多发性骨髓瘤超声心动图及心脏损害的临床研究

辽宁省大连市中心医院血液内科(大连 116033)

于冬雯　郑　炜　杨　瑛　孙　莹　邱立丹　练诗梅△



△通讯作者

多发性骨髓瘤超声心动图及心脏损害的临床研究

辽宁省大连市中心医院血液内科(大连 116033)

于冬雯郑炜杨瑛孙莹邱立丹练诗梅△

摘要目的：观察多发性骨髓瘤患者的超声心动图及心脏损害表现，总结其特点，探讨其临床价值。方法：以确诊为多发性骨髓瘤的45例患者作为观察组，总结其超声心动图征象，并与正常对照组的心脏超声进行对比分析，回顾其病程中的心脏损害表现。结果：多发性骨髓瘤患者超声心动图征象表现多样，其中左房增大、左室舒张功能障碍为主要特征。观察组的左房内径(LAD)、升主动脉内径(AOD)明显高于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组患者病程中存在心脏损害者13例，占28.9%；死亡9例，其中死于心血管并发症者4例，占44.4%。结论：心脏损害是多发性骨髓瘤患者病程中较为常见的并发症，也是其致死的重要原因之一，常规行超声心动图对临床工作者尽早识别多发性骨髓瘤的心脏损害、调整治疗方案及判断预后提供一定帮助。

主题词多发性骨髓瘤/诊断 多发性骨髓瘤/并发症@心脏损害超声心动描记术

多发性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。本病好发于中老年人，男女发病比例为3∶2。主要表现为恶性浆细胞无节制地增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现和沉积，致使多个器官系统受累，如骨骼、造血系统、肾脏、心脏、肝脏等。其中心脏受累较为常见，且最为严重，与该病预后密切相关[1]。故本研究对多发性骨髓瘤患者的超声心动图及心脏损害表现进行回顾性分析，总结其特征，以期早期识别其心脏损害，为诊疗及判断预后提供帮助。

资料和方法

1一般资料选取2010年10月至2014年10月就诊于我院的多发性骨髓瘤患者45例作为观察组，其中男27例，女18例，年龄53～81岁，平均年龄66.53±10.30岁，所有患者均符合2011年中华医学会关于多发性骨髓瘤的诊断标准。临床分期：I期A5例，II期A6例，II期B2例，III期A17例，III期B15例。免疫分型：IgG型22例，IgA型6例，IgM型1例，IgD型2例，轻链型10例，未明确分型4例。正常对照组45例，其中男25例，女20例，年龄50～79岁，平均年龄68.07±11.18岁，均为在我院体检排除心肺等疾患的健康体检者，超声心动图检查无异常表现。两组男女构成比、平均年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2方法对观察组的超声心动图征象进行总结。应用彩色多普勒超声诊断仪记录入组患者的心腔大小、大血管内径、心肌厚度、射血分数。记录入组多发性骨髓瘤患者病程中的心脏损害表现。

3统计学方法采用SPSS13．0统计软件进行统计学分析。计量资料采用两独立样本均数的t检验，计数资料采用两独立样本的χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1观察组超声心动图征象左室舒张功能减低38例(84.4%)，左房增大29例(64.4%)，升主动脉增宽11例(24.4%)，二尖瓣返流11例(24.4%)，三尖瓣返流10例(22.2%)，室间隔增厚8例(17.7%)，肺动脉高压6例(13.3%)，心包积液5例(11.1%)，右房大5例(11.1%)，左室增大4例(8.9%)，右室增大1例(2.2%)，误诊为肥厚性心肌病(非梗阻型)、扩张性心肌病各1例。

2两组超声心动图测值比较观察组的LAD、AOD明显高于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，RVOT、IVS、LVD、LVPW两组比较差异无统计学意义，见附表。

附表　两组超声心动图测值±s)

注：与对照组比较，*P<0.01，RVOT：右室流出道内径、AOD：升主动脉内径，LAD：左房内径、IVS：室间隔厚度、LVD：左室内径、LVPW：左室后壁厚度、EF：射血分数，MM组心脏超声均为未应用化学药物治疗前测值

3观察组病程中心脏损害表现

病程中存在心脏损害者13例，占28.9%，其中心力衰竭者6例，心包积液5例，心律失常者4例(其中窦性心动过缓1例，房颤2例，室上速1例)，冠心病2例，高心病1例。共死亡9例，而死于心血管并发症者4例(其中死于心力衰竭3例，死于室颤1例)，占44.4%。

讨论

MM为血液系统恶性疾病，合并心脏受累并非少见。其机制目前尚不十分清楚，考虑可能与淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润、高钙血症、高粘滞血症、贫血等多个因素有关。早期可化疗，晚期若出现严重心血管并发症，主要是对症支持治疗，但不能改善预后，病情进展迅速，病死率极高[2,3]。早期识别多发性骨髓瘤的心脏损害、及时评估病情，对临床工作至关重要。

本研究显示MM心脏损害患者在超声心动图征象上表现多样，左室舒张功能减低者占84.4%，而收缩功能与正常对照组比较，差异无统计学意义。提示MM早期心脏损害以舒张功能障碍为主要表现。目前已有研究显示，骨髓瘤细胞分泌的异常单克隆免疫球蛋白可沉积在心肌细胞，加重氧化负荷，改变氧化还原状态，影响了心肌细胞对钙离子的处理，钙离子不能及时地被回摄胞内及泵出胞外，导致早期心脏舒张功能障碍，晚期收缩功能障碍[4]。另外，淀粉样纤维素沉积在心房心肌及舒张功能减低导致心房扩大；沉积在瓣膜及心房扩大导致二尖瓣、三尖瓣瓣环扩大，使得二尖瓣、三尖瓣出现不同程度的反流。此外，还可波及血管导致内皮功能障碍、血管平滑肌细胞增生和小血管狭窄、阻塞，这可能与肺动脉高压的发生有关[1,5～7]。心包积液较少见，考虑与骨髓瘤侵犯心包及低蛋白血症有关。临床上将MM心脏淀粉样变性误诊为肥厚性心肌病、扩张性心肌病者，国内也有报道。

观察组患者LAD、AOD明显高于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，提示左房增大的舒张功能减低可能为MM心脏损害的早期征象。AOD的升高提示MM患者存在高血压，而多项研究显示，MM心脏淀粉样变性后，血压往往偏低，甚至可有体位性低血压发作[1]，且淀粉样变性多为全心受累，可见淀粉样变性并非MM早期心肌损害的主要原因。此也与国内所报道的MM合并淀粉样变性较少见相符合。而本研究中37.78%的患者合并肾功能损害，故AOD升高可能为肾性高血压所致。由于受限于样本量，有待于根据有无肾功能损害分组进一步研究。

在多发性骨髓瘤病程中，心脏损害除疾病本身导致外，需特别指出的是药物治疗也是导致或加重心脏损害的重要原因。如砷剂、蒽环类、烷化剂等药物，甚至为增强疗效而较长时间输液均可影响心脏的结构和功能，故对于年长及原有心肌损害的患者，应根据具体情况酌情调整治疗方案。

综上所述，左房增大、左室舒张功能障碍为MM心脏损害的早期心脏超声特点。对于多发性骨髓瘤患者，超声心动图是比较简便的确定是否存在心脏受累的方法，可较早识别MM患者心脏结构和功能的异常，评价其心功能，进而进行个体化治疗，从而改变患者的预后。

参考文献

[1] Garibaldi B，Zaas D. An unusual case of cardiac amyloidosis[J].J Gen lntern Med,2007,22(7): 1047-1052.

[2] Dispenzieri A，Kyle R，Gertz M，etal.Survival in patients with primary sys-temie amyloidosisand raised serum cardiac troponins[J]. Lancet,2003,361(9371):1787-1789.

[3] Dubrey SW，Hawkins PN，Falk RH.Amyloid diseases of the heart：assessment，diagnosis，and referral[J].Heart，2011，97(1)：75.

[4] Brenner DA，Jain M，Pimentel DR，etal.Human amyloidogenic light chains directly impair cardiomyocyte function through an increase in cellular oxidant stress[J].Circ Res，2004，94(8)：1008-1010.

[5] Lehtonen J，Kettunen P. Pulmonary hypertension as a dominant clinical picture in a case of amyloidosis and smoldering multiple myeloma[J] .Int J Cardiol，2007，115(1)：29-30.

[6] Schafer S，Sehardt C，Burkhard-Meier U，etal.Angina peetofis and progressive fatigue in a 61-year-old man[J].Circulation，1996，94(12)：3376-3381．

[7] Neben,Wittich MA，Wittich,etal.Obstructive intram ural cor-onary amyloidosisand myocardial ischemia are common in primary amyloidosis.[J].Am J Med，2005，118(11)：1287.

(收稿：2015-12-02)

【中图分类号】R738.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.028