丝裂霉素C联合自体角膜缘干细胞或羊膜移植术治疗复发性翼状胬肉效果观察

吕莉

（首都医科大学全科医学与继续教育学院延庆区医院，北京　102100）



丝裂霉素C联合自体角膜缘干细胞或羊膜移植术治疗复发性翼状胬肉效果观察

吕莉

（首都医科大学全科医学与继续教育学院延庆区医院，北京102100）

摘要：目的观察比较丝裂霉素C分别联合自体角膜缘干细胞和羊膜移植术治疗复发性翼状胬肉的临床效果。方法选择2008年1月至2014年8月采用丝裂霉素C联合自体角膜缘干细胞治疗的复发性翼状胬肉患者82例（98眼）为干细胞组，丝裂霉素C处理植床，自体角膜缘干细胞移植；选择同期采用丝裂霉素C联合羊膜移植术治疗的复发性翼状胬肉患者85例（98眼）为羊膜组，丝裂霉素C处理植床，羊膜移植。结果两组患者术后均出现术眼畏光、流泪等眼部刺激症状，症状平均消失时间干细胞组为（3.0±0.6）d，羊膜组为（3.2±0.5）d，组间比较无统计学差异（t=0.001，P >0.05）。干细胞组平均愈合时间为（8.8±1.0）d，羊膜组均未发生植片排斥或脱落情况，羊膜植片溶解吸收平均时间为（8.4±2.1）d，术区球结膜术后愈合情况良好，平均愈合时间为（9.3±2.3）d，创面愈合时间组间比较无统计学差异（t=0.051，P >0.05）。干细胞组术后复发2眼，复发率为2.04%，羊膜组术后复发9眼，复发率为9.18%，组间比较干细胞组低于羊膜组（X2=6.041，P＜0.05）。干细胞组复发时间为（6.3±1.2）个月，羊膜组复发时间为（5.8±1.8）个月，组间比较无统计学差异（t=0.012，P >0.05）。结论采用自体角膜缘干细胞联合丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉效果与羊膜移植术联合丝裂霉素C相当，但复发率较后者低。

关键词：丝裂霉素C；移植；角膜缘干细胞；羊膜；复发

翼状胬肉是一种慢性的眼表疾病，常会导致患眼出现眼部刺激症状，如畏光、有异物感等［1］。若患眼角膜被累及则可能引起患眼的屈光变化，从而导致患眼发生散光或视力下降；若未对翼状胬肉进行及时正确的治疗，则可能引发较严重的睑球粘连，患眼眼球不能正常运动而出现复视［2］，均可对患者的日常工作与生活造成较严重的影响。我院2008年1月至2014年8月针对复发性翼状胬肉分别采用丝裂霉素C联合自体角膜缘干细胞或羊膜移植术进行治疗，笔者观察并比较了其疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2008年1月至2014年8月期间采用丝裂霉素C联合自体角膜缘干细胞治疗的复发性翼状胬肉患者82例（98眼），作为干细胞组，其中男49例，女33例；左眼42眼，右眼56眼；年龄42～74岁，平均（53.1± 8.6）岁。选择同期采用丝裂霉素C联合羊膜移植术治疗的复发性翼状胬肉患者85例（98眼），作为羊膜组，其中男54例，女31例；左眼47眼，右眼51眼；年龄40～75岁，平均（53.7±9.3）岁。两组患者性别比例、平均年龄以及患眼情况等一般资料比较，无统计学差异（P >0.05），具有可比性。

1.2方法

胬肉切除：利用盐酸丙美卡因滴眼液（商品名爱尔凯因，比利时爱尔康公司，规格为每支15 mL∶75 mg，批号为151105B，进口药品注册证号为H200090082）对术眼进行2次滴眼，后用盐酸局部浸润麻醉。手术显微镜下大约与胬肉头部相距1 mm处将胬肉组织与角膜间进行分离，至半月皱襞处即可剪去。将角膜上增生的纤维组织和血管行彻底清除，将结膜、巩膜上的瘢痕、发生变性的筋膜彻底清除，并注意保护内直肌，观察眼球内转情况。暴露被瘢痕组织覆盖的鼻侧巩膜，烧灼止血刮除坏死组织后形成植床，其上覆盖0.02%丝裂霉素C（上海新亚药业有限公司，规格为2 mg，国药准字H31020503，批号为151012）浸湿的棉片3 min，注意棉片放置时需避免与角膜或内直肌发生接触。去除棉片后立即用0.9%氯化钠注射液对创面进行彻底冲洗。

组织移植：干细胞组取一大小与暴露巩膜区域一致的结膜角膜缘上皮细胞，其中包含的透明角膜上皮组织宽约1 mm，将其上附带的筋膜组织仔细彻底分离后平铺于植床上，过程中应保证植皮上皮面朝上。吻合植片与植床的角膜缘2针，间断缝合植片与球结膜，缝合后的植片应能平展贴附于植床。利用盐酸左氧氟沙星凝胶（湖北远大天明制药有限公司，规格为每支5 g∶0.015 g，国药准字H20040234，批号为151201）点眼并行加压包扎3 d。

羊膜组所用单层羊膜植片应较创面稍大，以上皮面朝上覆盖于被暴露的巩膜面，间断缝合，且将羊膜边缘稍作处理置结膜下。利用盐酸左氧氟沙星凝胶点眼并行加压包扎3 d。

术后处理：两组患者均给予相同的术后处理方式。术后术眼每日换药。3 d后去除包扎，改用妥布霉素地塞米松滴眼液（杭州民生药业有限公司，规格为每支5 mL含妥布霉素15 mg、地塞米松5 mg，国药准字H20083012，批号为150917）与重组人表皮生长因子滴眼液（桂林华诺威基因药业有限公司，规格为每支2 mL∶40 μg，国药准字S20020016，批号为151118）滴术眼，4～5次/天。视术眼恢复情况可逐渐减少妥布霉素地塞米松滴眼液频率，改为术后1周每天检查术眼情况、测眼压，术后2～4周拆除缝线，改为术后2周、4周、3个月、6个月、12个月复诊观察术眼恢复情况。

1.3疗效评价标准［3］

治愈：随访术眼结膜未见明显充血或增生，干细胞组术后移植片成活，形成上皮修复；羊膜组术后移植片未发生排斥或脱落情况，2周后复诊可见球结膜生长恢复较好，羊膜溶解吸收。术后鼻侧角膜无明显血管或纤维增生。随访未见丝裂霉素C眼部应用相关并发症。复发：复查中可见球结膜发生局部的充血，增生的纤维组织或新生血管累及角膜1 mm以上。

1.4统计学处理

Excel软件建立数据库，采用SPSS 18.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以率表示，行X2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1术后眼部刺激症状发生情况

两组患者术后均出现术眼畏光、流泪等眼部刺激症状，症状平均消失时间见表1。

表1　两组患者术后眼部刺激症状发生情况（±s）

表1　两组患者术后眼部刺激症状发生情况（±s）

组别干细胞组羊膜组t值　P症状平均消失时间（d）3.0±0.6 3.2±0.5 0.001 >0.05

2.2角巩膜创面愈合情况

干细胞组平均愈合时间为（8.8±1.0）d，羊膜组均未发生植片排斥或脱落情况，羊膜植片溶解吸收平均时间为（8.4±2.1）d，术区球结膜术后愈合情况良好，平均愈合时间为（9.3±2.3）d。创面愈合时间组间比较，无统计学差异（t=0.051，P >0.05）。

2.3复发情况

结果见表2。

表2　两组患者翼状胬肉术后复发情况

3　讨论

翼状胬肉的致病因素尚未研究透彻。研究认为，患眼受紫外线刺激的时间与翼状胬肉的发生率有一定相关性［4］，而灰尘、遗传以及免疫相关的因素等均可能增加翼状胬肉发生的风险［5］。在外界刺激下，患眼角膜缘上皮屏障受到破坏，结膜发生变性和增生，向角膜内入侵［6］，突入的形状呈三角形。发生翼状胬肉，一方面对患者的美观造成影响，另一方面会导致角膜的散光［7］，患眼往往视力受损，甚至可能致盲。目前，手术是治疗翼状胬肉较为有效的方式，但临床由于术中未能将病变区域的成纤维细胞或基质细胞彻底清除，在手术创伤或术后炎症的刺激下极可能形成纤维血管组织增生［8］，对角膜缘的正常结构造成破坏，角膜上皮不能进行正常的重建活动，角膜上皮发生结膜化，角膜新生血管大量生成［9］，翼状胬肉即复发。与单纯性的翼状胬肉相比，复发性翼状胬肉更为肥厚［10］，手术创面的愈合难度更大［11］，且术后再次复发的风险更高。复发性翼状胬肉易与周围组织发生粘连，对患眼的正常活动造成限制［12］。Avisar等［13］指出翼状胬肉的复发率为24%～50%。随着越来越多的眼表重建技术以及相应生物材料应用的越来越广泛，如自体角膜缘干细胞、羊膜移植等均在临床应用中取得了较单纯手术切除治疗更好的治疗效果。

采用角膜缘干细胞进行治疗，最初于20世纪80年代末被应用于临床，包括自体移植和同种异体移植［14］。角膜缘干细胞的增殖能力较强，可对角膜正常上皮细胞的脱落形成补充，使眼表细胞达到一个动态的平衡。复发性翼状胬肉患眼的正常角膜缘结构在过去的手术中往往被破坏，从而影响其中干细胞的正常生理功能［15］。通过移植自体角膜缘干细胞有利于眼表正常结构的恢复，并恢复角膜的正常生理功能，且在术后的恢复过程中可抑制新生血管和上皮对角膜的浸润生长［16］，有效控制术后复发风险。若采用自体移植，术后排斥反应会更可控，并发症的发生风险会明显降低，且无需对供区作特殊处理［17］，故移植自体角膜缘干细胞在临床应用愈来愈广。相关资料显示，复发率可降低至3%～8%。

羊膜移植术是临床应用较广泛的另一种治疗复发性翼状胬肉的术式。人羊膜是取材于胎盘的一层透明膜，位于胎盘组织的最内层，能对角膜缘的微环境进行改善，对其附近的干细胞生长分化起到促进作用［18］，移植后能在受区形成一层胶原膜，该层胶原膜连续且光滑，能对其附近的细胞因子的表达产生有效的抑制作用，能避免术后角膜基质中的胶原纤维大量增生［19］。在复发性翼状胬肉的手术治疗中用作基底膜，排斥反应的发生率较低，同时能对暴露的角膜缘和巩膜等进行修复，且几乎不会形成瘢痕组织［20］，可有效降低术后再次复发的风险。羊膜来源较广泛，且取材方便，制备费用低廉，近些年在医学移植术中的应用愈加广泛。

丝裂霉素C具有拮抗有丝分裂的作用，能选择性对DNA及RNA、蛋白质的合成过程进行抑制，对成纤维细胞的增殖进行抑制，有效控制术区再次形成瘢痕，对翼状胬肉的复发亦能起到较强的抑制作用。相关资料显示，与未应用丝裂霉素C的对照组相比，应用丝裂霉素C可将翼状胬肉的复发率降低1%～10%［21］。

本研究结果显示，两组患者术后均出现术眼畏光、流泪等眼部刺激症状、症状平均消失时间，组间比较无统计学差异（t=0.001，P > 0.05），创面愈合时间组间比较无统计学差异（t=0.051，P >0.05），干细胞组术后复发率低于羊膜组（X2=6.041，P＜0.05），但复发时间组间比较无统计学差异（t=0.012，P >0.05）。

综上所述，采用自体角膜缘干细胞联合丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉效果与羊膜移植术联合丝裂霉素C相当，但复发率较后者低。为明确角膜缘干细胞的治疗效果是否优于羊膜，还需更大样本的研究。

参考文献：

［1］Ha SW，Park JH，Shin IH，et al.Clinical analysis of risk factors contributing to recurrence of pterygium after excision and graft surgery［J］.Int J Ophthalmol，2015，8（3）：522-527.

［2］Olusanya BA，Ogun OA，Bekibele CO，et al.Risk factors for pterygium recurrence after surgical excision with combined conjunctival autograft（CAG）and intraoperative antimetabolite use［J］.Afr J Med Med Sci，2014，43（1）：35-40.

［3］徐卫.联合治疗复发性翼状胬肉的疗效观察［J］.重庆医学，2013，42（27）：3 294-3 296.

［4］Katircioglu YA，Altiparmak U，Engur Goktas S，et al.Comparison of Two Techniques for the Treatment of Recurrent Pterygium：Amniotic Membrane vs Conjunctival Autograft Combined with Mitomycin C［J］.Semin Ophthalmol，2015，30（5-6）：321-327.

［5］Masuda A，Takahashi K，Nejima R，et al.Pterygium excision using bulbar conjunctival autograft with intraoperative mitomycin C for primary pterygium：a retrospective assessment of 1 832 eyes［J］.Nihon Ganka Gakkai Zasshi，2013，117（9）：743-748.

［6］Young AL，Ho M，Jhanji V，et al.Ten-year results of a randomized controlled trial comparing 0.02%mitomycin C and limbal conjunctival autograft in pterygium surgery［J］.Ophthalmology，2013，120（12）：2 390-2 395.

［7］Narsani AK，Nagdev PR，Memon MN.Outcome of recurrent pterygium with intraoperative 0.02%mitomycin C and free flap limbal conjunctival autograft［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（3）：199-202.

［8］Mahar PS，Manzar N.Pterygium recurrence related to its size and corneal involvement［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（2）：120-123.

［9］Kocabora SM，Fazil K，Ozsutcu M，et al.Subconjunctival bevacizumab injection in the surgery of primary pterygium：comparison with intraoperative mitomycin-C［J］.Bull Soc Belge Ophtalmol，2013（322）：7-12.

［10］Malek I，Zghal I，Chebbi A，et al.Conjunctival limbal autograft

versus simple excision with intra-operative mitomycin C in pterygium surgery：a comparative study［J］.J Fr Ophtalmol，2013，36（3）：230-235.

［11］Owoeye JF，Ayorinde OO.Surgically induced necrotising scleritis after pterygium excision［J］.West Afr J Med，2012，31（2）：142-144.

［12］Kareem AA，Farhood QK，Alhammami HA.The use of antimetabolites as adjunctive therapy in the surgical treatment of pterygium［J］.Clin Ophthalmol，2012（6）：1 849-1 854.

［13］Avisar R，Snir M，Weinberger D.Outcome of double-headed pterygium surgery［J］.Cornea，2003，22（6）：501-503.

［14］Menghini M，Watson SL，Bosch MM.Corneal melting two weeks after pterygium excision with topical mitomycin C［J］.Case Rep Ophthalmol，2012，3（1）：24-29.

［15］Bekibele CO，Ashaye A，Olusanya B，et al.5-Fluorouracil versus mitomycin C as adjuncts to conjunctival autograft in preventing pterygium recurrence［J］.Int Ophthalmol，2012，32（1）：3-8.

［16］Mandour SS，Farahat HG，Mohamed HM.Preoperative subpterygial mitomycin C injection versus limbal conjunctival autograft transplantation for prevention of pterygium recurrence［J］.J Ocul Pharmacol Ther，2011，27（5）：481-485.

［17］Salman AG，Mansour DE.The recurrence of pterygium after different modalities of surgical treatment［J］.Saudi J Ophthalmol，2011，25（4）：411-415.

［18］Fakhry MA.The use of mitomycin C with autologous limbal-conjunctival autograft transplantation for management of recurrent pterygium［J］.Clin Ophthalmol，2011（5）：123-127.

［19］Kheirkhah A，Izadi A，Behrouz MJ.Effects of mitomycin C on corneal endothelial cell counts in pterygium surgery［J］.Am J Ophthalmol，2011，151（3）：488-493.

［20］Young AL，Leung GY，Wong AK，et al.A randomised trial comparing 0.02%mitomycin C and limbal conjunctival autograft after excision of primary pterygium［J］.Br J Ophthalmol，2004，88（8）：995-997.

［21］Karalezli A，Kucukerdonmez C，Borazan M，et al.Successful treatment of necrotizing scleritis after conjunctival autografting for pterygium with amniotic membrane transplantation［J］.Orbit，2010，29（2）：88-90.

MMC Combined with Limbal Stem Cells or Amniotic Membrane Transplantation in Treating Recurrent Pterygium

Lyu Li
（Department of Ophthalmology，Yanqing County Hospital，School of General Practice and Continuing Education，Capital Medical University，Beijing，China 102100）

Abstract：Objective To compare the efficacy of recurrent pterygium treated with MMC combined with limbal stem cells or amniotic membrane transplantation.Methods 82 cases of patients with 98 recurrent pterygium eyes treated with MMC combined with limbal stem cells autograft from August 2008 to 2014 were selected in stem cell group.The implant bed was processed by MMC，then limbal stem cells autograft transplanted.85 cases of patients with 98 recurrent pterygium eyes treated with MMC combined with amniotic membrane during the same time were selected in amniotic membrane group，The implant bed was processed by MMC，then amniotic membrane transplanted.Results There were eye irritation symptoms such as photophoby and weep.The time of symptom disappearing in stem cell group was（3.0±0.6）d，while（3.2±0.5）d in amniotic membrane group.There was no statistic difference between the two groups（t=0.001，P > 0.05）.The healing time in stem cell group was（8.8±1.0）d.There were no grafts exclusion or abscission in amniotic membrane group，the mean time of grafts absorption was（8.4±2.1）d，and the surgical region was healed，and the mean healing time was（9.3±2.3）d.There was no statistic difference of healing time between the two groups（t=0.051，P > 0.05）.There were 2 recurrent eyes in stem cell group（2.04%），while 9 eyes in amniotic membrane group（9.18%）.The recurrence rate in stem cell group was lower than that in amniotic membrane group（X2=6.041，P＜0.05）.The DRFI in stem cell group was（6.3±1.2）months，while（5.8±1.8）months in amniotic membrane group.There was no statistic difference of DRFI between the two groups（t=0.012，P > 0.05）.Conclusion The efficacy of MMC combined with limbal stem cells autograft was the same as that of MMC combined with amniotic membrane.But the recurrence rate of the former surgery was lower than the later one.

Key words：MMC；transplantation；limbal stem cells；amniotic membrane；recurrence

中图分类号：R969.4；R979.1

文献标识码：A

文章编号：1006-4931（2016）07-0036-04

作者简介：吕莉（1969-），女，河北保定人，汉族，大学本科，副主任医师，研究方向为眼底疾病、青光眼、屈光不正的诊治，（电子信箱）yanqinglvli@sina.com。

收稿日期：（2015-11-14）