改良T管引流与传统硬脑膜下引流治疗慢性硬脑膜下血肿的效果比较*

陕西省宝鸡市人民医院神经外科(宝鸡 721000)

孙峻峰　熊东胜　高　强　郑维涛　李　康　赵　鑫　康　宁



改良T管引流与传统硬脑膜下引流治疗慢性硬脑膜下血肿的效果比较*

陕西省宝鸡市人民医院神经外科(宝鸡 721000)

孙峻峰熊东胜高强郑维涛李康赵鑫康宁

摘要目的：探讨在慢性硬脑膜下血肿颅骨钻孔手术治疗中，改良T管引流相比传统硬脑膜下引流的优劣。方法：本次研究回顾分析了我院慢性硬脑膜下血肿行颅骨钻孔手术167例，分为2组，改良T管引流组96例，传统硬脑膜下引流组71例，统计比较了2组患者在术后残余积液及积气量、引流管保留时间、住院时间等情况，以评估治疗的效果。结果：改良T管引流较传统硬脑膜下引流对慢性硬脑膜下血肿的治疗，术后残余积液、积气量减少，留管时间由3～5d减少为2～3d，住院时间由12～14d减少为9～10d。结论：改良T管引流相比传统硬脑膜下引流术后残余积液、积气量小，有利于脑组织膨复，缩短引流管保留时间和住院时间，有更好的治疗效果。

主题词血肿, 硬膜下引流术住院时间

随着经济快速增长，生活和医疗水平稳步上升，中国的老龄化问题日益严峻。慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematomas，CSDH)约占颅内血肿的10%，在老年人群中具有更高的发病率，已经成为神经外科的常见病、多发病[1]。由于简单、有效、微创，颅骨钻孔排出血肿后持续闭式外引流术成为首选的治疗方法。但因为不能清除血肿腔假膜，CSDH钻孔引流术后，脑膨胀迟缓导致硬膜下积液、积气，引流管保留时间长,慢性硬膜下血肿复发等问题一直未能解决[2]。试图改进钻孔引流方法的努力从未停止，如锥孔软管或硬通道穿刺引流、单孔引流、单孔扩大骨窗引流、双孔对冲引流、神经内镜辅助等[3～7]。我们在颅骨钻孔基础上，置入改良T管彻底冲洗引流血肿，并采集了我院7年167例CSDH颅骨钻孔手术的数据，通过对术后残余积液及积气量，引流管保留时间，住院时间的统计，试图分析并比较这种改良T管引流相比传统硬脑膜下引流的优劣,报道如下。

资料与方法

1一般资料

收集2008年6月至2015年6月期间，在宝鸡市人民医院行慢性硬脑膜下血肿颅骨钻孔引流术167例。所有病例均有不同程度头痛、头晕，恶心、呕吐，一侧或两侧肢体乏力等颅内压增高症状和神经定位症状，严重者嗜睡、意识模糊、昏迷，部分患者有癫痫发作。经过头颅CT或MRI确诊，其中左侧硬脑膜下血肿76例，右侧硬脑膜下血肿65例，双侧血肿26例。血肿以低密度为主，其中112例为低密度，36例为等密度或稍高密度，28例为混杂密度，均有脑皮层受挤压的占位效应，部分侧脑室及中线结构移位。按多田公式计算血肿量，45例30～50ml、73例50～100ml、52例100～200ml、6例200ml以上。改良T管引流组96例，男性61例，女性35例，平均年龄61.3±23.8岁；传统硬脑膜下引流组71例，男性51例，女性20例，平均年龄59.2±18.6岁。两组患者在病程、年龄、性别、血肿量、血肿部位、神经功能缺损评分方面不具有统计学差异(P<0．05)。

2手术方法手术在局麻或不插管全麻下进行，根据CT图像定位钻孔位置，取约3cm头皮直切口，颅骨钻孔直径约1cm，尖刀呈“+”切开硬脑膜及血肿包膜，即见暗红色或酱油色陈旧性血流出。传统硬脑膜下引流组沿硬脑膜下置入14号引流管，按颞下-枕后-颞顶-额前顺序调整方向，以0.9%氯化钠冲洗至基本清亮，紧贴硬脑膜置管深度约2～3cm，方向指向额前，骨孔缘处向枕后咬一骨槽引出引流管，骨孔后约2cm头皮另戳孔引出，缝合前骨孔置于最高点灌满0.9%氯化钠排出积气。改良T管引流组以14号T管修剪，呈横臂为半管、两端各长约1cm小T管，切开硬脑膜前，电凝硬脑膜彻底止血，切开硬脑膜后迅速置入小T管，以两翼固定于硬脑膜，检查血肿流出通畅，即以明胶海绵封闭骨孔，T管长臂自切口引出并固定，缝合切口；接50ml注射器，去除活塞，依靠0.9%氯化钠溶液重力持续、缓慢冲洗，全密闭操作，冲洗时间长，至少30min，至冲洗液完全清亮。两组术后均给予抗生素、止血、营养神经及大量补低渗液，头低卧位，吹气球等促进脑组织膨复。手术后次日及1周复查头颅CT观察血肿引流及残余硬脑膜下积液、积气量，引流量明显减少后拔除引流管，拔管后1周拆线。随访1～3月，定期复查头颅CT至硬脑膜下积液吸收，脑组织完全膨复。

3疗效评定标准在出院前进行疗效评定，分为治愈：血肿引流完全，无神经功能障碍，恢复正常生活、工作；好转：血肿基本引流，有轻微神经功能障碍，可自理生活，有基本的工作能力；无效：血肿部分引流，神经功能障碍较重，生活无法自理。对治疗有效率，术后残余积液、积气量，引流管保留时间，住院时间进行统计分析。

4统计学方法采用SPSS19.00软件进行数据分析，采用卡方检验和t检验，当P值<0.05时认为其有统计学差异。

结果

1改良T管引流组和传统硬脑膜下引流组治疗效果比较如表1所示，两组数据差异无统计学意义(P>0．05)，改良T管引流组传统硬脑膜下引流组在治疗效果上无明显差异。

表1　改良T管引流组和传统硬脑膜下引流组治疗效果

注：两组比较P>0．05

2改良T管引流组和传统硬脑膜下引流组观察指标比较如表2所示，改良T管引流组术后残余积液及积气量、引流管保留时间、住院时间均低于传统硬脑膜下引流组。

表2　改良T管引流组和传统硬脑膜

注：两组各项比较P<0．05

讨论

CSDH是硬脑膜与蛛网膜之间局部出血积聚所致，随时间推移，形成包膜包裹，并逐渐扩大，引起颅高压症状、神经定位症状、癫痫等临床表现，年发病率(1.7～18)/10万人)。CSDH的起病原因，Virchow的硬脑膜炎假说，早期即被否定，1925年Putnam和Cushing指出为颅脑直接或间接损伤所致，1968年Voigt和Saldeen进一步提出CSDH是由于加速伤合并桥静脉(bridging veins)或Mittenzweig氏静脉撕裂伤引起，到目前为止，作为主流理论，被广泛接受。CSDH的促发因素包括各种原因所致的脑萎缩、低颅压，使脑组织下移，桥静脉充血及被牵张力增加。1932年Gardner提出渗透理论[8]，认为血肿腔内渗透压较高，CSF通过血肿囊壁进入血肿腔，使血肿不断增大。Ito、Yamamoto Komai认为局部过度纤溶、凝血块消化和窦血管假膜的不断出血，是CSDH不断增大的原因。颅骨钻孔排出硬膜下血肿后持续闭式外引流术是首选的治疗方法，但因为不能清除血肿壁假膜，术后脑膨胀迟缓，导致硬膜下积气、积液，引流管保留时间长等成为一大难题[9]。

我们改传统骨孔内硬膜下置管冲洗引流为骨孔处改良T管冲洗引流，有以下优点：①防止引流管过度深入，可多方位冲洗，避免反复调整引流管方向，有效降低脑皮层损伤风险。②T管横臂有两翼，置入硬脑膜下后自然展开，符合慢性硬脑膜下血肿沿脑皮层呈新月形的解剖特点，引流效果好，引流管不易堵塞。③硬脑膜切小口，立即置入引流管，接50ml注射器，去除活塞，依靠水重力持续、缓慢冲洗，全密闭操作，有效减少术后颅内积气。④冲洗时间长，至少30min，至冲洗液完全清亮，缓慢轻微皮层刺激，既避免血肿腔减压过快、高压水流冲洗，导致脑皮层、蛛网膜及桥静脉损伤可能，又通过“按摩”脑组织，促进脑膨胀，有效减少术后残余血肿及积液。⑤术后2～3d拔管，减少感染机会及抗生素使用，缩短住院时间，减少医疗费用。

通过颅骨钻孔引流血肿，反复冲洗彻底排除血肿腔内纤维蛋白降解产物，消除血肿腔内高渗状态，恢复血肿腔正常凝血机制，促进脑组织膨复等，是治疗CSDH的关键所在。改良T管引流相比传统硬脑膜下引流术后残余积液、积气量小，有利于脑组织膨复，缩短引流管保留时间和住院时间，有更好的治疗效果。

参考文献

[1] Tseng JH. Risk factors for chronic subdural hematoma after a minor head injury in the elderly: a population-based study[J]. Biomed Res Int,2014,2014:218646.

[2] Kurabe S. Efficacy and safety of postoperative early mobilization for chronic subdural hematoma in elderly patients[J]. Acta Neurochir (Wien), 2010,152(7):1171.

[3]廖圣芳,王玉差,陈汉民,等.锥孔与钻孔引流手术治疗慢性硬脑膜下血肿的临床应用比较[J].临床军医杂志,2012,40(1)：30-32.

[4]严威.硬通道穿刺治疗慢性硬脑膜下血肿的临床探讨[J].北京医学,2014,36(10)：868-869.

[5]王万卿,任增玺,段素蕾.双孔冲洗单孔引流治疗慢性硬脑膜下血肿的观察分析[J].中国医师进修杂志,2012,35(32)：48-50.

[6]刘滨,崔佳嵩,石传江,等.三种术式治疗慢性硬膜下血肿的疗效比较[J].实用医药杂志,2015,32(7)：614-615.

[7]段海涛,刘卫平.神经内镜辅佐下微骨窗入路治疗慢性硬脑膜下血肿临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(6)：81.

[8]Gardner WJ. Traumatic subdural hematoma with particular reference to the latent interval[J]. Arch Neurol Psychiatry, 1932,27: 847-858.

[9]吴俊,许文辉,朱立平,等.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后复发的相关因素分析[J].江苏医药,2014,40(22)：2748-2750.

(收稿：2015-09-15)

Comparison of modified T tube drainage therapy with traditional skull drill-hole therapy

Department of Neurosurgery, Shaanxi Baoji People's Hospital(Baoji 721000)

Sun JunfengXiong DongshengGao Qianget al

ABSTRACTObjective: To compare modified T tube therapy with traditional skull drill-hole therapy in patients with chronic subdural hematoma. Methods: This study collected 167 cases from June 2008 to June 2015.The patients were divided into two groups. The remnant gas and liquid, drainage time, hospitalization time were compared between the two groups. Results: We found patients after modified T tube therapy had less remnant gas and liquid, drainage time decreased from 3-5 days to 2-3 days, hospitalization time decreased from 12-14 days to 9-10 days. Conclusion: Modified T tube therapy has less remnant gas and liquid than traditional skull drill-hole therapy, better impact for brain restoration, decreased drainage time and hospitalization time. It has a better therapeutic effect.

KEY WORDSHematoma, Subdural Drainage Length of Stay

【中图分类号】R651.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.040

*陕西省宝鸡市卫生和计划生育局科研立项课题(2015-35)