连续静-静脉血液过滤疗法对老年腹内高压患者胃肠功能的影响

王光权　李　翠

(琼海市人民医院重症医学科，海南　琼海　571400)



连续静-静脉血液过滤疗法对老年腹内高压患者胃肠功能的影响

王光权李翠

(琼海市人民医院重症医学科，海南琼海571400)

〔摘要〕目的探讨连续静-静脉血液过滤疗法(CVVH)对老年腹内高压(IAH)患者胃肠功能的影响。方法150例老年IAH患者随机分为CVVH组与对照组，每组75例。对照组采用IAH的常规治疗措施进行治疗，CVVH组在常规治疗的基础上采用CVVH。对比两组患者治疗0、24、72 h、7 d时的腹内压、平均动脉压、腹腔灌注压，并统计序贯脏器衰竭评估(SOFA)评分胃肠道障碍数目；随访2个月，记录其生存率。结果经过CVVH治疗后7 d CVVH组在平均动脉压无明显变化(P>0.05)，腹内压显著下降(P<0.01)，腹腔灌注压明显升高(P<0.05)，SOFA评分显著减低(P<0.05)；与对照组相比，腹内压、腹腔灌注压与SOFA评分均得以显著改善。CVVH组患者胃肠功能障碍显著低于对照组(P<0.01)，其中肠鸣音消失、肠道扩张改善较显著。CVVH组患者的ICU住院时间与住院时间显著低于对照组(P<0.05)；两组患者30 d与60 d生存率差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用CVVH治疗老年IAH患者可以降低腹内压，提升腹腔灌注压，改善胃肠功能供血，预防胃肠功能障碍，但对预后无显著改善。

〔关键词〕连续静-静脉血液过滤疗法；腹内高压；胃肠功能

腹内高压(IAH)与腹腔间隙综合征(ACS)已成为目前危重症专家日益关注的问题〔1～3〕。在危重症患者中的发生率为31%～59%，其危害不仅在于腹腔，还会影响机体内的器官与系统〔4〕。IAH会使得胃肠道的灌注量降低，引发肠系膜缺血、肠黏膜酸中毒、肠道水肿和菌群异位等，进而导致胃肠功能障碍〔5〕。连续静-静脉血液过滤疗法(CVVH)属于连续血液净化疗法的一种，能够清除细胞因子、缓解消化道水肿、降低IAH〔6〕。本研究观察CVVH对IAH老年患者腹内压力与胃肠功能的功能变化，探讨CVVH对IAH老年患者胃肠功能的影响。

1资料与方法

1.1研究对象2009年1月至2013年12月于我院进行治疗的IAH老年患者150例，均符合世界腹腔间室综合征协会(WSACS)所规定的标准〔7〕。排除：①入住ICU时间<72 h；②伴有慢性肾衰竭；③腹部手术72 h以内；④伴有腹腔内压力测定禁忌证(如膀胱手术、骨盆骨折等)。按照随机数字表法将患者分为CVVH组与对照组，每组75例。CVVH组男41例，女34例，平均年龄(71.2±6.4)岁，合并高血压38例，合并糖尿病8例，腹内压(18.6±3.0)mmHg，机械通气40例，序贯脏器衰竭评估(SOFA)评分(5.3±2.4)分；对照组男44例，女31例，平均年龄为(71.8±6.6)岁，合并高血压34例，合并糖尿病11例，腹内压(19.8±2.9)mmHg，机械通气49例，SOFA评分(5.5±2.7)分。两组患者性别、年龄、合并疾病和腹内压等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组采用IAH的常规治疗措施进行治疗，包括进行基础生命监测与维护；进行营养支持治疗；预防或者治疗性使用抗菌药物；输液以保持电解质平衡；预防或者治疗多器官功能不全综合征；其他对症治疗措施等。CVVH组在常规治疗的基础上采用CVVH，治疗72 h。血液净化机为美国百特公司生产Aquarius血液净化机，置换液配方：灭菌后注射用水1 000 ml，生理盐水3 000 ml，10%氯化钾溶液10 ml，5%氯化钙溶液20 ml，25%硫酸镁溶液3.2 ml，以上溶液混合后以120 mmol/h的速度持续滴入5%碳酸氢钠溶液125 ml。置换液在过滤前和过滤后以前稀释与后稀释1∶1的比值输注。超滤量根据患者的生理需求、治疗量和要求脱水量进行设定。选择常规肝素钠进行抗凝，用量根据活化部分凝血活酶时间(APTT)进行调节，若患者存在高出血风险则不进行抗凝。

1.3观察指标收集患者入院时、入院后24、72 h、7 d时的生命体征与化验结果；患者入院后每日测量腹内压2次，取平均值；收集患者入院时、入院后24、72 h、7 d时的腹内压、平均动脉压、腹腔灌注压，并统计SOFA评分、胃肠功能障碍发生率；登记患者呼吸机使用时间与机械通气时间；随访2个月，记录其生存率。

1.4统计学方法采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2结果

2.1两组患者发病原因比较CVVH组发病原因为胰腺炎46例，肠瘘8例，肠穿孔7例，肠缺血6例，肠管炎4例，伪膜性结肠炎4例，对照组发病原因为胰腺炎38例，肠瘘9例，肠穿孔8例，肠缺血8例，肠管炎7例，伪膜性结肠炎5例。两组患者发病原因差异无统计学意义(χ2=1.892,P>0.05)。

2.2两组患者腹内压、平均动脉压、腹腔灌注压、SOFA评分比较经过CVVH治疗后7 d CVVH组平均动脉压无明显变化(P>0.05)，腹内压显著下降，腹腔灌注压明显升高，SOFA评分显著减低(P<0.01，P<0.05)；与对照组相比，腹内压、腹腔灌注压与SOFA评分均得以显著改善(P<0.05)，见表1。

2.3两组患者胃肠功能障碍发生率CVVH组患者的胃肠功能障碍为74.7%，显著低于对照组的(96.0%，P<0.01)，其中肠鸣音消失、肠道扩张改善较显著，见表2。

2.4两组患者之间的临床结局比较CVVH组患者的ICU住院时间与住院时间显著低于对照组(P<0.05)；两组患者30 d与60 d生存率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1　两组患者腹内压、平均动脉压、腹腔灌注压、

表2　两组患者胃肠功能障碍发生率比较〔n(%),n=75〕

表3　两组患者临床结局比较

3讨论

腹部手术、严重创伤、腹腔镜手术过度充气、大量液体复苏导致的IAH和ACS已受到越来越多的关注〔8〕。IAH会导致胃肠功能的灌注量降低，引发肠系膜缺血、肠黏膜酸中毒、肠道水肿和菌群异位等，进而加重消化道水肿和毛细血管渗漏，形成恶性循环〔9〕。危重患者一旦发生胃肠功能障碍可引发或加重其他器官的损伤，是导致ICU病死率上升的重要原因，严重影响患者预后〔10〕。CVVH能够清除患者体内的炎性介质，为机体内的重要脏器提供功能支持，降低多器官障碍的发生〔11〕。本研究中引发老年IAH的主要原因为胰腺炎，占56.0%，与文献报道结果相近〔12〕。据报道〔13，14〕，尽管已较严格的控制CVVH的治疗适应证，仍有超过50%的IAH患者需要在48 h内接受连CVVH，并且治疗后不仅有效达到了肾脏替代以及内环境改善的目的，而且降低了消化道水肿和渗出，降低了腹内压。本研究提示CVVH可以在不影响平均动脉压的情况下降低腹内压力，提升腹腔灌注压，改善消化道灌注量，最终达到改善胃肠功能功能障碍的目的。本研究结果显示，CVVH在达到肾脏替代、改善内环、降低腹内压的目的之后，缩短了患者的ICU住院时间与住院时间，短期内改善症状明显，但并未改善IAH老年患者的预后状况，可能与患者年龄较高有一定的相关性，还需进行进一步研究确认。综上所述，采用CVVH治疗IAH老年患者可以降低腹内压，提升腹腔灌注压，改善胃肠功能供血，预防胃肠功能障碍，能够为进一步的诊治提供稳定的条件，但对预后无显著改善。

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〔2014-12-06修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

第一作者：王光权(1978-)，男，副主任医师，主要从事急救危重病学研究。

〔中图分类号〕R459.5

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2191-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.066