尿毒症血液透析患者发生院内感染的临床分析

第四军医大学流行病学教研室 (西安 710032)

李　杰△　门　可▲



尿毒症血液透析患者发生院内感染的临床分析

第四军医大学流行病学教研室 (西安 710032)

李杰△门可▲

摘要目的：探讨尿毒症血液透析患者发生院内感染的临床相关危险因素。方法：回顾性分析在我院血液透析的106例尿毒症患者的临床资料。将其中45例出现不同部位院内感染的患者设为感染组；61例未出现院内感染的患者设为未感染组。分析两组患者的一般临床资料和实验室指标并进行统计学分析。结果：血液透析患者发生院内感染的发生率为42.45%，其中以肺部感染最为常见。两组患者之间的相关临床资料比较：年龄、住院天数、合并心衰、每周透析时长、血肌酐、低蛋白血症、血红蛋白、C反应蛋白具有统计学差异(P<0.05或0.01)；而性别、透析时长、KT/V值不具有统计学差异(P>0.05)。 结论：对于尿毒症长期血液透析患者应该采取一体化治疗加强营养支持、纠正贫血、正规抗感染、规律血液透析等综合治疗，必要时及时作病原学检查严防滥用抗生素。积极提高患者生命质量延长寿命。

主题词血液透析/治疗应用院内感染危险因素

尿毒症患者体内潴留大量尿毒症毒素，并发代谢性酸中毒、高钾血症、浮肿、高血压、心衰、反复感染等，严重影响患者的生命质量及生命安全。血液透析是尿毒症患者的主要治疗手段，通过血管通路引流出体内血液经过透析器进行弥散对流物质交换，能够改善患者水电解质酸碱平衡紊乱，清除代谢产物净化血液。但尿毒症患者免疫功能低下、机体耐受性差、白细胞移动和吞噬功能减弱、营养不良及其它因素的影响常易合并感染，在医院这种特定的环境中及长期血液透析使感染的发生率更高，严重影响患者的生活质量及生存时长[1]。本文分析了我院收治的106例尿毒症血液透析患者的临床资料，对感染组45例与未感染组61例患者的临床资料进行统计学处理，现报道如下。

资料与方法

1一般资料选取我院2010年10月至2015年5月我科收治的106例尿毒症患者，均采取了血液透析治疗。慢性肾功能衰竭的病因为：慢性肾小球肾炎34例，糖尿病肾病30例，高血压肾动脉硬化21例，高尿酸血症7例，慢性肾盂肾炎4例，梗阻性肾病4例，多囊肾3例，狼疮肾3例。其中感染组45例，男31例，女14例，年龄22～83岁，平均60.2±18.4岁，住院天数7～15d，平均11.5±6.2d，透析时长0.5～7年，平均透析时长2.5±1.8年。每周透析时长4～15h，平均8.7±2.4h，合并心衰41例(91.1%)。非感染组61例，男40例，女21例，年龄25～80岁，平均49.8±10.1岁。住院天数5～12d，平均7.8±4.3d，透析时长0.6～6.5年，平均透析时长2.9±1.3年，每周透析时长4～15h，平均10.9±3.6h，合并心衰24例(23.7%)。通过对感染组与未感染组患者之间的临床一般资料统计学分析提示：年龄、住院天数、每周透析时长、是否合并心衰具有统计学差异(P<0.05)。而性别、透析时长则不具有统计学差异(P>0.05)。

2方法

2．1采集两组患者晨起空腹静脉血液：1ml枸橼酸钠抗凝后检测血红蛋白(Hb g/L)；5ml入干燥真空管2h内分离血清通过酶法检测血清肌酐(CR umol/L)、血清白蛋白(ALB g/L)、C反应蛋白(CRP mg/L)。

2．2计算两组患者的KT/V值。

2．3患者晨起清洁口腔后留取第一口痰液(或晨起第一次尿液)于无菌培养杯中送检痰液(或尿液)病原菌培养及药敏试验。

2．4采取局部分泌物涂片染色以观察病原菌性质，或送检病原菌培养及药敏试验。

结果

1感染组的临床特征106例尿毒症血液透析患者中有45例患者出现了不同程度不同部位的院内感染，其发生率为42.45%。各部位发生感染共计147例次，其中呼吸道感染为首位，以革兰氏阴性杆菌(G-)为主要病原菌。泌尿系感染以革兰氏阴性菌、消化道感染以真菌、血管通路感染以革兰氏阳性菌、败血症以革兰氏阴性菌、皮肤感染以革兰氏阳性菌分别为主要病原菌,见表1。

表1　血透患者院内感染部位、构成比及病原菌分类(%)

2两组患者相关实验室指标比较

通过对感染组与未感染组患者之间的相关实验室指标统计学分析提示，血红蛋白、血肌酐、低蛋白血症、C反应蛋白具有统计学差异(P<0.05)，而KT/V值不具有统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2　两组患者实验室指标比较±s)

注：两组比较各项均P值<0.05

讨论

尿毒症长期血液透析患者仍存在体内有害物质潴留、食欲减退、营养不良、反复穿刺失血及促红细胞生成素分泌不足使贫血加重、机体抵抗力下降、合并心衰、反复住院等导致感染的重要因素。研究发现血液透析患者发生院内感染的主要原因有:①对体液免疫具有重要作用的lgM、lgA及相关补体在患者体内严重减少；参与细胞免疫的淋巴细胞总数、T淋巴细胞及自然杀伤细胞的数量减少并功能减退；巨噬细胞失去正常吞噬功能。②大量氨基酸丢失使各种免疫蛋白及细胞因子合成障碍，免疫细胞数目减少及功能障碍。③医院内病原菌浓度及种类较外界明显高增加感染机会[2]。发生医院感染不仅延长住院时间，增加患者经济及心理负担，而且影响透析质量直接威胁患者生命。因此预防和控制透析患者院内感染的发生意义重大[3]。

本研究显示血液透析患者发生院内感染是多种因素共同作用的结果。年龄、住院天数、心衰、贫血、低蛋白血症、血肌酐、C反应蛋白、透析不充分等是尿毒症血液透析患者发生院内感染的易感因素。我院院内感染发生率42.45%，感染部位以肺部感染居首位，与尿毒症毒素肺损害、包括呼吸动力、吸气肌功能、气体交换频率等呼吸功能下降，透析器对补体的高度激活及醋酸盐透析液致短暂缺氧；以及透析膜使细胞因子和趋化因子增加等有关[4]。患者体弱、高龄、卧床肺部坠积、营养不良、医院环境复杂致病菌聚集、 肺淤血、超滤脱水呼吸道分泌物粘稠、呛咳误吸等为其易感因素。致病菌依次为革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及真菌，部分为混合感染。其次，长期透析患者皮肤干燥，汗腺分泌乳酸减少，呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜功能均有不同程度损害，感染部位还包括泌尿系感染、消化道感染、血管通路感染、败血症及皮肤感染等。尿潴留、神经源性膀胱、导尿管置入、尿液浓缩、尿道口粘膜污染、粘膜抵抗力下降、细菌毒力增强逆行入侵等均可致泌尿系感染，主要致病菌为革兰氏阴性杆菌，也可为革兰氏阳性球菌及真菌感染。肠道菌群失调、大量不正规使用抗菌素与消化道感染有关，且以真菌感染多见。中心静脉置管、反复穿刺、病原菌定植等与血管通路感染有关，以革兰氏阳性球菌居多。败血症多与肺部感染和血管通路感染有关，临床表现危重。皮肤感染多为穿刺点、表皮破溃合并感染，以革兰氏阳性球菌为多见。以上研究结果均与本文检索的相关文献报道相似。

综上所述，尿毒症血液透析患者因自身基础病重、自我护理能力不足、机体病理生理变化所致发生院内感染的影响因素多，病情复杂，家庭及社会经济压力大，严重影响患者的生命质量。故高度重视及严格控制尿毒症血液透析患者院内感染发生率具有极其重要的临床及社会意义。制定尿毒症患者一体化治疗方案，积极改善营养状况、规律充分血液透析、合理使用抗生素、加强护理、缩短院内治疗时间等措施可以有效减少院内感染的发生。

参考文献

[1]文丹. 血液透析患者并发感染的相关因素分析[J].临床合理用药，2014，6(7)：83 -84.

[2]穆芳杰，赵瑞婷，郭述财. 医院感染及危险因子研究综述[J].中外医学研究，2010，27(8)：171 -172..

[3]肖月，隋宾艳，赵琨. 我国终末期肾病现状及透析技术的应用、费用及支付情况分析[J]. 中国卫生政策研究，2011，4(5)：29 -33.

[4]李庆红，李玉，解林花，等．血液透析血源性疾病感染预防控制对策[J]．中华医院感染学杂志，2013，23(14)3514．

(收稿：2015-11-20)

【中图分类号】R692.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.016

△西安市中心医院肾内科

▲通讯作者