慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的临床特征及治疗策略

梁新梅　梁克诚　卢翠梅　覃启鲜　陆　薇　冯邦华　何笛瑜

(广西科技大学第一附属医院呼吸内科，广西　柳州　545002)



慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的临床特征及治疗策略

梁新梅梁克诚卢翠梅覃启鲜陆薇冯邦华何笛瑜

(广西科技大学第一附属医院呼吸内科，广西柳州545002)

〔摘要〕目的探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并2型糖尿病(T2DM)患者的临床特征及治疗策略。方法收集2012年2月至2014年2月入住呼吸内科的COPD急性加重患者130例，合并T2DM患者(试验组)和单纯COPD患者(对照组)各65例，对两组的急性加重频率、外周血血红蛋白、肺部影像学、肺功能、血气分析、病原体分布特点、抗生素使用时间、总住院时间进行比较分析。结果与对照组比较，试验组急性加重住院次数频繁、抗生素使用时间、总住院时间延长，混合菌感染及真菌感染比例高，第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比(FEV1%)、动脉血氧分压(PaO2)低(P<0.05)；试验组贫血的比例明显高于对照组，而一口气弥散功能则明显低于对照组(P<0.001)。结论COPD合并T2DM患者更易急性加重而频繁住院，更易出现贫血，通气功能和弥散功能差，病情严重而复杂，平均抗生素使用时间和平均住院时间延长。综合治疗是提高COPD合并T2DM患者疗效、延缓病情发展的关键。

〔关键词〕慢性阻塞性肺疾病;2型糖尿病;治疗策略

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆气流受限为特征的疾病，其并发症直接影响疾病的发展和预后〔1〕。随着人口寿命的延长，我国COPD并发糖尿病患者逐年增多，在COPD并发症调查中，糖尿病高居第二位，占18.8%〔2〕。合并2型糖尿病(T2DM)的COPD临床特征复杂，治疗困难。

1对象和方法

1.1研究对象收集2012年2月至2014年2月的COPD急性加重(AECOPD)患者130例，合并T2DM患者(试验组)65例，男48例，女17例，平均年龄(67.6±9.2)岁；单纯COPD(对照组)65例，男51例，女14例，平均年龄(68.4±9.0)岁。所有COPD患者均符合COPD诊治指南(2007年修订版)的标准，所有糖尿病患者均符合1999年世界卫生组织的诊断标准。两组患者的性别、年龄比较无统计学差异(P>0.05)，且均不伴其他肺部疾病。

1.2方法两组患者入院后即询问并记录每年急性加重的频率，予血常规、肺部影像学、动脉血气分析、肺功能检查(病情允许下)，连续3 d留取呼吸道深部分泌物做病原体培养及药敏，均给予抗感染、止咳化痰、解痉平踹、控制血糖等治疗，病情好转予以出院，出院前1 d再次复查血常规、血气分析和肺功能，记录抗生素使用天数和总住院天数。出院标准：咳嗽、咳痰量减少，痰由稠黄变稀薄，气促改善，肺部啰音减少或消失，血象正常，肺影像学明显吸收。

1.3统计学处理采用SPSS17.0软件行χ2及t检验。

2结果

与对照组比较，试验组急性加重住院次数频繁、抗生素使用时间、总住院时间延长，混合菌感染及真菌感染比例高，第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比(FEV1%)、动脉血氧分压(PaO2)低(P<0.05)；试验组贫血的比例明显高于对照组，而一口气弥散功能则明显低于对照组(P<0.001)。见表1，表2。

表1　两组病情好转出院前PaO2与肺功能的比较±s,n=65)

表2　两组急性加重频率、抗生素使用天数、住院天数、入院时动脉血氧分压及辅助检查结果比较±s,n=65)

3讨论

合并T2DM的COPD临床特点，第一，急性加重更频繁、病情较重。当COPD患者合并T2DM时，机体的血糖、蛋白质、脂肪、铁蛋白等物质发生代谢紊乱，导致患者营养不良以及免疫功能低下，从而导致COPD患者病情恶化，更容易伴发呼吸道感染而频繁的急性加重；同时COPD的低氧血症，又进一步导致患者的代谢紊乱。因此合并T2DM的AECOPD患者临床症状更重，肺部影像学更明显，合并感染更难控制〔3〕；合并T2DM的AECOPD感染的菌株易多种细菌混合感染，更易并发真菌感染〔4〕。本组资料COPD合并DM组平均急性发作频率、抗生素使用天数、住院总天数均高于COPD组，入院时COPD合并DM组动脉血氧分压低于COPD组，与文献〔3，4〕相符。 第三，肺损伤严重，肺功能和血氧分压下降更为明显，常合并贫血。由于糖尿病患者肺组织存在气体弥散面积减少，通气血流比值失调，同时气体弥散距离增加〔5〕；另外可能还有NO/过氧亚硝基阴离子途径，Ⅱ型肺泡上皮细胞受到损伤凋亡以及氧化应激，都可能是糖尿病致肺损伤的重要机制。COPD疾病存在气道炎症和进行性加重的气流受限，当合并T2DM时，T2DM的肺损伤进一步导致肺功能和血氧分压的下降。

COPD患者往往存在低氧血症，由于低氧刺激，COPD患者多有血红蛋白增加，但由于糖尿病代谢异常关系,其血清铁蛋白水平高于非糖尿病者,越来越多的证据揭示，铁代谢和T2DM之间存在不容质疑的相互影响〔6〕，网状内皮细胞摄取和滞留铁增加，导致铁的利用度降低，红细胞生成受限；同时铁代谢紊乱对血红蛋白的另一影响是氧化应激损伤，使红细胞破坏增加而间接导致贫血，血红蛋白越低，医院感染率越高〔7〕。

Baker等〔8〕研究显示，AEC0PD患者血糖升高与临床不良预后相关，并且血糖每升高1 mmol/L，出现不良预后的绝对值增加15%，COPD与DM之间互为加重因素，糖尿病患者的细胞免疫和体液免疫功能低下，高血糖环境下的白细胞变形活动能力下降，内吞噬作用明显减弱，白细胞生长代谢迟缓，白细胞细胞器内溶酶体反应能力低下和数量减少、溶菌杀菌能力降低；糖尿病患者常并发血管病变，血管内膜异常及局部组织或器官血流减少，处于低氧状态，利于细菌的滋生和血源性播散，而且影响组织对感染的应有反应，不利于抗生素作用的有效发挥。糖尿病人的代谢紊乱、免疫力低下,加之高糖和低氧状态下，更易导致COPD感染的发生和发展，而感染又加重了糖尿病，故严格控制血糖是治疗的关键，力争使空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。

治疗合并糖尿病的COPD纠正贫血，合理膳食。首先，适当给予抗氧化药物，使用去铁胺等减轻铁负荷的治疗方法，改善铁代谢紊乱，增加铁的利用，可减轻或避免贫血的发生；而补充叶酸、维生素B12，合理的膳食模式等是减少COPD合并T2DM贫血发生、延缓疾病进展更经济、有效的方法。

糖皮质激素具有较强的抗炎活性，可以通过抑制参与肺气肿发病过程的巨噬细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞等炎性细胞而促进这些细胞的凋亡，还可以抑制在氧化应激一炎症过程中发挥关键转录调控作用的转录因子，如AP-1、NF-κB，抑制TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-8等炎症因子的表达〔9〕。研究表明噻唑烷二酮类药物起到胰岛素增敏剂作用的同时，同时也可以减轻炎症反应，那么我们或许可以假设噻唑烷二酮类药物将会是治疗COPD合并糖尿病的有效药物； α-硫辛酸干预可明显降低肺组织TGF-β1、Smad2 表达,致使胶原合成减少,纤维化程度减轻，从而对糖尿病肺组织起到的保护作用〔10〕。

感染是促使COPD急性加重的主要原因。有资料表明,T2DM合并肺部感染以G-菌为主,占73.25%,其次是G+菌,尤以肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌最常见；其次为绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、硝酸盐杆菌等〔11〕，本组资料显示AECOPD合并糖尿病患者混合感染和真菌感染较为常见；糖尿病患者有腹泻、便秘、胃排空速度减慢、小肠蠕动减慢及小肠上皮细胞结构发生改变等症状。因此口服抗生素时，吸收速度和程度可能受到影响；糖尿病患者多并发周围神经病变，血管形态和功能异常，动脉硬化，微血管损伤，微循环障碍，导致血液缓慢、血流量减少。因此，肌肉注射抗生素的吸收不如静脉注射好。因此对于COPD合并糖尿病抗感染策略是：①积极有效的控制感染，经验性使用抗生素要结合当地的细菌分布及药敏特点，同时应及早完善病原体检测，在细菌性结果出来之前,根据经验选用抗革兰氏阴性杆菌为主的药物，待细菌培养结果回报后,再结合患者情况和药敏结果选择相应敏感抗菌药物。②尽量静脉用药，常需要联合及足疗程用药,并注意药物副作用及抗生素对降糖药物代谢的影响等因素,同时需要警惕真菌及结核等特殊细菌感染。疗程一般为2～4 w。

4参考文献

1柳涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版)介绍〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2012；11(1)：1-20.

2崔华，魏致民，蔡建芳，等.2000-2010年间4960例慢性阻塞性肺疾病住院患者合并高血压和糖/脂代谢紊乱情况调查〔J〕.南方医科大学学报，2011；31(9)：1498-503.

3陈利强.COPD合并糖尿病的研究〔J〕.中国实用医药，2011;6(10)：114-5.

4张连生，姚惠亚，伍进.糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性发作病原学分析〔J〕.现代实用医学，2010;22(8)：881-3.

5张宏，白景文，于振涛，等．2型糖尿病患者慢性肺损伤的超微病理改变及临床意义〔J〕．解剖学报，2005;36：646-9．

6匡跃敏，黄黎，蒋志勇.2型糖尿病贫血与造血原料关系的研究〔J〕.实用医学杂志,2012;28(11) ：1923-4.

7柯莉，梁鸣，傅君舟．慢性肾功能衰竭尿毒症期院内感染161 例〔J〕． 实用医学杂志， 2009;25(16)：2704-7.

8Baker EH，Janaway CH，Philips BJ，etal.Hyperglycacmia is associated with pool outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease〔J〕．Thorax，2006;61(2)：284-9．

9Aoshiba K，Yokohofi N，Nagai A．Alveolar wall apoptosis causes lung destruction and emphysematous changes〔J〕．Am J Respir Cell Mol Biol,2003;28(5)：555-62．

10李英，王国贤，康雅萍.α-硫辛酸2型糖尿病大鼠肺损伤的保护作用及其机制〔J〕.辽宁医学院学报，2012;33(4)：289-91.

11陈梅，梅天远，李志东,等.2型糖尿病合并社区获得性肺炎102例临床分析〔J〕.中国实用医药，2014;9(5):20-1.

〔2014-12-09修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

基金项目：广西壮族自治区卫生厅科技研究计划课题(Z2012605)

通讯作者：梁克诚(1964-),男，主任医师，主要从事呼吸系统疾病研究。

〔中图分类号〕R56

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)09-2120-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.031

第一作者：梁新梅(1969-)，女，副主任医师，主要从事呼吸系统疾病研究。