公共卫生支出、健康结果与卫生投入政策——基于189个国家和地区的面板门槛分析(1995—2011年)

陈天祥方 敏

(1.中山大学 政治与公共事务管理学院,广东 广州 510275;2.华南农业大学公共管理学院,广东 广州 510642)

公共卫生支出、健康结果与卫生投入政策
——基于189个国家和地区的面板门槛分析(1995—2011年)

陈天祥1方 敏2

(1.中山大学 政治与公共事务管理学院,广东 广州 510275;2.华南农业大学公共管理学院,广东 广州 510642)

利用189个国家和地区1995—2011年的数据实证检验公共卫生支出规模对一个国家的健康结果(婴儿死亡率和出生时的平均期望寿命)的影响,结果表明,公共卫生支出占GDP的比重对婴儿死亡率和出生时的平均期望寿命的影响具有门槛效应,门槛值分别位于1.9%和6.62%。分段回归结果显示,公共卫生支出占GDP的比重低于1.9%时,公共卫生投入对出生时的平均期望寿命没有显著影响,对婴儿死亡率的影响较弱;超过1.9%后,公共卫生投入的规模效应开始体现,对健康结果指标的影响均显著增强;超过6.62%后,公共卫生投入对婴儿死亡率的影响不再显著,对出生时平均期望寿命的弹性系数不再变化,单位边际贡献不再增加。中国当前政府卫生投入规模仍然较低,需要继续增大公共资金投入、降低个人卫生支出比重。

公共卫生支出;健康结果;门槛效应;门槛值

自SARS以来,我国公共卫生问题重新唤起了国家和社会的重视。中国的医疗卫生体制改革被认为“总体上是不成功的”[1],出现“看病贵、看病难”现象的根本原因在于政府缺位与政府投入不足[2-3]。从历年统计数据可以看出,中国卫生总费用不断攀升,其占 GDP的比重从 1995年的3.54%上升至2012年的5.15%,18年间增长了14.6倍。其中公共筹资部分(包括政府卫生支出和社会卫生支出)自1995年的50.5%下降至2001年的35.57%,随后开始回升,2011年上升至55.89%①数据来自《2013中国卫生统计年鉴》,http://www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html, 2015年3月3日。,呈现“U”形趋势,这意味着仍有接近一半的卫生费用需要个人支付。新医改以来②中共中央国务院于2009年3月发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》,彰显中国新一轮医疗卫生体制改革开始。,中国政府努力强化政府职责,不断增加卫生投入,2012年政府卫生支出相较于 2008年增加4 772.04亿元,增长了2.33倍③根据《2013中国卫生统计年鉴》中“4-1-3政府卫生支出”指标的历年数据计算得出。,但仍未达到政府承诺的新增投入8 500亿的水平④2009年3月,国务院通过了《医药卫生改革近期重点实施方案(2009—2011年)》,提出在2009—2011年3年间,各级政府预计投入8 500亿元用于五项医改。。从总体上看,不仅8 500亿的短期投入目标缺乏制定标准,中国的卫生投入也缺乏明确的目标。

综观世界各国经验,不同国家间卫生支出规模差异较大,2012年卫生总费用占GDP比重最高的是美国,达到17.9%,英国为9.4%,德国为11.3%,中国仅为5.4%;各国公共卫生筹资所占比重的差异也较大,英国为82.5%,德国为76.3%,中国仅为56%⑤以上数据来自 The World Bank,″World Development Indicators:Health Systems,″http://wdi.worldbank.org/table/ 2.15,2015年3月3日。。中国政府的卫生投入规模究竟应该参照何种标准来确定?如果以发达国家为标准,势必会为我国财政带来巨大负担。如何科学制定目标,需要对卫生投入规模进行研究。

一、研究问题:政府应花多少钱用于健康

政府支出规模即一个国家的政府支出占国内生产总值的比重应以多少为宜,学界已有丰富的讨论。政府职能随着国家经济水平的提高而不断增加,从而引起政府支出规模的扩大[4-6];政府支出规模随经济增长而呈现出非线性的增长趋势,呈现“倒U型”曲线,存在着最优政府规模[79]。国内学者据此理论对我国政府支出规模进行了测算[10-12]。但关于政府卫生支出规模的研究并不多,其原因在于一个国家的健康生产是复杂的过程,受到多种因素制约;另外政府在卫生政策决策中也受到政治、社会、经济等条件的约束。世界卫生组织一直未能就这一指标给出明确标准,尽管有学者曾指出“这一数字(即政府卫生投入占GDP的比重)被世界卫生组织推荐为大约高于5%”[13],但世界卫生组织却否认正式推荐过5%这一指标,甚至指出它缺乏事实依据⑥参见 W.Savedoff,″How Much Should Countries Spend on Health?″Discussion Paper,World Health Organization, Geneva,2003。。

现有研究大多围绕卫生费用是否促进经济增长这一问题展开,研究卫生费用或卫生费用中的政府卫生支出部分与GDP增长的关系,尤其是两者关系是否平稳[14-18]。国内对公共卫生支出的政府规模研究较少,不仅方法不尽相同,其结论也差异较大。代英姿选取了世界银行的5个公共卫生项目,依据世界银行的低收入标准和中等收入标准分别计算了我国公共卫生支出规模,认为其支出规模分别应增长1.5倍和 3倍[19]。李梦娜采取了预算的方法,计算出我国公共卫生规模⑦这一公共卫生概念基于成本-效益视角选择了5个公共卫生项目,而未包括医疗服务。为GDP的 1.07%[20]。肖海翔等采用Barro的理论与Karras的计量方法,发现中国公共卫生支出的最优规模应占GDP的11.9%[21]。

然而,以GDP为目标的卫生费用分析暗含的逻辑是卫生费用的目标或目标之一是促进经济增长,而讨论政府干预经济的首要问题是:政府能在多大程度上改进社会福利[22-23]。因此,对医疗服务资源的分配应以整个国家的健康水平最大化为目标[24],既然健康状况不佳是需要医疗服务的直接原因,那么健康才是评估卫生政策时需考虑的最重要结果[25]。健康结果是一组以死亡率和期望寿命为代表的指标体系[26]。已有研究中从健康结果的角度来评估卫生投入标准的文献较少,多数研究仍停留在探讨卫生投入与健康结果两者之间是否存在显著影响的关系上,而且,两者的关系长久以来未能在学界达成一致。

早期研究普遍认为卫生费用对健康几乎没有影响[27-29]。近年来越来越多的研究发现,卫生费用至少是健康结果的一个显著的解释变量,但研究结论仍然存在差异。在对发达国家的研究中,部分研究发现卫生费用对健康结果的影响并不显著[30-31],部分研究则认为显著[32-34];混合了发达国家和发展中国家数据的研究大多数认为两者关系是不显著的[35-36],结论为显著的偏少[37];针对不发达国家的研究结果往往能够证实卫生费用对健康结果的显著影响[38-40]。相比跨国分析,针对单个国家卫生费用和健康结果的分析更容易证实两者关系的显著[41-43]。

为什么会出现这种现象?可能的原因在于:(1)在健康生产函数中,健康结果随着卫生投入的增加而不断改善,总贡献越来越大而边际产出递减,上升的函数曲线会在更高的卫生投入水平处趋于平坦[44]。部分发达国家的卫生投入水平较高,因边际效益递减规律的影响导致其对健康结果的影响不显著。(2)当公共卫生支出致力于一系列的干预措施时,它的整体效用会更大。只有公共支出费用足够时,有价值的公共卫生干预措施的效果才能得到保证①参见P.Musgrove,″Public and Private Roles in Health:Theory and Financing Patterns,″World Bank Discussion Paper, Washington D.C.,1996。;投入偏低时,由于无法建立起有效的卫生保健机制,公共卫生支出并不总是转化为有效的健康服务[45]。这意味着当卫生投入低于一定投入规模时,难以有效地促进健康水平的提高。(3)由于数据的可获得性,通常使用的国家特征指标为社会经济指标,政治、文化等因素较少被使用。近年来随着越来越多的指标被开发,政治因素尤其是政体类型对卫生保健的影响得到越来越多的关注[26,46-49]。民主的政治体制形式可能促使执政党更关注民生,带来更良好的国家治理结果,从而影响卫生保健的组织、分配或筹资过程。

上述文献深化了卫生费用与健康结果之间关系的研究,但没有清楚地指出两者间非线性的关系。基于此,本文将从以下三个方面展开研究:(1)将政治因素纳入健康生产函数,再次探讨公共卫生支出②卫生总费用和公共卫生支出是常见的卫生费用指标。卫生总费用关注影响个人和家庭花多少钱购买卫生服务,体现的是卫生市场的总容量;公共卫生支出则是公共预算的一部分,讨论的是卫生政策工具的实现。从政策层面来说,选择公共卫生支出进行研究将更具现实意义。对健康结果的影响;(2)运用计量经济学方法,研究两者之间的非线性关系;(3)探讨改善健康结果的卫生投入政策的选择。

为了解决上述问题,本文拟建立一个健康生产函数,运用面板门槛模型对公共卫生支出与健康结果之间非线性的关系进行实证检验。健康生产函数强调卫生支出和预期的健康目标的关系,可以推断出卫生支出对健康状况影响的常数的变化,从而推断出当前支出水平的边际效应,并根据特定边际效应的对应值来推断相应的卫生支出规模。

二、理论框架与操作

(一)理论框架

本文将以健康结果替代经济增长作为卫生投入的主要评价依据,以健康结果最大化作为卫生政策的评价标准,沿用 Lalonde[50]、Or[51]和富兰德等[44]的健康生产函数以及世界卫生组织对“健康的社会决定因素”的界定[52],以一国人民的整体健康为出发点,建立一个综合的健康生产函数模型①健康生产函数中包括生物遗传因素,考虑到数据不可获得,因而在本文中视为常数。(图1)。政府卫生投入资金(Government Health Input,GHI)对健康的生产和供给(Health Care,HC)受到政治(Politics,P)、环境(Environment,E)、社会经济地位(Social Economic Status, SES)和老龄化程度(Aging of Population,AP)的影响,最终形成健康结果,即健康状况(Health Status,HS)。

图1 健康结果的解释框架:健康生产函数

健康生产函数的公式为:

(二)计量模型

根据健康生产函数,本文的计量模型为:

其中,i表示国家,t表示年份,HS(健康结果)为被解释变量,GHI(政府卫生投入)为解释变量, HC、P、E、SES和AP为控制变量,θ为相应的系数向量。μi用于反映国家的个体效应,如制度、文化等不可观测因素,εit为随机干扰项。

公式(2)是政府卫生投入与健康结果的线性方程,本文运用Hansen提出的门槛回归方法[53]来研究政府卫生投入与健康结果之间的非线性关系。假设政府卫生投入规模存在一个或若干个门槛值,当投入规模达到这一门槛值后,投入对健康结果的边际效用发生结构变化。以政府卫生投入为门槛变量,公式可表述为:

存在单一门槛时:

存在双重门槛时:

多重门槛的表述与双重门槛类似,此不赘述。

(三)变量与数据

1.健康结果(HS):健康结果变量必须能够反映有意义的健康状况的各个方面,且能以适当的精确度进行测量[44]。在国家间可比较的基础上,考虑到数据的客观和精确性,本文选取了婴儿死亡率(Infant Mortality Rate,IMR)和出生时的平均期望寿命(Life Expentancy at birth,LE,以下简称“期望寿命”)为健康结果指标①死亡率包括婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、成人死亡率等。婴儿死亡率、儿童死亡率与孕产妇死亡率具有高度相关性,平均期望寿命则由不同年龄段的成人死亡率计算而来。。

2.公共卫生支出:公共卫生支出包括政府税收和社会保险两个渠道筹集而来的资金,不同筹资渠道的资金对健康结果的影响没有差别[54]。本文将所有筹资渠道的政府卫生投入简化为一个以货币衡量的数值,统称为公共卫生支出,代表政府卫生投入规模。

3.卫生干预:卫生干预措施对婴儿和成人的健康状况的影响体现出不同的规律。在国际比较中,卫生保健在每一个国家的分布并不容易衡量,初级卫生保健的方式与水平、千人床位数/医师数、卫生保健的筹资方式等均为常见的衡量标准。初级卫生保健对婴儿死亡率的影响被证明是显著的,主要包括婴儿在一岁以内接种疫苗的情况等[39,55-57],这一影响甚至高于公共卫生费用或公共筹资比重的影响[58]。Filmer等认为,卫生费用对健康结果解释力偏低的一个原因是公共资金花在了昂贵但无效的治疗服务上,忽视了卫生预防[45]。此外,卫生设施和水、城市化水平等尽管被认为会影响到健康状况,但在上述跨国研究中,这些措施多被发现对婴儿死亡率的影响并不显著[3637,59]。期望寿命受到的卫生干预的影响贯穿了人的一生,卫生服务的有效性和可及性是保证健康状况的重要条件。卫生体系通过筹资、生产和分配实现了从卫生投入到健康结果的过程,公共筹资比重[6061]和以医师数及床位数为衡量指标的卫生资源投入指标[42,62-64]均被发现对健康结果有显著影响。因此,本文使用一岁以内婴儿接种疫苗POL3的比例来衡量初级卫生保健措施对婴儿死亡率的影响,以公共卫生费用占卫生总费用的比重和每千人医师数来衡量卫生干预措施对期望寿命的影响。

4.政治(P):如前文已述政治对卫生保健的影响,本文以政体类型(Polity)代表政治民主化程度来衡量政治因素对健康结果的影响。

5.社会经济地位(SES):社会经济地位反映的是健康的社会影响因素,是被学界广泛认可的影响因素之一[6567],包括收入、教育和职业[44]。一个国家的收入分配被认为是决定健康状态的一个重要因素[6871]。教育通过确定许多决策,如选择工作、选择健康的饮食、避免不健康的生活习惯和有效地利用医疗保健等,从而影响健康[27,36,72-75]。经济水平和教育水平分别以人均国内生产总值和小学净入学率来表示。由于全球所有国家的职业数据无法获得,本文将职业变量视为常数。

6.环境与老龄化社会:已有研究中,环境恶化对成人死亡率和期望寿命的负面影响主要表现在空气污染[7680],例如对慢性阻塞性肺病、儿童哮喘等的显著影响已被广泛证实,但对婴儿死亡率的影响则很少被证明。社会老龄化程度越高,公众的健康越趋于恶化[33,81]。环境污染以人均二氧化碳排放量(吨)来表示,社会老龄化程度以65岁及以上人口占总人口的比重来表示。

根据以上变量及模型(2),婴儿死亡率和期望寿命的计量模型可进一步细化为:

本文使用的数据主要来自世界银行“世界发展指标”(World Development Indicators)数据库①该数据库来自 http://data.worldbank.org/data-catalog/world-development-indicators。,可以获得189个国家和地区1995—2011年除“政体类型”外所有指标的数据。控制变量“政体类型”的数据采用马里兰大学开发的政治数据库“Polity IVd Polity-Case Format,1800-2013”②该数据库来自http://www.systemicpeace.org/inscrdata.html。中的“政体类型”(Polity)变量,据此来衡量政治因素对健康结果的影响。

三、统计检验

(一)描述性统计

各变量的描述性统计结果如表1所示。

表1 各变量描述性统计结果

(二)静态面板估计

在选择模型进行估计前,本文首先对主要的因变量和自变量进行了单位根检验,结果显示婴儿死亡率、期望寿命以及公共卫生支出占GDP的比重均不存在单位根,是平稳时间序列。随后采用了静态面板模型进行估计,F检验和Hausman检验的结果显示应采用固定效应模型。考虑到公共卫生支出可能是内生的,本文将滞后一期的公共卫生支出占GDP的比重和人均GDP作为工具变量,采用工具变量法再次使用固定效应模型进行回归,Sargan-Hansen检验显示p值大于0.05,接受原假设,即工具变量是合理的,与内生变量相关,与干扰项不相关。估计结果如表2所示。

估计1和估计3采用固定效应模型进行估计,估计2和估计4采用工具变量法进行估计。结果显示,公共卫生支出占GDP的比重对婴儿死亡率和期望寿命的影响均显著,即政府卫生投入越多,健康结果越好;卫生保健因素中,免疫接种对婴儿死亡率有明显的降低作用,千人医师数则显示与期望寿命不相关;政体类型对婴儿死亡率和期望寿命均有良好的促进作用,政治民主化程度越高,健康状况越良好;人均GDP和小学入学率亦体现出同样的积极影响;二氧化碳污染程度被证明与期望寿命不相关。

表2 静态面板估计结果

(三)动态面板估计

由于当期的公共卫生支出可能受到上一期的公共卫生支出或健康结果本身的影响,即模型的内生性可能是由于卫生投入的累积效应或与健康结果间的互为因果关系所导致,因此本文将滞后一期的因变量加入控制变量,构建了动态面板数据模型,采用系统广义矩(system generalized method of moments)估计方法再次进行估计,结果如表3所示。为了检验结果的稳健性,本文运用儿童死亡率和成人死亡率分别代替婴儿死亡率和平均期望寿命进行估计。工具变量通过了过度识别检验,Sargan检验的p值为1.00,接受原假设,即工具变量是外生的。

表3 动态面板估计结果

估计1显示出婴儿死亡率的估计结果与静态面板估计结果完全一致,估计3显示出当期的公共卫生支出对期望寿命的影响不显著,而滞后一期则对期望寿命有显著的促进作用。估计2是以儿童死亡率代替婴儿死亡、估计3是以成人死亡率代替期望寿命再次进行的回归,结果显示儿童死亡率与婴儿死亡率的回归结果完全一致。除公共筹资比重的回归结果外,成人死亡率与期望寿命的其他变量对健康结果的影响均为一致,显示出模型的估计是稳健的。

(四)门槛效应分析

本文将公共卫生支出占GDP的比重作为解释变量和门槛变量,健康结果指标以婴儿死亡率和期望寿命作为被解释变量,运用Hansen使用的Bootstrap进行门槛值的估计,估计结果如表4所示。综合考虑Bootstrap计算的p值和置信区间,显示公共卫生支出占GDP的比重对婴儿死亡率和期望寿命均具有门槛效应。公共卫生支出占GDP的比重对婴儿死亡率的影响存在双重门槛,门槛值为1.926%和6.62%;对期望寿命的影响存在单一门槛,门槛值为1.964%。

表4 婴儿死亡率和平均期望寿命的门槛估计值和置信区间

(五)基于门槛值的分段回归分析

为了进一步观察模型中公共卫生支出占GDP的比重与健康结果间的非线性关系,本文分别依据门槛值把样本分成2－3个范围进行分段回归。

与前文整段回归结果相比,婴儿死亡率和期望寿命在分段回归中均呈现出不同的结果(表5所示)。当支出比重低于第一个门槛值1.926%时,当期的支出比重对婴儿死亡率的影响仅在90%的水平上显著,滞后一期的支出比重并无显著影响(估计 1所示);当支出比重超过第一个门槛值1.926%、低于第二个门槛值6.62%时,当期支出比重对婴儿死亡率的弹性系数继续上升,且显著程度达到99%,反映出支出比重对婴儿死亡率的影响增加,规模效应开始显现,但滞后一期的支出比重则出现负向影响,弹性系数为正(估计2所示);当支出比重超过第二个门槛值6.62%后,支出比重对婴儿死亡率不存在显著影响,边际效应显现(估计3所示)。当支出比重低于第一个门槛值1.964%时,支出比重对期望寿命的影响不显著(估计4所示);高于第一个门槛值后,支出比重对期望寿命的影响开始显著,再次证明了政府卫生支出的规模效应。不同的是,支出比重对期望寿命仅有一个门槛值1.964%,超过1.964%后,支出比重的弹性系数固定为0.041 2,不再变化。

表5 分段回归结果

再来看各个控制变量,它们对健康结果的影响同样随着门槛值的变化而改变。免疫接种对婴儿死亡率的影响在整个区间都是显著的;公共卫生支出占卫生总费用比重对期望寿命的影响则在超过门槛值后才开始显著;政体类型、人均GDP和老龄化比重对婴儿死亡率和期望寿命的影响均随门槛值发生显著变化,低于第一个门槛值时未能显著影响健康结果,超过第二个门槛值后对婴儿死亡率也失去显著影响;小学入学率仅对婴儿死亡率在低于第二个门槛值时有显著影响;千人医师数和人均CO2排放量均则对期望寿命产生显著影响。

四、讨论与结论:政府干预与国家健康

本文的统计模型尝试通过对现实的简化来解释卫生保健体系的主要特征,相比先前的研究,这些模型试图使用更完善的数据、考虑更丰富的解释变量来平衡统计模型的简化与现实世界的复杂之间的矛盾,从而界定卫生投入与健康结果的关系。本文最终回答了增加卫生费用对健康结果的改善程度,并在不同的改善阶段对卫生资源分配的优先权进行建议,同时也进一步验证了政治、经济、社会和环境等因素对健康的影响。

(一)政府干预程度:规模效应与边际效应

前文基于门槛值的分段回归分析显示,当公共卫生支出比重小于第一个门槛值1.9%时,支出比重对婴儿死亡率影响显著但较小,对期望寿命影响不显著;当支出比重超过1.9%而低于第二个门槛值6.62%时,卫生干预对婴儿死亡率的影响系数持续上升,对期望寿命的影响开始显著,规模效应明显。这意味着,只有超过1.9%后,卫生干预才能对一个国家的健康状况产生显著作用,这是卫生干预的“起付线”,即政府卫生投入的最小规模。当支出比重超过6.62%后,卫生投入对婴儿死亡率的影响不再显著,对期望寿命的影响程度不再变化,体现出卫生投入的边际效应递减。总体来说,门槛值1.9%体现了卫生投入的规模效应,门槛值6.62%体现了边际效应。

(二)公共卫生投入的优先权:资金在卫生保健系统中的管理分配

在一定的公共卫生投入规模下,资金在卫生保健系统中如何分配是最优的?基于健康生产函数,找到卫生保健系统的代表性指标对健康结果影响的弹性系数变化的最小值,可以帮助我们设置卫生资源分配的优先权,即在不同阶段,资金投在哪些领域的产出最大。

1.当公共卫生投入不足时:优先保障初级卫生保健

当公共卫生支出占GDP的比重低于1.9%时,公共卫生投入无法达到规模效应、难以显著改善健康结果,但此时婴儿免疫接种仍能显著影响婴儿死亡率,体现出初级卫生保健对健康结果的积极影响[55,58,82]。因此,当公共卫生投入不足时,优先保障初级卫生保健是降低婴儿死亡率的有效措施。

2.门槛值的中间地带:强调卫生系统的有效性

当公共卫生支出占GDP的比重越过1.9%但低于6.62%时,由于此时卫生保健因素如初级卫生保健、公共筹资等均显著影响健康结果,因此在考虑卫生投入时,需要重视卫生系统的运行机制,确保投入的资金能够有效改善健康结果。

3.超过第二个门槛值后:追求更全面的绩效目标

当公共卫生支出占GDP的比重越过第二个门槛值6.62%后,卫生投入对健康结果开始产生边际效应,即无论投入再增加多少,对健康结果的影响不会再有显著变化。由于健康结果只是国家卫生绩效目标中最基础的一个,此时,卫生系统的其他绩效目标,如财务风险、筹资、反应性和可及性、覆盖率、质量和安全、费用控制等,均应纳入卫生政策制定的范畴,以追求更全面的卫生绩效目标。

(三)政治影响:改善国家治理将带来更好的健康结果

为了避免在卫生投入和健康结果的关系估计中出现偏倚,本文着重考虑了社会经济地位、政治、环境和老龄化等其他因素对健康的影响,并在统计模型的回归中对相应变量进行了控制。在这些因素中,社会经济地位、环境和老龄化对健康的影响已被早期研究普遍证实,值得指出的是政治因素对健康结果的影响。本文发现,政体类型对婴儿死亡率有积极显著的影响:越民主的国家,婴儿死亡率越低。同时,这一影响随公共卫生支出占GDP比重的变化存在同样的门槛效应。这一结果的逻辑在于,当政体类型越趋于民主,国家对民生领域如卫生的投入将会越多,从而改善健康结果,即改善国家治理将带来更好的健康结果。

(四)对中国医改的启示:政府投入资金的目标

2011年,我国公共卫生支出占GDP的比重为2.89%,仍处于较低水平。相对于这一投入,我国人群的健康结果仍是良好的,这取决于多种因素:计划经济时代较好的人群健康水平的基础、不断发展的国家经济水平以及个人现金支出作为公共卫生费用的巨大补充。世界卫生组织指出,适宜的个人自付比重仅为15－20%①参见世界卫生组织《2010年世界卫生报告》,http://www.who.int/whr/2010/zh/,2015年3月3日。,而我国卫生费用中的个人自付比重自改革开放以来不断攀升, 2002年高达近60%。靠现金支付支撑整个卫生保健体系的发展使广大人群处于灾难性的财务风险下,出现了“看病贵、看病难”的问题,社会矛盾被激化。因此,卫生投入政策必须侧重于不断扩大公共卫生支出的比重,降低个人现金支出的比重,以减少个人支付的财务风险。如果以达到良好的健康水平为目标,中国应以6.62%这一最高门槛值为目标,提高公共卫生支出占GDP的比重。

总体来说,本文运用了世界银行公布的全球卫生数据,运用健康生产函数和面板门槛模型对卫生投入规模进行了实证分析,研究结果可为各国制定卫生投入政策提供参考。由于国家卫生绩效评价的难度以及跨国面板数据的可获得性,本文只选取了健康结果这一卫生绩效的终极目标作为研究出发点。这一出发点的局限性在于对结果的排他性关注,忽视了卫生绩效评价的其他要素。另外,本文所使用的数据不够完整也限制了研究空间。

本文仅是一系列研究的开始,资金筹集后国家应如何使用?在从卫生投入到健康结果的生产过程中,卫生机制起到了重要的作用。卫生系统是一个相当复杂的运行机制,它的有效性将影响投入和产出效率。本文仅研究了卫生投入对健康结果的影响规模,而没有涉及从卫生投入到健康结果的机制,这是未来一个重要的研究方向。

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Public Health Expenditure,Health Outcome and Health Input Policy: a Panel Threshold Analysis across 189 Countries,1995-2011

Chen Tianxiang1Fang Min2
(1.School of Government,Sun Yat-sen University,Guangzhou510275,China;2.School of Public Affairs,South China Agricultural University,Guangzhou510642,China)

China has spent enormous expenditure on health care since the new health-care reform. However,the standard of the investment target,about which the world has not reached a consensus,is not scientific.Aiming at promoting the population health,rather than increasing economic growth,this study builds a health production function based on infant mortality and average lifeexpectancy atbirth with theconsideration oftheinfluenceofhealth care, socioeconomicstatus,environmentand lifestyle,politicsand aging.Thisstudy adopts respectively the static panel model and the dynamic model to verify public health expenditure’ssignificant impact on health outcome by use of a panel data about 189 countries from 1995 to 2011,issued by the World Bank.Then,this study applies the panel threshold model to conduct a threshold effect test on the impact of the ratio of public health expenditure to GDP upon health outcome and investigates the threshold value.Finally,based on the threshold value and the dynamic model,a regression analysis is made to evaluate to what degree the expenditure on public health has improved the health outcome,and research the possible boundaries of maximizing health outcome on the condition of a given budget.

This study discovers that:(1)the proportion of public health spending in GDP has threshold effect on health outcome,and the threshold value is 1.9%and 62%;(2)the piecewise regression of the health production function shows that the impact is not significant when the proportion of public health spending in GDP is under 1.9%,which means that scale effect occurs only when it is up to 1.9%.When the proportion is above 6.62%,the elasticity coefficient begins dropping and then maintains stable.The marginal effect happens.These two findings show that the public health input has scale effect and limit effect on health outcome separately;(3)the primary health care plays an active and significant role when the proportion of the public health spending in GDP is under 1.9%and only when the proportion is above 1.9%,the operation of health system can be effective;(4)the type of political system has threshold effect on health outcome similarly. The more democratic the political system is,the better the governance is and the more attention is paid to people’s livelihood,and then the public health is much more improved;(5)Although China has limit public health scale and better health outcome,it results from the rapid growth of the total health expenditure supported by individual cash outlay.To reduce individual’s financial risk,China should keep expanding the proportion of the public health expenditure and take 6.62%as a stage goal to decrease individual financial risk.

There are two contributions of this study.First,the empirical test on the public health expenditure conducted by use of bid data discovers the threshold effect of the public health expenditure on health outcome and calculates the threshold value and estimates the minimum elastic coefficient correspondingly, which contributes to define the government’s investment scale on public health.Second,this study proves that the effect of primary health care and the effective operation of health system on health outcome isdependenton thescaleofgovernmentinvestment,which may urgethepolicy recommendations about health resource allocation priority choice.

This study also has limitations.Due to the limited data,this study uses only health outcome as final indicator to evaluate health performance.And this study only discusses the input scale without involve the operation mechanism of health care system,which will be an important direction in the future research.

public health expenditure;health outcome;threshold effect;threshold value

10.3785/j.issn.1008-942X.CN33-6000/C.2015.03.031

2015-03-03[本刊网址·在线杂志]http://www.journals.zju.edu.cn/soc

[在线优先出版日期]2016-01-06[网络连续型出版物号]CN33-6000/C

1.陈天祥(http://orcid.org/0000-0001-9946-5446),男,中山大学政治与公共事务管理学院、中国公共管理研究中心教授,博士生导师,主要从事政府改革、政府绩效管理、基层治理与非营利组织和人力资源管理等研究;2.方敏(通信作者) (http://orcid.org/0000-0003-0026-2310),女,华南农业大学公共管理学院讲师,主要从事卫生政策与卫生管理研究。