淋巴结转移对鼻咽癌预后的研究

陕西省肿瘤医院放疗一科(西安 710061)

王锋刚　王天昶　吴　磊　王　浩　刘秋芳△



△通讯作者

淋巴结转移对鼻咽癌预后的研究

陕西省肿瘤医院放疗一科(西安 710061)

王锋刚王天昶吴磊王浩刘秋芳△

摘要目的：分析鼻咽癌淋巴结转移情况对预后的影响。方法：收集无远处转移的初治鼻咽癌患者371例，按照中国2008分期标准进行T、N和临床分期。采用Kaplan-Meier法计算总生存率和无远处转移生存率，Log-rank检验和单因素预后分析，Cox回归模型多因素预后分析。结果：5年随访率97.3%，总生存率68.5%，无远处转移生存率74.9%。单因素分析显示淋巴结水平、侧数、包膜侵犯及T分期与总的生存有关(P=0.006、0.035、0.038、0.000)；淋巴结水平、侧数、数目、包膜侵犯及咽后淋巴结与远处转移相关(P=0.000、0.000、0.015、0.017、0.003)。多因素分析显示淋巴结水平、侧数对无远处转移生存率(P=0.021、0.029)和总生存率(P=0.005、0.010)的影响均有统计学意义；咽后淋巴结、包膜侵犯对无远处转移生存率的影响有统计学意义(P=0.044、0.047)。结论：颈部淋巴结的水平、侧数是影响远处转移和总生存的预后因素。咽后淋巴结、包膜侵犯是影响无远处转移的预后因素。

主题词鼻咽肿瘤/放射疗法肿瘤转移淋巴结预后

淋巴结转移情况是影响鼻咽癌预后的主要因素之一，同时也影响着鼻咽癌分期及治疗方案的选择。但淋巴结转移的程度和范围(如大小、包膜侵犯等)与预后的关系仍存在争议。这导致目前国内外不同鼻咽癌分期系统中，N分期所采用的参数也存在差异。为此，本研究回顾性分析了371例鼻咽癌患者颈部淋巴结转移情况与预后的关系，旨在研究淋巴结转移对鼻咽癌患者预后的影响,报道如下。

资料与方法

1一般资料

选取2003年1月至2009年6月间在本院接受治疗的初诊鼻咽癌患者371例，男251例，女120例，年龄12～76岁。根据鼻咽癌2008分期标准[1]对所有患者进行重新分期，N0、N1、N2、N3期分别为68例、113例、134例、56例。所有患者治疗前均接受了鼻咽部及颈部MRI或增强CT检查。所有患者均经病理确诊，治疗前均未发现远处转移病灶。

2治疗方法

2.1放疗：全部均采用直线加速器常规分割外照射。采用低熔点挡铅技术，等中心照射。以面颈联合野加下半颈锁骨区前野及耳颞部侧野加全颈切线野为主野，原发病灶剂量66～72Gy，颈部淋巴结引流区预防量为50～56Gy，阳性淋巴结推量到66～70Gy。

2.2化疗：共135例患者接受了以铂类为主的化疗。化疗模式有诱导+辅助、诱导加同期、单纯同期以及同期加辅助化疗等。

3随访治疗结束后1年内，每3个月复查1次，1年后间隔6个月复查1次。复查时常规检查胸片、腹部彩超、鼻咽部和颈部CT或MRI、鼻咽镜，有临床症状者行头颅CT或MRI及全身骨骼ECT扫描。无远处转移生存期(DMFS)定义为治疗开始之日至出现远处转移的时间；总生存期(OS)定义为治疗开始之日至因任何原因导致患者死亡的时间。

4统计学方法用SPSS 13.0统计学软件，行Kaplan Meier法计算无远处转移生存率(DMFS)、总生存率(OS)，Logrank检验并行预后的单因素分析，Cox模型进行预后的多因素分析。P<0.05差异有统计学意义。

结果

1随访结果全部病例随访时间为7～121个月(中位数65个月)，5年随访率97.3%。

2疗效至末次随访时371例鼻咽癌患者死亡117例，5年总生存率68.5%； 93例发生远处转移，最常见部位为骨(34例，37%)，其次为肝(22例，24%)、肺(18例，19%)和多器官转移(19例，20%)。5年无远处转移生存率为74.9%。不同N分期的无远处转移生存曲线见图1，总生存曲线见图2。

图1371例鼻咽癌患者不同N分期的无远处转移生存曲线比较(N0与N1比较，χ2=3.706，P=0.054；NO与N2比较，χ2=18.031，P=0.000；N0与N3比较，χ2=33.201，P=0.000；N1与N2比较，χ2=10.668，P=0.001；N1与N3比较，χ2=25.626，P=0.000；N2与N3比较，χ2=5.333，P=0.021)

图2371例鼻咽癌患者不同N分期的总生存曲线比较(N0与N1比较，χ2=5.245，P=0.022；NO与N2比较，χ2=16.009，P=0.000；N0与N3比较，χ2=21.744，P=0.000；N1与N2比较，χ2=5.659，P=0.017；N1与N3比较，χ2=10.651，P=0.001；N2与N3比较，χ2=1.652，P=0.199)

3预后相关因素分析结果显示,与总的生存有关的因素有淋巴结水平、侧数、包膜侵犯及T分期；淋巴结水平、侧数、数目、包膜侵犯及咽后淋巴结与远处转移相关，见表1。多因素分析结果，见表2。

表1　患者预后相关因素的单因素分析

表2　患者预后相关因素的多因素分析

续表

因素 总生存率β值SE值χ2P侧数 0.5740.2236.6140.010水平 0.4750.1717.7420.005包膜侵犯 0.1260.1760.5090.476T分期 0.3870.09915.4110.000

讨论

鼻咽癌容易出现颈部淋巴结转移，初诊时转移率超过75%[2,3]。颈部淋巴结转移的客观特征如大小、单双侧、水平、数目等都不同程度地影响了患者的预后。考虑到这些参数之间的相互作用，选择那些最重要的参数进行组合，确定最佳的N分期标准仍然存在诸多争议。因此希望通过371例鼻咽癌患者颈部淋巴结转移情况对预后影响的回顾分析获得该方面一些有价值的信息。

多项预后研究发现[4,5]，淋巴结转移水平和侧数是鼻咽癌重要预后因素。我们的研究也显示颈部淋巴结转移的水平和侧数对无远处转移生存率和总生存率的影响有统计学意义。

有关咽后淋巴结转移在鼻咽癌预后中的意义存有争议。Ng等[6]基于磁共振影像资料研究结果显示咽后淋巴结转移对生存率无影响。宗井风等[5]的研究也发现单纯咽后淋巴结转移者远处转移率与N0接近。而Tang等[7]发现咽后淋巴结转移是无远处转移生存的独立预后因素，特别是对于无颈部淋巴结转移的患者统计学差异更为明显。将咽后淋巴结归入N1后，各N分期的无远处转移生存曲线分布更加合理，N0与N1间的风险比更加明显。Ma等[8]的研究也证实对于无颈部淋巴结转移的患者，咽后淋巴结转移对无远处转移生存率、无局部复发生存率和总生存率的影响均有统计学意义，是他们的独立预后因素。对于只有咽后淋巴结转移的患者，其远处转移和死亡的风险及总生存曲线和无远处转移生存曲线与N1期患者近似，与N0期患者存在显著差异。本研究显示咽后淋巴结对无远处转移生存率的影响有统计学意义，而对总生存率的影响无统计学意义。进一步分析显示单纯咽后淋巴结转移的患者与无颈部淋巴结转移患者之间的无远处转移生存曲线存在统计学差异，这与Tang等[7]和Ma等[8]的报道结果相同。鼻咽癌淋巴结转移是由上而下循序性的，跳跃性转移率<5%[2，8]。目前研究认为咽后淋巴结是鼻咽癌转移的首站淋巴结，大多数学者认为咽后淋巴结在临床分期中理应归为N分期。鼻咽癌2008分期将咽后淋巴结转移单独定义为N1a期，有利于进一步研究咽后淋巴结的预后意义及其在分期中的地位。在本研究中，单纯咽后淋巴结转移的病例较少(21例)，这可能会导致统计结果的偏差。咽后淋巴结转移的预后意义需要更多的大宗病例研究来进一步论证。

近年来多项研究发现淋巴结包膜外侵犯对鼻咽癌患者预后有重要意义。Mao等[4]的研究发现淋巴结的包膜外侵犯(包括咽后和颈部淋巴结)是影响远处转移和死亡的独立预后因素，淋巴结包膜外侵的远处转移风险与双侧颈部淋巴结转移相近，提出应把淋巴结包膜外侵作为分期因素引入鼻咽癌N分期标准中并归为N2。宗井风等[5]和肖光莉等[9]的研究也显示包膜外侵犯是总生存和远处转移的预后因素。我们的研究显示淋巴结包膜外侵犯对无远处转移生存率的影响有统计学意义，而对总生存率的影响无统计学意义。在本研究过程中，我们也发现影像学诊断包膜外侵缺乏明确可靠的诊断标准，容易受多种因素影响，存在一定主观性。淋巴结包膜外侵犯对鼻咽癌患者的预后作用有待进一步研究。

颈部淋巴结的大小对预后的意义同样存有争议。本研究显示颈部淋巴结的大小对无远处转移生存率和总生存率的影响均没有统计学意义。Mao等[4]基于磁共振成像研究结果显示，颈部淋巴结的大小不是鼻咽癌的独立预后因素。它同淋巴结的包膜外侵犯、侧数及水平密切相关。陈奇松等[2]研究发现最大直径>3cm的淋巴结所占比例少，且包膜侵犯与淋巴结最大直径成正相关。当淋巴结>3.2cm时，则均有包膜受侵。因此，淋巴结的大小可能仅是一个伴随因素，与其他因素之间存在明显相关性。它对鼻咽癌预后意义的不确定性可能与评价手段及纳入分析的其他因素有关。

综上所述，我们的研究提示颈部淋巴结的水平、侧数是影响远处转移和死亡的预后因素。咽后淋巴结、包膜侵犯是影响无远处转移的预后因素，不是影响总生存的预后因素。淋巴结的大小对无远处转移生存和总生存的影响均没有统计学意义。但本研究也存在一定的局限性：该研究属回顾性研究且病例数不足够多(特别是N1a期病例数较少)；所有患者均采用常规放疗技术，而目前调强放疗技术已大量应用于临床，其较常规放疗技术具有独特的优势[10]；放化疗的联合也不尽规范。因此，有待于前瞻性、大样本研究的进一步证实。

参考文献

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[3]王孝深，胡超苏，应红梅，等. 基于MRI的3100例鼻咽癌淋巴结转移规律分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2014，23(4)：331-335.

[4]Mao YP， Liang SB， Liu LZ，etal. The N staging system in nasopharyngeal carcinoma with radiation therapy oncology group guidelines for lymph node levels based on magnetic resonance imaging[J]. Clin Cancer Res， 2008， 14: 7497-503.

[5]宗井凤，林少俊，张瑜，等. 鼻咽癌2008分期与92分期的比较研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2010，19(6): 481-485.

[6]Ng WT， Lee AW， Kan WK，etal. N-staging by magnetic resonance imaging for patients with nasopharyngeal carcinoma：Pattern of nodal involvement by radiological levels[J]. Radiother Oncol， 2007， 82(1): 70-75.

[7]Tang LL， Li L， Mao YP，etal. Retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma detected by magnetic resonance imaging: prognostic value and staging categories[J]. Cancer， 2008， 113: 347-354.

[8]Ma J， Liu LZ， Tang LL，etal. Retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma: prognostic value and staging categories[J]. Clin Cancer Res， 2007， 13: 1445-1452.

[9]肖光莉，丘熹彬，王卫华，等. 鼻咽癌调强放疗长期疗效及预后分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志， 2012， 21(6): 488-491.

[10]康婷，段伟，孙晓东.鼻咽癌患者45例调强放疗与常规放疗近期疗效及毒副反应观察[J]. 陕西医学杂志， 2012， 41(12): 1630-1631.

(收稿：2015-04-21)

Prognostic impact of degree of lymph node metastasis in patients with nasopharyngeal carcinoma

Department of Radiation Oncology，Shanxi Province Cancer Hospital (Xi'an 710061)

Wang FenggangWang TianchangWu Leiet al

ABSTRACTObjective: To analysis the prognostic impact of degree of lymph node metastasis in patients with nasopharyngeal carcinoma(NPC). Methods: A retrospective analysis was performed on the clinical data and prognosis of 371 NPC patients without distant metastasis. Every patient was categorized into T, N, and clinical stage by Chinese 2008 staging systems, The Kaplan-Meier method was used to calculate overall survival (OS) and distant metastasis-free survival (DMFS); the log-rank test was used for univariate prognostic analysis；the Cox regression model was used for multivariate prognostic analysis．Results: The 5-year follow-up rate was 97.3%. The 5-year OS and DMFS rates for all patients were 68.5% and 74.9%, respectively. The univariate analysis revealed that nodal level, cervical lymph node laterality, extranodal neoplastic spread (ENS), and T stage were prognostic factors for OS(χ2=7.446,4.447,4.285,22.442, P=0.006,0.035,0.038,0.000). Level, laterality, Multiplicity, ENS and retropharyngeal lymph node (RPLN) were prognostic factors for DMFS(χ2=16.624,14.281,5.904,5.659,7.518, P=0.000,0.000,0.015,0.017,0.003). The multivariate analysis indicated that level and laterality were prognostic factors for DMFS(χ2=5.356,4.781, P=0.021,0.029)and OS(χ2=7.742,6.614, P=0.005,0.010). RPLN and ENS were prognostic factors for DMFS (χ2=4.039, 3.949, P=0.044, 0.047). Conclusion: Nodal level and cervical lymph node laterality are independent prognostic factors for OS and DMFS in NPC patients. ENS and RPLN were independent prognostic factors for DMFS.

KEY WORDSNasopharyngeal neoplasm/radiotherapyLymphNodePrognosis

【中图分类号】R739.6

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.045