的抗菌药物注射剂型使用率更是高达100%。静脉给药可能存在不溶性微粒的危害，易引起肉芽肿、肺水肿、静脉炎、过敏反应、血栓、组织坏死、肿瘤样反应等［7］。虽在评审前后抗菌药物的给药途径差异有统计学意义（P＜0.05），但在今后的工作中还需进一步持续改进。

用法用量不合理：患儿的用法用量应综合患儿的生理状况、病情及抗菌药物的特点来制订。研究表明［8］，药物代谢酶与年龄具有相关性，如CYP3A4在胎儿、新生儿肝脏表达很低，出生后1周得到激活，6个月内逐渐增加，4岁以后与成人水平相同。故在给患儿使用CYP3A4抑制剂的抗菌药物（如三唑类抗真菌药物、大环内酯类）时应注意年龄相关代谢差异及药物相互作用。评审前后，我院儿科在抗菌药物用法用量不合理情况由评审前的6.75%下降至评审后的1.81%，差异有明显统计学意义（P＜0.05）。但还是存在不合理使用的情况，如β-内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药物，药物浓度低于最小抑菌浓度（MIC）时细菌生长很快，达到MIC时可有效地杀灭细菌，用药24 h内，体内血药浓度超过致病菌MIC的时间占40%～60%时，抗菌活性最佳，故一日剂量需多次给予才能达到有效的抗菌效果［9-10］。

综上所述，医院的等级评审对规范抗菌药物的管理，加强我院儿科抗菌药物应用起到了积极的作用。自参加等级医院评审以来，我院的抗菌药物管理和临床应用获得了持续性改进。但要持续做好患儿合理使用抗菌药物，还需医院的管理人员、临床医师与药师们相互协作，认真履行工作职责，从而使抗菌药物更安全、有效、合理、经济地服务于患儿。

参考文献：

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［5］吴志强.抗菌药物在临床的联合应用［J］.西北药学杂志，2009，24（6）：520-521.

［6］张伶俐，黄亮，曾力楠.全球儿科抗菌药物使用的证据现状与临床合理使用研究［J］.中国药学杂志，2012，47（10）：757-760.

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［8］WHO.WHO Model List of Essential Medicines for Children（3r dedition）2011［K/OL］.http：//www.who.int/medicimes/publications/essential medicines/en.

［9］葛建国.临床不合理用药实例评析［M］.北京：人民军医出版社，2011：38.

［10］史涛，蒋娟，林珍.我院门急诊不合理处方现状分析与对策探讨［J］.中国药业，2015，24（2）：52-54.

Influence of Hospital Grade Assessment on Pediatric Antimicrobial Drug Use

Wu Bin
（Department of Pharmacy，Guangzhou First People′s Hospital Nanshan Central Hospital，Guangzhou，Guangdong，China 510000）

Abstract：Objective To evaluate the impact of hospital grade assessment on pediatric antimicrobial drug use in the hospital.Methods A retrospective analysis was used to analyze the pediatric hospital medical records from January 2012 to December 2013，in which the first group was before hospital grade assessment from January 2012 to April 2013，the second group was after hospital grade assessment from May 2013 to December 2013.Results 510 medical records for the first group，and 480 medical records for the second group were analyzed.There was no statistically significance between the two groups in drug costs to total hospitalization expenses（P > 0.05）.Meanwhile，the antimicrobial drug costs in total drug costs，utilization of antimicrobial drugs，the inspection rate of microbes，the defined daily dose of antimicrobial drug（DDDs），the use of antimicrobial prophylaxis for theⅠincision and rational use of medicines had statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Hospital grade assessment is beneficial to standardizing the use of antimicrobial drugs，and promote rational use of antimicrobial drugs，which could strengthen the management of pediatric antimicrobial agents.

Key words：hospital grade assessment；antibiotics；rational use of medicines；pediatrics

中图分类号：R969.3；R978.1

文献标识码：A

文章编号：1006-4931（2016）01-0072-04

作者简介：吴彬，女，硕士研究生，副主任药师，主要从事临床药学工作，（电子信箱）915198029@qq.com。

收稿日期：（2015-05-07；修回日期：2015-08-05）