心率震荡与慢性心力衰竭严重程度相关性分析

复旦大学附属中山医院青浦分院心电图室(上海201700)

沈丽萍　徐春红　熊望琼△



△通讯作者

心率震荡与慢性心力衰竭严重程度相关性分析

复旦大学附属中山医院青浦分院心电图室(上海201700)

沈丽萍徐春红熊望琼△

摘要目的：探讨心率震荡(HRT)在不同级别的慢性充血性心力衰竭(CHF)患者的变化规律，分析HRT与左心功能指标(LVEF、LVEDD)，心率变异(HRV)指标(SDNN、SDANN、RMSSD)的相关性，从而评估心衰程度。方法：选择CHF患者(心衰组)120例，非CHF患者(对照组)120例。根据美国纽约心脏病协会分级标准分组，心功能Ⅱ级55例， Ⅲ级43例， Ⅳ级22例。患者行24h动态心电图、超声心动图检查，记录HRV的各组值，心超的左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)计算HRT的震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)，比较各组间的差异及相关性。结果：与对照组相比较，CHF组TO值明显高于对照组(P⟨0.01)，CHF组TS值明显低于对照组(P⟨0.01),随着CHF程度的加重,TO、TS的改变更加显著，TO值越来越高，TS值越来越低。CHF组TO与SDNN、SDANN、rMSSD、LVEF值呈负相关，与LVEDD呈正相关；CHF组TS与SDNN、SDANN、rMSSD、LVEF值呈正相关，与LVEDD呈负相关。TO与TS无相关性。结论：在慢性心力衰竭患者中心率震荡现象明显减弱，且随着心衰严重程度加重，心率震荡变钝越明显。

主题词心率震荡心力衰竭心率变异 左心功能指标

慢性心力衰竭(CHF)患者是发生心脏性猝死的高危人群，对其进行危险分层及预后评估，进而早期进行干预性治疗，一直是临床医生关注的焦点。心率震荡(HRV)作为一种新的心电学技术，用来检测与评估人体内自主神经调节功能平衡及稳定性。经过近几年的发展，其技术日趋成熟。本文对120例不同级别的慢性心衰患者及120例非心衰患者心率震荡与左心功能指标(LVEF、LVEDD)、心率变异(HRV)指标(SDNN、SDANN、RMSSD)进行分析，以探讨心率震荡与慢性心力衰竭严重程度的相关性。

资料与方法

1一般资料2013年1月至2014年6月，收集门急诊及住院的慢性心衰病人120例为心力衰竭组，其中男性76例，女性44例，年龄43～88岁，平均65.5±22.5岁。其中高血压心脏病17例，扩张型心肌病34例，冠心病48例，风湿性心脏病12例，瓣膜性心脏病9例，符合CHF的诊断标准确诊。根据美国纽约心功能分级(NYHA)标准，将CHF组分为心功能Ⅱ级55例(A组)、Ⅲ级43例(B组)、Ⅳ级22例(C组)，3个亚组。纳入同期年龄、性别相匹配的非器质性心脏病病人(经询问病史、查体、超声心动图、心电图、实验室检查、胸片、等排除CHF患者)。120例设为对照组，其中男性68例，女性52例，年龄35～85岁，平均60±25岁。两组一般情况无显著差异(P<0.05)，具有可比性。

2方法入选患者均采用GE MARS公司的动态心电记录仪连续24h采集心电信息，通过人机对话排除各种干扰及伪差、房扑房颤、插入型室早，经过分析自动测出至少10个室早(室早前至少有2个窦性心搏和室早后至少有20个窦性心搏)，并计算心率震荡的初始(TO)及斜率(TS)。TO为室性早搏代偿后的前2个窦性心律的RR间期的均值，减去室性早搏前的2个窦性心律的RR间期的均值，两者之差再除以后者。TS为测定室性早搏后的前20个窦性心律别的RR间期值，纵坐标为RR间期值，横坐标为RR间期的序号，画出分布图，再用连续5个序号的RR值计算画出回归线，正向最大的斜率为TS。T<0与TS>2.5ms/RR为正常，TO≥0与TS≤2.5mm/RR为异常。计算机分析采用时域法检出HRV指标，包括SDNN：时域法计算24h窦性心搏RR间期的标准差；SDANN：每5分窦性RR间期标准差均值；rMSDD：每相邻间RR间期之差的均方根值。采用MyLabTwice心脏超声仪检出左心室射血分数(LVET)及左心室舒张末期内径(LVEDD)。

3统计学方法采用SPSS15.0软件进行统计学分析，计量资料采用平均值±标准差，组间比较采用t检验，相关分析采用直线相关和回归检验，P<0.05为差异有显著统计学意义。

结果

1两组心率震荡(HRT)心率变异(HRV)及心功能指标比较 见表1。

表1　心力衰竭组与对照组心率震荡(HRT)心率变异(HRV)及心功能指标比较±s)

注：心力衰竭组与对照组比较*P<0.01

从表1可以看出，心力衰竭组TO大于对照组(P<0.01)，而TS小于对照组(P<0.01)；心力衰竭组心率变异各项参数及左室射血分数均小于对照组；而容量负荷大于对照组(P<0.01)。说明心力衰竭组患者较对照组心率震荡现象明显变钝，心率变异性小，射血分数降低，容量负荷增大。

2慢性心力衰竭患者Ⅱ～Ⅳ级心率震荡、心功能指标比较见表2。

表2　慢性心力衰竭患者Ⅱ～Ⅳ级心率震荡、心功能指标比较

注：A组为心功能Ⅱ级、B组为心功能Ⅲ级、C组为心功能Ⅳ级

A组与B组比较，A组与C组比较△P<0.01,B组与C组比较*P<0.01

从表2可以看出，心功能Ⅱ级组TO、LVEDD均小于Ⅲ级及Ⅳ级组，而TS、LVEF均大于Ⅲ级及Ⅳ级组，两者相比较具有统计学差异(P值均<0.01)；心功能级Ⅲ组TO、LVEDD均小于Ⅳ级组，而TS、LVEF均大于Ⅳ级组，两者相比较具有统计学差异(P值均<0.01)。

3心力衰竭组与对照组HRT和HRV、LVEF、LVEDD的相关比较见表3。

表3　心力衰竭组HRT值与HRV、LVEF、LVEDD

讨论

HRT是窦房结对室性早搏后的一种双向性涨落的生理反应，表现为室性早搏后早期心率加速和后期心率减速，可用震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)2个参数定量表达[1]。当人体心脏自主神经受损时，这种变化会减弱或消失。近年来研究表明，HRT能预测心肌梗死，慢性心力衰竭患者猝死的危险度，其预测价值更优于HRV及EF,是强有力的无创、独立的心电指标，具有重要临床意义。

当慢性心力衰竭发生时，伴随心肌扩张，心肌纤维化，前后负荷增加造成低灌注使心肌重塑，心肌感受器末端变形、损害，交感神经和迷走神经传入的冲动发出异常，即交感神经兴奋性增加及迷走神经的过度减弱造成压力反射的迟钝，从而使CHF患者的HRT现象减弱或消失。同时也反应出心脏自主神经系统抗心律失常的保护机制被破坏，猝死的危险性增加[2]。

HRV是反应交感-副交感神经平衡的重要指标，其定量分析自主神经系统张力的方法已得到公认，对心脏猝死有预测作用[3，4]。LVEF、LVEDD也是临床上已知的普遍应用预测慢性心衰患者心功能衰竭程度与预后的强大的独立因子[5，6]。但HRV是对于外源性刺激而产生侧交感神经及迷走神经兴奋性的变化，并不能瞬时反映心率变化[7]；而LVEF则是左室收缩功能的反映，但对某些舒张性心衰都不能完全反映；HRT其主要机制是迷走神经-压力反射机制，主要是一种对内源性刺激调控的结束，是对一次室性早搏反映的评价，是对这一次极弱的体内刺激触发反射性调节的结果。因而，器官化更强，特异性更高[8]。TO升高，TS下降，HRT减弱或消失，提示自主神经系统的保护机制被破坏，心功能受损，预示猝死的危险性将会增加。

本研究观察到心衰组的心率震荡较对照组明显存在差异，HRT现象明显减弱或消失，心衰组TO值明显高于对照组，TS值明显低于对照组。 因此，心率震荡不仅是急性心肌梗死死亡的有效预测因子，也是慢性心力衰竭的有效预测指标。本研究显示不同程度的心力衰竭时，随着心衰程度加重TO、TS的改变更加显著。NYHA分级越高，TO、LVEDD呈上升趋势，TS、LVEF呈下降趋势，心衰程度与TO、TS有很好的关联性。同时，研究分析显示TO与LVEDD呈正相关，与HRV、LVEF呈负相关；TS与LVEDD呈负相关，HRV、LVEF呈正相关，与TO与TS无明显相关性。

本研究显示，HRT对与慢性心衰患者的诊断、危险程度分层及预后的评估具有重要意义，且优于HRV、EF等指标，具有简便、无创、实用的特点，充分反映心脏自主神经功能。其预测价值有待于进一步大样本、多中心长期随访观察来证实。

参考文献

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(收稿：2015-11-07)

【中图分类号】R541.6

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.029