右美托咪定复合尼卡地平用于鼻内镜手术控制性降压临床研究

张红芹，郑　静，徐　璐，江春秀

（重庆市第三人民医院，重庆　400014）



右美托咪定复合尼卡地平用于鼻内镜手术控制性降压临床研究

张红芹，郑静，徐璐，江春秀

（重庆市第三人民医院，重庆400014）

摘要：目的探讨右美托咪定复合尼卡地平应用于鼻内镜手术中对控制性降压的影响。方法选择医院收治的40例择期鼻内镜手术患者，随机分为尼卡地平组（N组）和右美托咪定复合尼卡地平组（YN组），各20例。观察降压前（T0），开始降压后10 min（T1）、20 min （T2）、30 min（T3），降压结束（T4），降压结束后10 min（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血乳酸值（Lac），记录手术时间、拔管时间及尼卡地平总用量、术中出血量、术野质量评分、MAP恢复时间。结果降压后与T0组比较：N组T1至T5血压明显下降（P＜0.05），YN组T1至T4血压明显下降（P＜0.05）；N组T1至T5心率明显升高（P＜0.05），YN组T1心率减慢（P＜0.05）；Lac YN组和N组T2至T5升高（P＜0.05）。YN组T1，T5血压较N组升高（P＜0.05），YN组T1到T5心率较N组降低（P＜0.05）；YN组T4，T5 Lac较N组下降（P＜0.05）。2组手术时间、拔管时间差异无统计学意义（P > 0.05）；YN组出血量较N组明显减少，术野质量评分低（P＜0.05）；YN组尼卡地平用量较N组明显减少（P＜0.05）；YN组MAP恢复时间较N组明显缩短（P＜0.05）。结论盐酸右美托咪定与尼卡地平联合使用可有效降低不良反应发生情况，减少术中出血量，不影响重要器官灌注，提高了围术期安全性，值得临床推广。

关键词：右美托咪定；尼卡地平；控制性降压；鼻内镜术

目前，鼻部病变的手术治疗常用鼻内镜进行，病变部位炎症常致局部血管丰富，血管脆，易出血，且术野小，出血多时影响视野清晰度，止血困难，所以术中常采取控制性降压以减少出血，改善术野条件，便于操作。目前，临床常用的降压药物很多，如血管扩张剂、β-受体阻滞剂、吸入麻醉药等，常产生心率增快、氰化物中毒、苏醒延迟等不良反应。近年来，右美托咪定用于控制性降压的报道增多。右美托咪定是新型高选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感作用，可引起心率减慢、血压下降等不良反应。Shams等［1］在鼻内镜术中使用右美托咪定控制性降压，发现其可以减少术中出血。为此，本研究中采用右美托咪定联合钙离子拮抗剂尼卡地平在鼻内镜手术中实施控制性降压，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择择期行鼻内镜手术的患者共40例，将其随机分为尼卡地平组（N组）、右美托咪定复合尼卡地平组（YN组），各20例。两组患者美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；年龄22～59岁，体重45～60 kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

表1　两组患者一般资料比较（n=20）

1.2方法

患者入室后开放静脉通道，予林格氏液10 mL/（kg·h）静脉滴注，行左桡动脉穿刺测压，监测有创平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。依次静脉滴注力月西0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg行麻醉诱导气管插管机械通气，调整呼吸参数，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45 mmHg。术中采用瑞芬太尼，丙泊酚静脉泵注，顺阿曲库铵30 min间断推注，麻醉维持。术毕患者自主呼吸恢复（潮气量达6～8 mL/kg），清醒后拔管。

N组于术前10 min予尼卡地平注射液3～6 μg/（kg·min）分别静脉微泵维持。YN组手术前10 min开始时静脉泵注右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号为15102832，规格为每支200 μg/mL），负荷量0.5 μg/（kg·h），10 min后以0.2 μg/（kg·h）持续泵注维持；同时，术前10 min经静脉尼卡地平1～3 μg/（kg·min）微泵维持。术中根据血压调整，将MAP降至基础值的70%左右（55～65 mmHg）至手术结束。

1.3观察指标

观察降压前（T0），开始降压后10 min（T1）、20 min （T2）、30 min（T3），降压结束（T4），降压结束后10 min （T5）的MAP及HR、血乳酸值（Lac）。记录手术时间、拔管时间及尼卡地平总用量，通过吸引瓶中总液体与冲水量、术后纱布与术前纱布质量的差值计算术中出血量。采用Fromme评分法［2］评价术中术野质量：0分为无出血；1分为轻度出血，不需吸引；2分为轻度出血，需偶尔吸引；3分为轻度出血，需频繁吸引，停止吸引几秒后妨碍术野；4分为中度出血，需频繁吸引，停止吸引后立即妨碍术野；5分为严重出血，需连续不断吸引，出血速度快于吸引速度，严重妨碍术野。

1.4统计学处理

使用SPSS 10.0软件统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示；计数资料采用X2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

结果见表2和表3。降压后与T0组比较，N组T1 至T5血压明显下降（P＜0.05），YN组T1至T4血压明显下降（P＜0.05）；N组T1至T5心率明显升高（P＜0.05），YN组T1心率减慢（P＜0.05）；Lac YN组和N组T2至T5升高（P＜0.05）。YN组T1及T5血压较N组升高（P＜0.05），YN组T1至T5心率较N组降低（P＜0.05）。YN组T4及T5 Lac较N组下降（P＜0.05）。

表2　两组MAP，HR，Lac变化比较（±s，n=20）

表2　两组MAP，HR，Lac变化比较（±s，n=20）

注：与同组T0时比较，*P＜0.05；与N组同时间点比较，aP＜0.05。

指标MAP（mmHg）HR（次/分）Lac（mmol/L）组别N组YN组N组YN组N组YN组T0 83.2±6.1 84.1±5.1 80.2±6.1 78.3±8.1 1.01±0.1 1.02±0.2 T1 62.3±2.3*76.2±5.3*a85.3±7.2*70.2±3.2*a1.15±0.23 1.18±0.19 T2 61.5±3.3*61.2±4.2*90.1±8.3*78.2±4.1a1.82±0.35*1.63±0.14*T3 62.4±2.5*61.2±2.9*91.0±6.2*79.1±2.3a1.67±0.56*1.65±0.24*T4 62.3±3.8*60.8±3.5*92.4±6.3*76.5±4.5a1.81±0.34*1.66±0.35*aT5 72.3±6.2*81.9±8.9a93.2±3.5*75.2±5.4a1.82±0.25*1.28±0.23*a

表3　两组手术时间、拔管时间、出血量等指标变化比较（±s，n=20）

表3　两组手术时间、拔管时间、出血量等指标变化比较（±s，n=20）

注：与N组比较，aP＜0.05。

组别N组YN组手术时间（min）42±7.4 46±5.0拔管时间（min）7±1.0 8±0.8出血量（mL）50±7.0 30±5.6a尼卡地平用量（mg）10.5±1.2 5.2±1.0a术野质量（分）2.8±0.3 1.7±0.2aMAP恢复时间（min）8.0±1.1 3.5±0.8a

两组患者手术时间、拔管时间差异无统计学意义（P > 0.05）；出血量YN组较N组明显减少，术野质量评分低；尼卡地平用量YN组较N组明显减少；MAP恢复时间：N组较YN组明显延长。

3　讨论

控制性降压是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为地将MAP降低至基础血压的70%，使手术野出血量随血压降低而减少，不至于让重要器官造成缺血-缺氧性损害，终止降压后，血压可以迅速恢复至正常水平，不产生永久性器官损害。

右美托咪定是一种高效的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抑制交感活性等作用。其抗交感效应的作用机制主要是兴奋中枢孤束核突触后膜的α2受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，使迷走神经活性增加，从而引起心率减慢、血压下降［3］，还可增加血流动力学稳定性及减少并发症的发生，用于控制性降压安全、有效［4-6］。高剂量（>1 000 μg/kg）缓慢静脉输注或快速静脉注射给药时，对α1和α2受体均有作用，可引起血压增高。

尼卡地平为选择性作用于血管的第2代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，通过抑制钙离子内流使小动脉血管平滑肌扩张、血压下降，抑制由二磷酸腺苷和肾上腺素诱导的血小板聚集，增加血液红细胞的变形性能。因扩张动脉与抑制血小板聚集，术中出血量稍多［7-8］。单一应用尼卡地平来进行控制性降压，其剂量往往较大，虽降压效果良好，但易引起反射性心率增快。尼卡地平使用不慎可诱发低血压［7］，使MAP恢复时间延长，影响重要器官血流灌注。

有研究认为，尼卡地平与盐酸右美托咪定联合使用，可有效降低彼此不良反应发生率，维持心率稳定，减少术后并发症［9］。右美托咪定可抑制肾素活性（PRA）、血管紧张素（AT）-Ⅱ、醛固酮（ALD）水平，辅助尼卡地平降压功能［10］。

本试验结果显示，尼卡地平可缓解右美托咪定负荷时暂时性血压升高，T1降压幅度小，血压平稳过渡，维持了血压恒定；两者互相抵消对心率的作用，维持心率稳定；同时，减少尼卡地平用量，缩短尼卡地平血压恢复时间，利于重要脏器及时恢复足够的灌注；可减少术中出血量，使术野清晰度提高，有助于手术顺利进行。

血乳酸值是可反映组织氧供和代谢情况的灵敏指标。本试验结果显示，N组、YN组血Lac值均升高，但都在正常范围内。YN组T4及T5血Lac值较N组低。乳酸升高原因可能与降压、手术创伤应激引起高儿茶酚胺血症、补液不足有关。YN组因右美托咪啶作用于交感-肾上腺髓质系统，抑制去甲肾上腺素的释放产生中枢性抗交感效应，降低围术期各种有害刺激引起的应激反应，较低水平的去甲肾上腺素有助于维持降压期间肝血流灌注，乳酸生成减少。本研究中术后24 h随访患者，未出现重要脏器并发症，说明这种降压方法是安全的。

综上所述，右美托咪定联合尼卡地平在鼻内镜术中控制性降压可提供满意的麻醉效果，改善术野条件，提高围术期安全性。

参考文献：

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［7］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：443-445，1 702-1 703.

［8］韩明明，赵国庆，苏毅.尼卡地平与硝酸甘油控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术患者脑氧代谢的影响［J］.中国实验诊断学，2012，16（2）：282-284.

［9］王晶，孙建国.急性高容性血液稀释联合控制性降压在骨科手术中的应用［J］.中国临床实用医学，2010，4（10）：151-152.

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Dexmedetomidine Combined with Nicardipine in Controlled Hypotension of Nasal Endoscopic Surgery

Zhang Hongqin，Zheng Jing，Xu Lu，Jiang Chunxiu
（Chongqing Third People′s Hospital，Chongqing，China 400014）

Abstract：Objective To study the efficacy of dexmedetomidine combined with nicardipine on the controlled hypotension in nasal endoscopic surgery.Methods 40 cases of hospitalized patients waiting for nasal endoscopic surgery were randomly divided into 2 groups：nicardipine group（group N，n=20）and dexmedetomidine combined with nicardipine group（group YN，n=20）.The MAP，HR and the blood lactic acid value（LAC）were monitored before the hypotension（T0），10 min（T1），20 min（T2）and 30 min（T3）after the hypotension，the end of hypotension（T4）and the 10 minutes after the end of hypotension（T5），and the operation time，extubation time，the dosage of nicardipine，intraoperative blood loss，the surgical field quality score and the MAP recovery time were recorded respectively.Results Compared with group T0，the blood pressure of T1-T5 in group N and T1-T4 in group YN decreased significantly（P＜0.05）；the heart rate of T1～T5 in group N increased significantly（P＜0.05），the heart rate of T1 in group N slowed down significantly（P＜0.05）；The value of LAC of T2-T5 in group N and group YN increased significantly（P＜0.05）；The blood pressure of T1 and T5 in group YN was higher than that of group N（P＜0.05），the heart rate of T1～T5 in group YN was lower than that of group N（P＜0.05）；The value of LAC of T4 and T5 in group YN was lower than that of group N（P＜0.05）.Between 2 groups，the operation time and extubation time had no significant difference.Compared with group N，the blood loss，the surgical field quality score，the dosage of nicardipine decreased significantly，and the MAP recovery time of group YN was shorter than that of group N significantly.Conclusion Dexmedetomidine combined with nicardipine can effectively reduce their own adverse reaction，and reduce the amount of bleeding，does not affect the perfusion of vital organs，and improve the perioperative safety.

Key words：dexmedetomidine；nicardipine；controlled hypotension；nasal endoscopic surgery

中图分类号：R969.4；R971+.2

文献标识码：A

文章编号：1006-4931（2016）07-0033-03

作者简介：张红芹，副主任医师，研究方向为临床麻醉，（电子信箱）zhanghongqin000@126.com；郑静，主治医师，研究方向为临床麻醉，本文通讯作者，（电子信箱）344396899@qq.com。

收稿日期：（2015-09-14）