床旁纤维支气管镜在机械通气人工气道管理中的应用*

2016-06-06第四军医大学唐都医院西安710038

陕西医学杂志 2016年4期

关键词：支气管镜血气插管

第四军医大学唐都医院(西安 710038)

刘珂欣　何乾峰　何　娟　南岩东△

床旁纤维支气管镜在机械通气人工气道管理中的应用*

第四军医大学唐都医院(西安 710038)

刘珂欣何乾峰何娟南岩东△

摘要目的：探讨床旁纤维支气管镜在机械通气人工气道管理中的效果。方法：回顾性总结了应用床旁纤维支气管镜对机械通气人工气道管理病例196例。结果：行机械通气时间段内共实施床旁支气管镜检查或治疗868次，平均每例实施4.43次；其中23次(2.65%)发现有人工气道异常。经纤维支气管镜进行气道管理后，患者血气指标PO2、PCO2、SpO2和呼吸力学指标PIP、Cdyn、RAW均显著改善(P<0.05)。178例治疗有效，有效率90.82%(178/196)；纤维支气管镜留取下呼吸道痰标本，培养阳性率为64.3%；31例镜下止血成功；16例患者镜下成功清除异物；25例气道内肿瘤经活检全部明确病理诊断。并发症包括一过性氧饱和度下降、心律失常、自发性气胸等。结论：床旁纤维支气管镜能够及时发现人工气道异常状况，有效改善患者血气及呼吸力学指标，并能够辅助诊断或治疗，值得临床推广应用。

主题词支气管镜检查@人工气道疗效比较研究

快速建立人工气道，保持呼吸道通畅，同时给予有效的机械通气是各种危重症患者抢救的重要措施之一[1]。然而，人工气道的建立使上呼吸道丧失了的加温、加湿及防御功能，患者需绝对卧床，咳痰能力差，痰液黏稠，阻塞气道而加重感染；同时由于吸痰操作和呼吸机管道的污染，气囊滞留物下流，细菌沿气管内导管移行等因素造成继发性的呼吸机相关肺炎( VAP) ，使病情反复、带机时间延长和撤机困难[2，3]；而且，一旦气管插管误插入食管或插入过深、过浅而未及时发现都将引起严重的并发症，导致抢救失败。我们应用床旁纤维支气管镜对机械通气患者的人工气道进行常规管理，取得了显著的效果。

资料与方法

1一般资料选择我院RICU 2013年1月至2014年12月所有应用床旁纤维支气管镜对机械通气人工气道进行检查、灌洗、治疗的患者196例，其中男108例，女性88例；年龄20～93岁；单纯经口气管插管68例，单纯经鼻气管插管24例，插管后进一步气管切开104例；慢性阻塞性肺疾病急性加重患者78例，重症肺部感染42 例，吸入性肺炎16例，重型哮喘3 例，气道内肿瘤25例，颅脑疾病或外伤术后合并肺部感染22例，农药中毒4例，心肺复苏术后4例，气道烧伤2例。

2操作方法

2.1操作时机选择：①人工气道成功建立后；②患者气道分泌或渗液增多；③机械通气气道阻力增大，峰压>45cm H2O；④查体患者气道明显痰鸣音或双肺呼吸不对称；⑤难以解释的血气指标恶化。

2.2检查与治疗方法：①术前准备：掌握患者的疾病性质和病情严重程度，充分了解患者血气指标、影像学和实验室检查结果等，向患者或家属详细说明操作的目的及方法，常规签署纤支镜检查与治疗知情同意书，多功能监护仪器严密监测病人的生命体征，备齐抢救物品。②操作过程：患者取仰卧位或半卧位，向患者解释，取得患者配合。2% 利多卡因5 ml 喷洒气管粘膜表面麻醉，采用日本Olympus BFP30 纤支镜，经L型呼吸机延长管插入保证纤支镜操作过程中持续机械通气，首先重点观察气管插管的位置、深度、有无扭曲，插管下端与气管壁有无成角，气管、支气管粘膜有无损伤、出血或异常；其次逐步观察气管、左右主支气管以及叶段、亚段支气管情况，留取痰标本行细菌培养、抗酸染色、真菌孢子及菌丝的涂片或培养检查及药敏试验; 若痰液黏稠不易吸出或痰痂时，注入37 ℃灭菌生理盐水10～20 ml 反复冲洗，灌洗液总量在50～100 ml; 若气管支气管有活动出血，则予4℃冰盐水加肾上腺素(浓度≤ 1∶ 10000)灌洗，凝血酶冻干粉生理盐水溶解后腔内注入；若发现气管支气管内有异物或占位性病变导致肺不张，可在充分评估后给予钳取异物或活检送病理检查。检查过程中密切监测生命体征，若心率明显增快或骤减，或出现新的心律失常，或指脉氧饱和度低于85%应暂缓操作，加大氧流量。

2.3评价指标：①人工气道有无异常；②气道力学与血气指标变化；③治疗效果：分为有效和无效，有效指患者呼吸系统症状、体征好转，血气指标明显改善，X线胸片炎症吸收或消散，痰培养阴性；无效：指治疗后无改变或出现意识状态恶化或昏迷，呼吸困难加重，血流动力学不稳定，血气指标恶化以及病情加重而死亡或拒绝进一步治疗：④并发症：纤维支气管镜操作相关并发症。

结果

1人工气道管理196例患者在行机械通气时间段内总共实施床旁支气管镜检查治疗868次，平均每例实施患者4.43次；其中23次(2.65%)发现有人工气道异常，包括首次插管过深、过浅3次，误插入食管2次；由于气囊松弛使气管插管滑入左或右侧支气管造成单侧肺通气8次；人工气道下端与气管壁成角4次；气囊压力过大使气管插管扭曲狭窄6次。

2气道力学与血气指标变化如附表所示，患者血气指标PO2、PCO2、SpO2和呼吸力学指标气道峰压(PIP), 动态肺顺应性 (Cdyn) ，气道阻力 (RAW) 在床旁支气管镜操作后与操作前比较，差异均具有显著统计学意义(P<0.05)。

附表　支气管镜操作前后患者血气和呼吸力学指标比较±s)

注：两组比较各项P均<0.05

3治疗效果

196例患者治疗有效178例，有效率90.82%；无效18例，其中12例系颅脑疾病术后，患者长期昏迷家属放弃治疗；4例合并多器官功能衰竭死亡，2例因肿瘤转移死亡；纤维支气管镜下留取下呼吸道痰标本，以病源微生物浓度>1×104 cfu /ml为阳性界值，痰培养阳性率64.3% (126/196) ，据痰培养结果调整抗感染药物，均取得良好的抗感染效果；31例患者镜下可见由于肿瘤、烧伤、感染等引起出血，给予止血治疗后出血停止；16例患者因食物误吸或异物吸入引起感染，经过异物清除，灌洗吸引后全部治愈；25例气道内肿瘤经活检全部明确病理诊断。

4并发症181例患者在支气管镜操作过程中出现一过性血氧饱和度下降，最低至65%；126例患者出现心律失常，包括短时间窦性心动过速、偶发室性早搏或原来房型早搏次数增加；14例患者在支气管镜操作结束4 h 内出现痰中带血；3例弥漫性出现弥漫肺气肿、肺大泡患者，在操作结束24h内出现自发性气胸，行胸腔闭式引流后气胸闭合；所有患者均未出现心跳呼吸骤停等严重并发症。

讨论

经口气、鼻管插管或气管切开建立人工气道是各种危重症患者实施有创机械通气的重要途径，也是麻醉及外科手术后的呼吸支持治疗重要手段[4]。但是各种原因引起呼吸衰竭患者实施气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，使气道阻力可明显加大；同时气道内的出血、渗液等集聚阻塞患侧或健侧气道，可造成肺不张，如不及时清除直接威胁患者生命。人工气道管理的主要目的就是建立和保持气道通畅，以及维持适当的肺泡通气功能、氧合作用、气体交换功能。传统多采用吸痰管吸痰和常规的雾化吸入祛痰等方法进行人工气道管理，虽然具有操作较为简便，易于实施等特点，但往往可对气道粘膜造成一定的损伤，而且无法去除深部痰液，效果较差[5]。近年来，国内外对气管导管的管理、人工气囊管理、气道的湿化、吸痰技术、医源性呼吸道感染控制等方面均进行了大量的临床研究和应用取得了可喜的进展，其中最为显著的是将床旁纤维支气管镜应用于人工气道的管理，有效的提高了危重症患者气道管理的水平[6]。

我们应用床旁纤维支气管镜对196例患者实施机械通气的人工气道进行检查、吸痰、灌洗等，结果显示纤维支气管镜可清楚显示人工气道有无异常。尽管人工气道出现扭曲、狭窄、阻塞、过深、过浅、成角意外等发生率较小，但若未及时发现并处理将带来严重的后果。我们对首次建立的人工气道常规进行纤维支气管镜检查，有效地避免了因人工气道异常导致的并发症。建立人工气道，实施机械通气的根本目的就是为了纠正呼吸衰竭，降低患者的呼吸功耗。本组数据显示，经过纤维支气管镜下吸痰、灌洗、清理血凝块等治疗后，患者血气指标PO2、PCO2、SpO2和呼吸力学指标PIP、Cdyn、RAW与操作前比较均具有显著改善，提示纤维支气管镜在保持气道通畅，提高机械通气效率等方面具有独特的作用。肺部感染是最常见导致呼吸衰竭的原因之一，也是各种危重症患者最常见的并发症，因此有效的抗感染是重要的治疗方案。本组患者通过床旁支气管镜可至下呼吸道进行吸痰, 送检深部痰液进行培养, 可提高痰检阳性率及准确率, 指导临床合理选择抗感染药物, 避免滥用抗生素, 从而提高治疗有效率，缩短病程。并发症是行床旁纤维支气管镜检查必须考虑的问题，本组结果显示最主要的并发症是操作过程中出现一过性的血氧饱和度降低和心律失常，终止检查或经过处理均可恢复正常，未发生心跳骤停、大咯血、窒息等严重并发症。但需要强调的是持续吸引、操作动作粗糙有增加黏膜损伤可能, 应注意避免持续吸引时间超过30s；无菌观念不强,反复多次检查有增加新感染可能, 应注意无菌操作[7]。

总之，自1974年Reynolds等人首先应用纤维支气管进行支气管肺泡灌洗并取得成功后[8]，随着国内外专家对纤维支气管镜的各种技术设备进行不断改进，目前广泛应用的便携式床旁纤维支气管镜，因其具有镜体软、直径小、易弯曲、操作简单并且可在直视下清晰观察人工气道的位置、气道粘膜的情况，也可吸痰、灌洗、活检等，在危、重症患者抢救及治疗中, 起着重要的作用, 值得临床推广使用。

参考文献

[1]方雪红,苏晓丽,雒娜.负压封闭治疗技术用于毒蛇咬伤的效果评价[J]. 陕西医学杂志, 2015,44(2):228-229.

[2] Kollef MH． The prevention of ventilator associated pneumonia[J]． N Eng J Med，1999，340: 627-634．

[3] Kollef MH． Avoidance of tracheal intubation as a strategy to prevent ventilator associated pneumonia[J]． Intensive Care Med， 1999， 25: 553-555．

[4] 陈雪松，吴宁．床边便携式纤维支气管镜的临床应用[J]．实用老年医学，2012, 26 (5):426-428．

[5]诸景辉, 李哲.床边纤维支气管镜技术在ICU 人工气道管理中的应用[J].浙江中医药大学学报, 2007, 31(3):346-347.

[6] 洪跃玲,杨相梅.机械通气患者人工气道管理的研究进展[J].现代医药卫生，2014,(06):845～847.

[7] 邓锦清，刘泽，郭振辉. 早期纤支镜吸痰治疗老年人吸入性肺炎所致急性心肺功能衰竭 [J]. 南方医科大学报，2009，29(6)：1259-1260．

[8]周阳，潘淘涛，老成暖.床边纤维支气管镜肺泡灌洗在重症监护室机械通气患者中的临床应用[J]. 实用心脑肺血管杂志,2013,21(2)：84-85.

(收稿：2015-09-16)

【中图分类号】R608

【文献标识码】A