商保经办基本医保需强化专业化水平

□文/ 孙洁

商保经办基本医保需强化专业化水平

□文/ 孙洁

编者按：

在关于开展城乡居民大病保险的文件中，“收支平衡、保本微利”是一条重要原则。首先应明确，城乡居民大病保险资金是从基本医保基金划拨的，医保基金是参保百姓的救命钱，划出一块让商业保险公司去搞盈利，于法相悖，于理相逆。“微利”也是基金， 也是老百姓的救命钱，是不该让企业去盈利的。如果是政府购买服务，应该由政府出钱，而不能让老百姓出钱。再说，各方对保本微利的内涵也理解不一，应该保哪些“本”，盈多大“利”才是“微利”？从大病保险实施情况看，“本”（医保基金投入）越来越大，人均年划拨标准多数地区在增加，而起付标准越来越高，可及性越来越弱，等等。针对这些令人困惑的问题，本期特邀相关专家参与讨论。

商业保险机构承办基本医疗保险有利于减轻政府财政投入压力，解决社保机构运行能力不足的困境。通常情况下，各国的医疗费用增长速度都远高于国家财政收入的增长速度。单纯依靠不断加大财政投入来承担基本医保费用增长的压力难以为继。目前，我国实行的是普惠型基本医保制度，随着保障人群不断扩大，保障项目逐步丰富，现行社保运行机构面临着极大的工作压力，直接影响到该制度的运行效率和服务质量。据了解，目前政府全额拨款的社保经办机构约7700个，工作人员17万人，与参保人员比例约为1：6500，在国家财政投入有限的情况下，仅靠政府经办基本医保，压力非常大，社保服务供给与需求之间的矛盾已日益突出，引入商业保险机构参与基本医保服务已成为必然选择。

从以往的实践来看，商业保险机构经办基本医保的意愿强烈、能力具备、优势明显。

一是市场机制优势。这种市场化运行机制主要体现在，高效的资源配置机制，灵活的选人用人机制和完善的考核激励机制。商业保险机构在资源配置过程中完全遵循市场需要，能够实现以客户、市场为中心来精准高效配置资源，建立能进能出、能上能下的选人用人机制。

二是管理体制优势。与社会保险经办机构属地化、分层管理的体制不同，我国商业保险机构均为一级法人，总公司、省分公司、地市以及县等各级机构对下辖机构均采取垂直化管理体制。这种全国一体化的管理体制，有利于加快提升基本医保基金在各统筹区域间的调剂能力，增强基金抗风险能力；有利于在提升统筹层次的同时保障各级经办机构对于管控基金支出风险的积极性。

三是机构网络优势。经过多年的发展，商业保险机构网络已经覆盖全国各个区域。截至2015年，全国商业保险公司数量达119家。全行业职工数量达94.17万人，保险代理人员数量达378.30万人。其中，中国人保、中国人寿等大型国有骨干保险企业的机构网络在全国各个地区已经实现了全覆盖。

四是专业能力优势。商业保险机构是风险管理的专业机构，在精算定价、风险管理以及信息系统等诸多方面沉淀了良好的技术基础。

医疗保险区别于传统的人身保险和财产保险，涉及多个利益相关方，管理链条长，要求经办公司具有较高的专业化水平和服务能力。因此，经办机构的准入资格、准入门槛以机构网点及退出机制尤为重要。这直接影响商业保险公司经办服务能力建设，乃至医疗保险制度改革的推进。如果经办机构的专业化水平不足，势必影响经办服务的深度，不能有效实施医保基金收支预算管理和医保运行监督与效果评价，则无法强化其在管理方面的作用。机构网络资源配置则影响经办服务的广度。我国医疗保险在制度上已经实现全面覆盖、全民普享。群众获得相关服务途径会受限于保险公司服务网点。如果经办机构服务网点不足，不能为偏远地区和基层的参保人提供经办服务，则势必影响医疗保险的覆盖面和可及性。

除此之外，商业保险公司经办社会医疗保险的弊端表现在以下两个方面。首先，在商业保险公司经办社会医疗保险过程中，保险公司