D-二聚体检测在下肢骨折诊断和治疗中的应用价值

陕西省渭南市中心医院骨1科(渭南714000)

郭张宏　雷广宇　胡景阳



D-二聚体检测在下肢骨折诊断和治疗中的应用价值

陕西省渭南市中心医院骨1科(渭南714000)

郭张宏雷广宇胡景阳

摘要目的:探讨对于下肢骨折患者，在骨折的术前、术中、术后检查D-二聚体的必要性以及其对于预防深静脉血栓的意义。方法: 对四肢骨折病例512例进行随机分组，分为观察组和对照组各256例。对于观察组，应用免疫比浊法检测患者术前、术后3d、术后7d时血浆D-二聚体浓度;并于术前1d、术后3d及术后7d加查双下肢血管彩色超声检查。观察组术前、术中、术后均检查D-二聚体，术前查双下肢血管超声。设定D-二聚体血浆浓度 >2000ng/ml为深静脉血栓高危人群，将血管彩色超声检查的阳性结果作为下肢深静脉血栓的诊断标准;采用诊断试验的方法检验2 种方法在诊断方面的一致性。结果: 检查组术前患者D-二聚体血液浓度有256例均增高，将持续升高患者列为血栓高危人群，术前常规检查双下肢血管超声发现血栓18例，术前发现下肢静脉血栓后均行下腔静脉滤器置入，术后活血化瘀治疗、2周后抗凝治疗，检查组未出现肺栓塞等致命性疾病；手术后D-二聚体持高不下，警惕深静脉血栓，行双下肢血管超声检查发现血栓10例，随后给予下腔静脉滤器置入，均未出现肺栓塞等致病性疾病。对照组：术前术后均未检查D-二聚体，术前术后未行双下肢血管超检查，术前术后患者共发生肺栓塞10例，抢救并治愈8例，1例麻醉后翻身过程中死亡，1例手术后死亡。结论:下肢骨折患者术前、术中、术后及早的进行血浆D-二聚体水平的动态测定对于术后深静脉血栓的预防与早期诊断具有重要价值。

主题词骨折/并发症静脉血栓形成@ D-二聚体

下肢深静脉血栓( Deep venous thrombosis，DVT )是创伤性骨折术后常见的并发症，下肢骨折术后尤其多见。D-二聚体作为体现纤维蛋白溶解功能一项重要指标，在临床中经常被用到。在对患者进行DVT的诊断和筛查时常需测定D-二聚体的血浆浓度[1]。而免疫比浊法就是现行定量测定血浆D -二聚体浓度的一项常用方法，本文就应用此方法对下肢骨骨折患者的血浆D -二聚体浓度进行测定,报道如下。

资料与方法

1一般资料

以2013 年 1～ 12月接受手术治疗的512例下肢创伤性骨折患者为研究对象，按照随机原则，将患者分为观察组和对照组各256例。观察组中男性165例，女性91 例; 年龄16 ～83 岁，中位数56 岁。对照组男性169例，女性87例；年龄18～79岁，中位数53岁。两组一般情况无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

2方法对于观察组，应用免疫比浊法检测患者术前、术后3d、术后7d时血浆D-二聚体浓度;并于术前1d、术后3d及7d加查双下肢血管彩色超声检查。观察组术前、术中、术后均检查D-二聚体，术前查双下肢血管超声。检测患者D-二聚体浓度时，对每一位患者进行清晨空腹静脉血的抽取，抽取量为1.8ml并用3．8%的枸橼酸钾0．2 ml进行抗凝，使用免疫比浊法并用全自动血凝分析仪对血浆 D -二聚体浓度进行测定;将血管彩色超声检查检查的阳性结果作为DVT的诊断标准，设定血浆D-二聚体水平 >500ng/ml为DVT可疑人群，>2000ng/ml高危人群[2]。

3 统计学方法采用 SPSS12．0统计软件处理数据，采用一致性检验的方法对血浆D-二聚体检测结果和血管彩色超声检查结果进行检验;应用方差分析的方法对手术前后血浆中D-二聚体水平进行对比分析; 检验水准 α =0．05。

结果

观察组患者多发性下肢骨折63 例，股骨骨折61 例，胫腓骨骨折82 例，踝部及足部骨折50 例。术前查双下肢血管超声发现血栓 28例，发生深静脉血栓后均术前采取下腔静脉滤器置入，治疗过程未发生肺栓塞，患者顺利出院。

对照组患者下肢多发骨折62例，股骨骨折59例，胫腓骨骨折83例，足踝部骨折52例。术前、术中、术后均未检查D-二聚体，术前未查双下肢血管超声，手术后发生肺栓塞10例，其中8例经抢救脱离生命危险，1例患者麻醉翻身过程中出现胸痛、胸闷、气短后抢救无效死亡，1例术后第2天出现相应症状后，抢救无效死亡。尸检及胸片检查确诊为肺栓塞。

1两组患者在肺栓塞发生率方面的差异观察组患者的肺栓塞发生率为0.00%，而对照组患者的的肺栓塞发生率为3.91%，两者具有显著统计学意义(P<0.01)

2两组患者D-二聚体峰值的结果显示两组间D-二聚体峰值具有显著的统计学差异(P<0.01)，对观察组患者的Logistic回归分析显示在研究变量中D-二聚体是下肢静脉血栓的独立危险因素(OR=2.071,P<0.01)，见表1。

表1　Logistic回归分析结果

3观察组DVT患者与非DVT患者D-二聚体达到峰值的时间

按照观察组内患者是否发生下肢静脉血栓分为DVT组和非DVT组，对不同时间两组D-二聚体达峰的患者的比例进行统计发现：入院后1～3d发生下肢静脉血栓的患者D-二聚体达峰的比例明显高于非血栓组患者(P<0.05);入院后1～7d，两组间D-二聚体的达峰比例也具有统计学差异(P<0.05)。这表明发生下肢静脉血栓的患者D-二聚体达峰时间较晚,见表2。

表2　 观察组DVT患者与非DVT患者

注:与同列的非DVT组相比*P< 2.25

由表3可见，将D-二聚体的浓度大于1.5mg/L作为界限时，D-二聚体检测具有最高的符合率，达77.77%。

表3　不同的D-二聚体峰值截断值对DVT的诊断价值

讨论

Babak[3]对137例怀疑是DVT的患者(非创伤骨折)进行研究,发现若将D-二聚体血浆浓度大于2.3 mg/ L作为界限,做出DVT诊断的灵敏度是67.7%,特异度是47.6%,阳性预测值是47.7%,阴性预测值是67%。现存可以查询到的骨科方面对于D-二聚体与DVT关系的研究报道多见于髋关节与膝关节成形术后的患者,而对下肢创伤性损伤后急性期患者的研究相对较少。

DVT是创伤骨科最常见的术后并发症之一。创伤发生后常会造成肢体的水肿，引起血液回流不畅，静脉血淤滞。此外创伤还可导致血管内皮细胞的广泛性损伤，造成血小板的活化，以及凝血系统的激活，并且此时机体发生炎症反应可导致血液处于高凝状态，进一步诱发血栓的形成[4]。此时进行手术处理会使DVT发生的可能性骤增，而且下肢骨折的患者需要长时间卧床以及制动，这都会增加术后发生DVT 的可能性。

本次研究中，我们发现患者术前查D-二聚体血液浓度与术前进行的双下肢血管超声检查对于DVT预防均具有有效的提示作用，术后持续增高的D -二聚体检测结果与血管彩色超声检查结果具有一致性 ( Kappa =0．705，P<0．001) ，说明血液D-二聚体检查具有高灵敏度，高特异度，高准确度的特点。术后发生深静脉血栓的患者血浆中D -二聚体水平持高不下，术后第7天测得的血浆D -二聚体浓度与术后第3天测得的结果存在统计学差异。这提示临床从业者可以注意将D-二聚体检测用于术后DVT的预防监控。血浆D-二聚体水平的检测具有安全、高效的特点，是早期筛查DVT的一种有效手段。动态监测血浆 D -二聚体水平对下肢骨折患者术后并发 DVT 的早期诊断具有重要意义，术后多次复查血浆 D-二聚体持高不下，应高度怀疑 DVT 的发生，可进行血管彩色超声检查或血管彩色超声检测以明确诊断，以免延误治疗。

对于四肢骨骨折患者，在骨折的术前、术中、术后检查D-二聚体均有必要，此外D-二聚体血浆浓度检测对于预防深静脉血栓的发生也具有统计学意义。

参考文献

[1]李绍荣. D-二聚体检测在下肢静脉血栓诊断中的意义[J]. 现代预防医学,2014,22:4211-4213.

[2]Hiroyu H, Matthew C. Strain，etal. Increase in 2-Long Terminal Repeat Circles and Decrease in D-dimer After Raltegravir Intensification in Patients With Treated HIV Infection: A Randomized, Placebo-Controlled Trial [J].Infect Dis. 2013,1; 208(9): 1436-1442.

[3] Babak Tamizifar. The prediction role of D-dimer in recurrence of venous thromboembolism 1-year after anticoagulation discontinuing following idiopathic deep vein thrombosis [J] Res Med Sci,2014, 19(7): 586-591.

[4]闫吉,王雅姝. 抗凝血酶、D二聚体检测在髋部骨折术后血栓中的应用价值[J]. 血栓与止血学,2014,6:308-310.

(收稿：2015-10-23)

【中图分类号】R683

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.043