ICP脐血不同胆汁酸水平对胎儿心肌损害影响研究

西北妇女儿童医院(西安 710061)

邱洪涛　 曹引丽　董莉洁



ICP脐血不同胆汁酸水平对胎儿心肌损害影响研究

西北妇女儿童医院(西安 710061)

邱洪涛 曹引丽董莉洁

摘要目的：测定ICP新生儿脐血不同TBA水平与心肌酶表达及心电图改变的相关性，探讨ICP新生儿脐血TBA对胎儿心肌造成损伤的阈值。方法： 选择剖宫分娩的ICP孕妇84例，根据脐血TBA浓度分为3组，19例TBA>10μmol /L为高TBA水平组、40例TBA6～8μmol /L为TBA水平组、25例TBA 4～6μmol /L为低TBA水平组。测定新生儿脐血中肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白(cTnI)、心电图检查。结果：ICP新生儿脐血不同TBA浓度与CK，cTnI、心电图的变化有相关性，胆汁酸值越高，血清心肌酶活性也越高，心电图异常增多。结论：脐血胆汁酸随着母血胆汁酸升高而升高，脐血心肌酶也随之升高，心电图异常增多，脐血TBA6～8μmol /L时对胎儿的心肌细胞已经有毒性作用，可造成不同程度的心肌损伤，提示在临床工作中需要注意ICP血TBA浓度为25～40μmol/L孕妇，应根据孕周及实验室检验结果来决定分娩时间和方式，以避免胎儿进行性心肌损害和胎死宫内的可能。

主题词脐胆汁淤积,肝内/并发症心肌疾病/病因学胆汁酸类和盐类胎儿监测妊娠

妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP) 是妊娠中晚期以黄疸及皮肤瘙痒为临床症状，伴有胆汁酸升高、肝酶水平异常等生化指标改变的妊娠期的特有疾病。ICP胎儿不良结局的发生与孕妇总胆汁酸(TBA)含量密切相关[1]。高浓度胆汁酸能影响心脏收缩功能、导致心律失常，提示胆汁酸可能是ICP时胎儿心肌损伤的重要原因。本研究拟通过测定ICP新生儿脐血不同TBA水平，心肌酶表达水平及与心电图改变的相关性的分析比较，探讨ICP新生儿脐血TBA对胎儿心肌造成损伤的阈值。

资料和方法

1一般资料

选择2009年1月至2014年12月在我院剖宫分娩的孕周35～38周ICP孕妇所产新生儿84例，孕妇符合《妇产科学》中的ICP入选标准：①妊娠中晚期上、下肢出现皮肤瘙痒；②血清TBA升高；③血清丙氨基转移酶(ALT)正常或升高(2～5倍正常上限)；④分娩后1周内瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。排除标准：合并病毒性肝炎、脂肪肝患者、妊娠高血压疾病患者、药物引起的黄疸者、因各种原因导致肝损伤者。根据脐血TBA水平分为3组：19例TBA>10 μmol/L为高TBA水平组，40例TBA>6～8μmol /L为TBA水平组，25例TBA >4～6μmol /L为低TBA水平组。测定新生儿脐血中肌酸激酶(CK)乳酸脱氢酶(LDH)、肌钙蛋白(cTnI)的水平和心电图的变化。孕妇平均年龄27.8岁，各组胎龄、出生体重、性别经统计学分析，无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

2研究方法

ICP孕妇剖宫产术中抽取羊水6 ml。新生儿出生后立即夹闭近端脐带约20～40cm，抽取脐动脉血2 ml，待血液标本在室温下自然凝固，3000 r/min，离心10 min，分离出血清，置-20℃冰箱冷冻保存，集中测定。检测脐血血清TBA、CK、LDH及cTnI的水平，并于24h内常规做心电图。TBA 测定选用第五代循环酶法，CK、CK-MB测定选用DGKC法，cTnI采用点发光免疫分析法测定。

3统计学方法

结果

1新生儿脐血总胆汁酸水平与心肌酶LDH、CK及cTnI水平比较

脐血TBA 6～8μmol /L组与 TBA<10μmol /L组脐血中CK、LDH、cTnI水平明显高于TBA4～6μmol /L组，有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1　 新生儿脐血总胆汁酸水平与心肌酶LDH、CK及cTnI水平比较±s)

注：与TBA4～6μmol /L组比较，﹡P<0.05;电图异常改变：多导联T波低平、平坦或倒置，频发期前收缩或QT间期延长。

23组新生儿羊水情况及相对应脐血、母血TBA比较

母血25～40μmol/L，脐血TBA 6～8μmol /L组、母血<40μmol/L，脐血TBA<10μmol /L组羊水污染的病例明显高于母血15～25μmol/L，脐血TBA4～6μmol /L组，有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2　各组新生儿结局

注：与组与脐血TBA4～6μmol /L组比较，﹡P<0.05

讨论

ICP显著的生化改变是母体循环、胎儿循环及羊水高胆汁酸水平，高胆汁酸可引起早产、胎儿窘迫、新生儿窒息等不良妊娠结局[2]。有研究显示胆汁酸对心脏有直接毒性作用，母亲的高胆汁酸血症与胎儿和新生儿的心肌损伤有关。肌钙蛋白I(cTnI)为心肌所特有，仅存在于心房肌和心室肌中。正常情况下cTnI不能透过胞膜进入血液中，只有当心肌细胞发生变性、坏死时cTnI才能被释放入血，它是反映心肌损伤的高度敏感、特异性指标，是检测心肌损害的“金标准”[3]。cTnI不仅能反映新生儿心肌损害，还能区分新生儿心肌损害的轻重差异，脐血cTnI水平越高，心肌损伤越重[4]。本研究结果显示随着新生儿脐血中TBA水平的升高，心肌酶也发生变化，脐血TBA值为6～8μmol /L时，LDH、CK及cTnI开始升高，TBA<10μmol /L组血清心肌酶活性更高，即随着脐血胆汁酸值的升高，血清心肌酶活性也随之升高。有报道[5]认为胎儿心肌在未发育成熟时代偿功能低下，收缩能力及灌注生命器官不足，加之外环境的变化以及持续存在的缺氧、酸中毒，都会进一步减弱心肌收缩力，加重心肌损伤。胎儿心肌为未成熟心肌细胞，较成人心肌细胞对胆酸的毒性作用更为敏感，严重的心肌损伤往往发展为心肌坏死、心力衰竭、心源性休克，直至死亡。本研究选择剖宫分娩的ICP病例，避免ICP患者临产子宫收缩，胎盘血管收缩痉挛，影响胎盘的正常循环而造成产时缺氧对新生儿心肌酶谱的影响。结果显示脐血TBA 6～8μmol /L组，血清cTnl值较TBA 4～6μmol /L组显著升高，脐血TBA<10μmol /L时组血清cTnl值高于脐血TBA6～8μmol /L组，脐TBA6～8μmol /L组患儿5例，脐血TBA<10μmol /L组9例，出现心电图异常，以T波低平、倒置、Q-T延长及窦性心动过缓等多见，提示TBA浓度与CK，cTnI及心电图改变的关系呈正关性，cTnI能区分不同程度脐血TBA新生儿心肌损害的轻重差异，表明脐血TBA水平越高，血cTnI水平越高，心肌损伤越重。

高水平的TBA对免疫功能、血压、心脏功能均会形成影响[6]。孕妇血清 TBA 在 40μmol /L 以上，每增加 1μmol /L 胎儿的并发症发生率就可增加 1% ～ 2%[7], 尤以胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓等, 甚至宫内猝死。本研究结果显示当母血TBA浓度为15～40μmol/L，新生儿脐血TBA值为6～8μmol /L时，心肌酶谱开始升高，且出现羊水Ⅰ°污染的病例，此时孕妇的ICP分度还没达到重度,随着脐血TBA升高，心肌酶异常及羊水污染的例数也是升高的，这可能是TBA引起胎盘血管收缩痉挛，影响胎盘的正常循环，带来持续的代谢损伤，同时胎盘上相关因子的异常表达也会引起母体免疫系统紊乱及胎儿高血TBA会造成肺损伤，影响胎儿对氧的利用，使胎儿处于慢性缺氧状态，若缺氧持续性加重则会使肛门括约肌松弛，胎粪排出造成羊水污染，进而导致新生儿窒息、呼吸窘迫[8，9]。本研究结果显示脐血TBA浓度与LDH 、CK、cTnI及心电图改变及羊水污染呈正相关性；胆汁酸值越高，血清心肌酶活性愈高，心电图异常率愈高，羊水污染也越厉害，表明ICP患儿的脐血TBA达到6-8μmol /L时就开始出现心肌受损的情况，此时孕母血TBA浓度为25～40μmol/L，没有达到临床诊断重度ICP的标准。提示我们在临床工作中注意，一些血TBA浓度为25～40μmol/L的孕妇，应根据孕周及实验室检验结果来决定分娩时间和分娩方式，以避免胎儿进行性加重的心律失常和突发胎死宫内。

参考文献

[1]贺晶，陈璐，梁垮．妊娠期肝内胆汁淤积症发生死胎的临床因素分析[J]．中华妇产科杂志，2011，46(5)：333-337.

[2]王晓兰，王比男，丁红．342例妊娠期肝内胆汁淤积症临床分析[J]．中国医师杂志，2010，12(7)：961-962．

[3]黄晓玲，陈柏梁， 仇烨，等.血清肌钙蛋白I、血浆脑钠肽联合心脏Tei指数评估窒息新生儿心肌损伤及心功能[J].中华实用儿科临床杂，2014,29(14):1112.

[4] Simovic AM，Igrutinovic Z,Obradovic S，etal．The significance of second Generation cardiac troponin I in early screening of hypoxic-ischemic en-cephalopathy after perinatal asphyxia[J] .Srp Arh Celok Lek,2012,140(9/10)：600-605．

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[6]彭美丽, 陈玲玲. ICP 血清胆汁酸水平对围产儿结局的影响[ J] .中国妇幼保健,2012,27( 32 ) ：5232-5233.

[7] Pauli-Magnus C, Meier P J, Stieger B. Genetic determinants ofdrug-induced cholestasis and intrahepatic cholestasis of pregnancy[ C] . Thieme Medical Publishers, 2010,30( 2) ：147-159.

[8] 周丽，刘国栋，曹培勇，等．妊娠期肝内胆汁淤积综合征血清胆汁酸对围产儿的影[J]．中外医疗，2012，31(36)：102-103．

[9] 曹亚敏.新生儿缺氧缺血性脑病合异心肌损害40例临床诊治[J]．陕西医学杂志，2009，38(11)：1535-1536

(收稿：2015-06-30)

【中图分类号】R714.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.049