硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉对骨水泥半髋置换术老年患者免疫功能及激素水平的影响

屈　惠　李卓敏　黄　春　卢　宇　陈　谦

(四川省人民医院城东病区麻醉科，四川　成都　610110)



·外科与麻醉·

硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉对骨水泥半髋置换术老年患者免疫功能及激素水平的影响

屈惠李卓敏1黄春卢宇陈谦

(四川省人民医院城东病区麻醉科，四川成都610110)

〔摘要〕目的比较硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉对骨水泥半髋置换术老年患者免疫功能及激素水平的影响。方法择期行骨水泥半髋关节置换术的60例老年患者随机分为A组和B组，分别硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉后进行骨水泥半髋置换术。比较两组术中出血量、输液量和输血量及手术时间，分别于麻醉前(T0)、骨水泥注入前(T1)、骨水泥注入时(T2)、手术结束时(T3)、术后24 h(T4)和术后48 h(T5)抽取血样测定两组血清激素水平和免疫细胞水平。结果①两组术中出血量、输液量、输血量和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)；②B组CD4+和CD4+/CD8+在T1、T2、T3和T4时均较A组显著降低(P<0.05或P<0.01)，CD8+均较A组显著升高(P<0.01)；③B组T1、T2、T3、T4和T5时皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(Adr)水平显著低于A组(P<0.01)。结论老年骨水泥半髋置换术患者采用腰硬联合麻醉较硬膜外麻醉对免疫细胞及激素水平影响较小，利于术后恢复。

〔关键词〕硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；骨水泥半髋置换术；免疫细胞；激素

髋关节置换术目前广泛应用在治疗股骨头坏死，髋部创伤等相关疾病中，是一种技术相对成熟的骨科治疗技术。髋关节置换术不但使很多患者缓解或消除长期疼痛的困扰，恢复髋关节功能，改善关节功能，并且重新恢复行走的能力，提高患者的生活质量〔1,2〕。老年患者人造关节使用寿命短，自身骨质疏松等原因，决定了老年患者必须行骨水泥半髋置换术进行治疗。由于其自身机体功能随着增龄而变弱，在对老年患者实施手术治疗的时候，其自身激素和免疫细胞水平会发生一系列变化，造成这种现象的根本原因在于机体内产生应激反应所导致。本文比较骨水泥半髋置换术硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉对老年患者激素水平和免疫功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料2013年6月至2014年6月我院择期接受骨水泥半髋关节置换术的60例老年患者，男41例，女19例，年龄60～86〔平均(78.2±6.5)岁〕。纳入标准：①年龄≥ 60周岁；②初次单侧全髋关节置换手术。排除标准：①有髋关节手术史；②髋关节发育不良或有严重创伤；③伴随严重心脑血管、肝脏、肾脏病变；④合并感染。依照单双号顺序，随机平均分成A组和B组各30例。两组性别、年龄、手术原因、骨折类型、美国麻醉师学会(ASA)分级和并发症情况无明显差异(P>0.05)。

1.2方法所有患者入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠100 mg，开放上肢静脉输注负荷剂量明胶300 ml。A组取L3～4椎间隙硬膜外穿刺成功后向头部置管，经行硬膜外麻醉，在外导管内注入浓度为2%的利多卡因5 ml，做标准剂量，为患者注射后，如5 min内不存在全脊麻特征，则要追加注射0.5%罗哌卡因与1%利多卡因，直至达到麻醉标准为止。B组L3～4椎间隙进行腰硬联合穿刺，当脑脊液回流后，在其蛛网膜下腔慢慢推进局麻药物1～1.5 ml(局麻药物配比为10%葡萄糖注射液1 ml联合0.75%布比卡因2 ml)结束后将麻醉针退出，在硬膜外向患者头部置管，经硬膜外导管注入硬膜外麻药10～15 ml，争取在15 min中将麻醉平面调节至T10之下，如果在T12以下，则应进行硬膜外追加使用利多卡因4～5 ml。两组麻醉后进行骨水泥半髋置换术，术中按10 ml·kg-1·h-1输注明胶和复方乳酸钠，术毕给予自控泵镇痛(PCIA)，PCIA药物为舒芬太尼0.5 μg/ml、曲马多5 mg/ml和止吐药格拉司琼3 mg，基础量2 ml/h，PCA量2 ml，锁定时间15 min，持续48 h。

1.3观察指标分别于麻醉前(T0)、骨水泥注入前(T1)、骨水泥注入时(T2)、手术结束时(T3)、术后24 h(T4)和术后48 h(T5)空腹肘静脉取血2.5 ml于普通非抗凝采血管和乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝采血管。抗凝血管血样于室温下静止30 min，等血液完全凝固后离心，取上层血清使用放射免疫法进行皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)与肾上腺素(Adr)水平测量。另一份抗凝血液使用美国BD公司FACSCalibur流式细胞仪采用直接免疫荧光标记技术测定CD4+和CD8+淋巴细胞的百分比，计算CD4+/CD8+比值。

1.4统计学方法采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2结果

2.1两组手术情况比较两组术中出血量、输液量和输血量及手术时间差异均不显著(P>0.05)。见表1。

表1　两组术中出血量、输液量和输血量及

2.2两组麻醉前后免疫细胞水平的比较A组CD4+和CD8+、CD4+/CD8+在T1、T2、T3和T4时均较T0时显著降低(P<0.05或P<0.01)，CD8+在T1、T2、T3和T4时均较T0时显著升高(P<0.01)；B组CD4+和CD4+/CD8+在T2时较T0时显著降低(P<0.05或P<0.01)，CD8+在T2时均较T0时显著升高(P<0.05)。两组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+在T0、T5时均差异无统计学意义(P>0.05)，B组CD4+和CD4+/CD8+在T1、T2、T3和T4时均较A组显著降低(P<0.05或P<0.01)，CD8+均较A组显著升高(P<0.01)。见表2。

2.3两组麻醉前后血清激素水平的比较两组血清Cor、NE和Adr水平在T1、T2、T3、T4和T5时均较T0时显著升高(P<0.01)。两组Cor、NE和Adr水平在T0时均差异无统计学意义(P>0.05)，B组T1、T2、T3、T4和T5时Cor、NE和Adr水平显著低于A组(P<0.01)。见表3。

表2　两组麻醉前后免疫细胞水平的比较±s)

与T0比较：1)P<0.05，2)P<0.01；与A组比较：3)P<0.05，4)P<0.01

表3　两组患者麻醉前后血清激素水平的比较±s)

与T0比较：1)P<0.01；与A组比较：2)P<0.01

3讨论

老年患者存在程度不一的骨质疏松，进行完手术后，有极大的概率发生置换后感染和假体松动的现象，并且考虑人工关节寿命等因素，年龄大的患者以骨水泥半髋置换术者为多。老年患者身体功能出现了不同程度的下降，其心肺功能较差，对于麻醉和手术的耐受性不佳，同时，老年患者存在程度不一的呼吸系统疾病。因为并发症发生率大的原因，已不推荐为老年髋关节置换术者的麻醉方式〔3〕是因为硬膜外麻醉需要使用较大剂量的麻醉药物，同时可能存在阻滞不全的现象。腰硬联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，并且对原有冠心病、高血压患者的心血管有一定保护作用。

老年患者存在年龄相关的免疫功能下降，白细胞与淋巴细胞膜的流动性与年龄呈反比，老龄患者细胞内信号发生改变，复合生成物质减少，令细胞功能出现下降趋势〔4〕。围术期各种应激事件会令机体免疫系统成分与功能发生剧烈变化，老龄患者在完成手术后，相当长一段时间内会发生免疫功能失调现象，手术创伤诱导的免疫抑制可使手术患者术后恢复缓慢、感染概率增加〔5〕。免疫活性T 淋巴细胞可分为CD4+(辅助性T 细胞)和CD8+(抑制性T 细胞)两个亚群，患者机体中CD8+T细胞和CD4+T两种细胞存在相互制约与协调的关系，平衡状态下维持免疫应答反应〔6〕，同时起到调节作用，CD4+/CD8+和CD4+比例变化反映患者存在免疫功能紊乱并且与预后相关〔7〕。本研究结果提示腰硬联合麻醉对患者的免疫功能抑制影响较小。

任何手术对机体都造成创伤，而由此导致患者体内发生应激反应，在此情况下，神经系统，内分泌系统会受到一定影响。有研究证明，儿茶酚胺有调节心血管功能的效果，是保证心血管功能正常运转的激素之一，其含量能够在一定程度上表明基体受应激反应的程度〔8〕，Cor属于肾上腺皮质束状带所分泌出的重要物质，同样为体现应激反应程度的标准。Cor受外因与内因的影响，从肾上腺素皮质中分泌出来，同样为体现基体应激反应客观性指标之一，该物质的分泌量与疼痛持续时间和强弱情况有着非常重要的关联性存在〔9〕。为患者实施麻醉的时候，使用有效的麻醉药物能够在一定程度上抑制机体应激反应，同时也能够全面降低术后并发症的发生率。硬膜外麻醉能够抑制机体内交感-肾上腺髓质传输冲动，全面减少NE与Adr的分泌量，降低伤害性刺激，减轻手术应激反应，腰硬联合麻醉术有着两种术式优点〔10〕。

4参考文献

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3何绮霞，卢燕，姚业兴.硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉对老年患者肾索-血管紧张素-醛固酮系统影响的比较〔J〕.实用医学杂志，2011;27(13)：2371-3.

4Freidellreich DJ，Volek JS.Immune repulses to resistance exercise〔J〕.Exerc Immunol Rev，2012;18：8-41.

5徐丽萍，马建婷，邵华江，等.腹腔镜与开腹筋膜内子宫切除术对患者免疫功能影响的大样本分析〔J〕.中国内镜杂志，2011;17(12)：1259-62.

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8马立刚，王哲银.右美托咪定对腹腔镜子宫切除术患者循环及应激反应的影响〔J〕.广东医学，2011;32(4)：489-91.

9刘鹏.全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜子宫切除术患者应激反应与纤溶功能的影响〔J〕.武汉大学学报(医学版)，2011;32(4)：511-3.

10卜先龙，万宗明，杨希营，等.麻黄素联合苯肾上腺素预防剖宫产手术腰麻低血压效果的比较〔J〕.安徽医科大学学报，2013;48(3)：324-6.

〔2015-01-19修回〕

(编辑苑云杰)

Effect of epidural anesthesia and spinal-epidural anesthesia on the levels of immune function and levels of hormone in old patients with hemi-arthroplasty of bone cement

QU Hui, LI Zhuo-Min, HUANG Chun, et al.

Department of Anaesthesiology in Chengdong District of Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610110, Sichuan, China

【Abstract】ObjectiveTo compare the effect of epidural anesthesia and spinal-epidural anesthesia on the immune function and the levels of and hormone in patients with hemi-arthroplasty of bone cement. MethodsA total of 60 patients who received hemi-arthroplasty of bone cement were randomly divided into Group A and Group B. Group A received epidural anesthesia anesthesia, and Group B spinal-epidural before hemi-arthroplasty of bone cement. The levels of immune cells and hormone were determined before anesthesia (T0), before injecting bone cement (T1), when injecting bone cement (T2), before end of operation (T3), 24 h after operation (T4) and 48 h after operation(T5). Results① The blood loss, infusion volume, blood transfusion, and time of operation were not significantly different (P>0.05) between Group A and B; ②The levels of CD4+ and CD4+/CD8+ were significantly increased, but the level of CD8+ was significantly decreased in Group B compared with that in Group A at T1, T2, T3 and T4 (P<0.01 or P<0.05); ③The levels of cortisol, norepinephrine and adrenaline in Group B were significantly decreased compared with those in Group B at T1, T2, T3, T4 and T5 (P<0.01). ConclusionsSpinal-epidural anesthesia compared with epidural anesthesia has less effect on the immune function and the levels of hormone in patients with hemi-arthroplasty of bone cement.

【Key words】Spinal-epidural anesthesia; Epidural anesthesia; Hemi-arthroplasty of bone cement; Immune cell; Hormone

基金项目：国家自然科学基金委员会医学科学部项目(No.61401258)

〔中图分类号〕R614.4+2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2199-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.070

1奥斯迪康骨医院麻醉科

第一作者：屈惠(1976-)，女，主治医师，主要从事麻醉学研究。