参附注射液治疗舒张性心力衰竭的临床疗效

2016-06-04章永南涂秋英

中国老年学杂志 2016年9期

关键词：参附注射液

杨　萍　李　华　章永南　涂秋英　李　红　吴　艳

(宁波卫生职业技术学院护理学院，浙江　宁波　315100)

参附注射液治疗舒张性心力衰竭的临床疗效

杨萍李华1章永南1涂秋英1李红1吴艳1

(宁波卫生职业技术学院护理学院，浙江宁波315100)

〔摘要〕目的评价参附注射液治疗舒张性心力衰竭的临床疗效。方法以舒张性心力衰竭患者为研究对象，将符合纳入标准的入选患者分为两组：常规治疗组和参附注射液组。常规治疗组患者给予利尿、扩血管、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等基础治疗，参附注射液组患者在常规基础治疗上加用参附注射液，疗程为2 w。评价两组患者治疗前、后心功能改善、中医证候积分，检测血浆中脑钠肽前体氨末端(NT-proBNP) 含量，心脏彩超测定治疗前后左房内径(LA)、左室舒张末内径(LVEDd)、左室收缩末内径(LVEDs)、舒张末室间隔厚度(IVSD)及舒张末左室后壁厚度(LVPWD)、二尖瓣舒张早期血流充盈速度峰值/二尖瓣晚期血流充盈速度峰值 (E/A值)。结果两组患者治疗后心功能、中医证候积分均显著优于治疗前(P均<0.05)，血浆NT-proBNP水平显著降低(P<0.05)，超声心动图参数LA、LVEDd、LVEDs、LVPWD、E/A均较治疗前显著改善(P均<0.05)。与常规治疗组比较，参附注射液组患者上述各指标改善具有显著性差异(P均<0.05)。结论参附注射液治疗舒张性心力衰竭患者疗效显著。

〔关键词〕舒张性心力衰竭；参附注射液；舒张功能；脑钠肽前体氨基末端

舒张性心力衰竭(DHF)被称为左心室射血分数(LVEF)正常的心衰或LVEF保留的心衰，目前已成为基础和临床研究的热点。LVEF正常的心衰在心力衰竭中所占的比例均有不同，其范围为40%～71%(平均56%)〔1〕。对于心力衰竭发生机制的研究证实，其发展的机制是心室重塑，而神经内分泌系统的过度激活和细胞外基质的改变是心室重塑的源头〔2〕。心力衰竭的中医病机可以概括为：心气虚-血瘀-水停-(心)阳虚(心气虚加重)。这一病机与现代医学心力衰竭的神经内分泌机制(心功能不全-神经内分泌激活-心室重构-心功能不全加重)虽分属不同的理论体系，但在一定程度上有异曲同工之妙。本文评价参附注射液治疗DHF的临床疗效。

1资料与方法

1.1临床资料选择2011年1月至2013年12月我院收治的60例DHF患者，按照纳入时间先后顺序进行编号，查随机数字表分为常规治疗组和参附注射液组，每组30例。常规治疗组男13例，女17例，平均年龄(58.9±10.9)岁，病程(77.3±71.7)个月，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为11、13、6例，合并高血压10例，糖尿病7例，冠心病13例。参附注射液组男14例，女16例，平均年龄(60.1±10.3)岁，病程(87.0±48.8)个月，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为6、16、8例，合并高血压9例，糖尿病8例，冠心病13例。两组患者性别、年龄、病程、基础心脏病构成、心功能分级差异均无统计学差异(P>0.05)。

1.2西医诊断标准根据Framingham心力衰竭标准与纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，同时符合LVEF正常心力衰竭诊治的中国专家共识〔1〕，要求有以下表现：①有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病；②左心室收缩功能正常或轻度异常(LVEF>45%)；③超声心动图提示左心室舒张功能异常的证据。

1.3中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》〔3〕，中医辨病属“喘证”、“水肿”、“心悸”范畴，辨证属“心肺气虚证”、“心肾阳虚证”、“阳虚水泛证”、“痰饮阻肺证”。

1.4入选及排除标准入选标准：符合上述舒张性心衰的诊断标准及中医辨病、辨证标准者；心功能分级在Ⅱ～Ⅳ级；年龄18～75岁；自愿接受临床观察的患者。排除①冠心病急性心肌梗死患者；②高血压患者经有效的降压治疗血压仍大于180/100 mmHg以上；③严重心律失常；④心衰合并未控制的感染；⑤血糖难以控制的糖尿病患者；⑥严重的电解质紊乱；⑦合并有肝、肾和造血系统等严重的原发性疾病；⑧妊娠及哺乳期妇女；⑨对本药过敏者、合并有精神异常、以及不愿合作的患者。

1.5治疗方法常规治疗组治疗：参照中华医学会心血管分会2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》〔4〕的标准治疗。包括一般治疗：低盐饮食，低脂，限水，戒烟，吸氧，适当运动等；药物治疗：呋塞米(利尿20～80 mg/d，螺内酯20 mg/d)、血管紧张素转换酶抑制剂 (贝那普利5～10 mg/d) 或选择血管紧张素受体拮抗剂制剂(厄贝沙坦75～150 mg/d)、β 受体阻滞剂( 酒石酸美托洛尔12.5～50 mg/d)、硝酸酯类(单硝酸异山梨酯缓释片40 mg/d) 等。参附注射液组：在常规治疗组用药基础上，给予参附注射液(雅安三九药业有限公司提供)60 ml，静脉滴注，每日1次。禁止使用与本病治疗相关的其他中药制剂、其他血管扩张剂。治疗周期为连续应用2 w。所有患者原发病的治疗原则及用药不变。

1.6观察指标

1.6.1心功能参照NYHA分级标准评定心功能。

1.6.2中医证候积分主要观察症状为气喘、心悸、咳嗽、浮肿、气短、胸闷、乏力、尿少、咳痰、尿量等。按中医症状计分法，记录两组患者在用药前后的症状积分变化。

1.6.3心脏彩超使用彩色多普勒超声心动图仪，病人左侧卧位，平静呼吸，在胸骨旁长轴切面常规测量二维和M型超声参数：左房内径(LA)、左室舒张末内径(LVEDd)、左室收缩末内径(LVEDs)、舒张末室间隔厚度(IVSD)及舒张末左室后壁厚度(LVPWD)。根据Teicholz公式计算LVEF。同时在心尖部四腔切面和五腔切面用脉冲多普勒方法获得二尖瓣舒张早期血流充盈速度峰值(E)、二尖瓣晚期血流充盈速度峰值(A)、计算E/A值、所有参数均取连续3个心动周期测量值的平均数。

1.6.4血浆NT-proBNP检测所有入选患者均在行心脏超声检查后24 h内，于清晨空腹状态下，取空腹肘静脉血3 ml加入含EDTA的抗凝管中，摇匀，立即以3 000 r/min离心15 min，分离上清血浆，-70℃冰箱保存，以待同批测定。采用电化学发光免疫法测定血浆NT-proBNP 含量(NT-proBNP试剂盒购自美国USCN Life Science& Technology 公司)。具体步骤按说明书进行。

1.7疗效标准

1.7.1临床疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》〔3〕制定：显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上。有效：心功能提高1级，但不及2级。无效：心功能提高不及1级。恶化：心功能恶化1级或1级以上。心脏功能判定参照NYHA分级。

1.7.2中医证候疗效判定标准参照《中医新药临床研究指导原则》〔3〕：显效：临床主次症基本或完全消失，证候积分减少≥70%。有效：临床症状明显好转，证候积分减少在70%～30%。无效：治疗后证候积分减少不足30%。加重：治疗后积分超过治疗前的积分。

1.8统计学处理采用SPSS20.0统计软件包行t及χ2检验。

2结果

2.1中医证候积分疗效比较治疗前常规治疗组与参附注射液组患者中医证候积分比较无统计学差异〔(54.733±21.920) vs (59.533±20.151)分，t=0.833，P=0.381〕。治疗后，常规治疗组与参附注射液组患者中绝大多数患者喘促、胸闷、心悸、浮肿等症状均有一定程度改善，中医证候积分较治疗前显著下降(P均=0.000)。与常规治疗组比较，参附注射液组患者中医证候积分显著降低(t=3.201，P=0.002)。两组患者中医证侯积分均无加重病例。常规治疗组显效6例，有效20例，无效4例，总有效率86.7%；参附注射液组显效16例，有效13例，无效1例，总有效率96.7%。两组总有效率比较差异具有统计学意义(χ2=7.830，P=0.020)。

2.2心功能疗效比较两组患者均无加重病例。常规治疗组显效4例，有效21例，无效5例，总有效率83.3%；参附注射液组显效13例，有效15例，无效2例，总有效率93.3%。两组间总有效率差异具有统计学意义(χ2=7.050，P=0.029)。

2.3超声心动图参数比较治疗前两组患者超声心动图参数比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组患者LA、LVEDd、LVEDs、LVPWD、E/A均较治疗前显著改善(P均<0.05)。与常规治疗组比较，参附注射液组患者超声心动图参数改善显著(P均<0.05)。见表1。

2.4NT-proBNP含量变化常规治疗组与参附注射液两组患者治疗前血浆中的NT-proBNP含量无统计学差异〔(1 471.30±206.66)pg/ml vs (1 448.78±237.34)pg/ml,P>0.05〕。两组患者治疗后NT-proBNP含量均较治疗前显著降低(P<0.05)；与常规治疗组〔(646.20±75.15)pg/ml〕比较，参附注射液组NT-proBNP降低更显著〔(539.97±97.02)pg/ml,P<0.05〕。

表1　两组患者超声心动图参数比较±s,n=30)

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与常规治疗组治疗后比较：2)P<0.05

3讨论

DHF一般认为是充血性心力衰竭的早期阶段。临床上高血压、冠心病、糖尿病性心肌病和心肌淀粉样变性等都可以引起。因此，心脏舒张功能障碍的早期检出和积极防治具有非常重要的意义。

心力衰竭发生时，全身性、局部性神经体液因素发生变化。脑钠素(BNP)是一种能够反映心脏功能的激素类物质。在心室负荷过重、室壁张力增加、心肌顺应性障碍时呈爆发式分泌。BNP除了作为心衰的诊断和判断预后指标外，还可作为心肌细胞分泌的内源性抗纤维化因子，在心室重构的过程中发挥重要功能。Tamura等〔5〕发现在敲除BNP基因的小鼠存在广泛的心室纤维化、无症状的高血压和左室肥大，但在野生型小鼠却无局部纤维化。由于NT-proBNP是BNP前单体裂解后的N末端前体片段，血清中NT-proBNP浓度高、半衰期长、体外稳定性强，故本研究以NT-proBNP作为检测指标。

中医古籍没有心力衰竭的病名，从临床表现而言，心力衰竭当主要分属于中医的“喘证”、“水肿”、“心悸”等。近年来对心衰的病因病机认识已基本趋于一致，即本病病机主要由于心脾肾阳气虚衰、水湿痰瘀互结而成，属本虚标实之证。

参附注射液源自《济生续方》中参附汤。参附汤方中人参一两、炮附子五钱，加姜枣，为益气回阳之方，适用于气虚阳微之证。其中人参味甘，大补肺、脾、心、肾之气，可谓补气之集大成者。附子辛温，大辛大热、通行阳气，上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火。两药配伍，相得益彰，振奋阳气，温通心阳。参附注射液是根据古方参附汤用红参、黑附子经科学加工提炼而成，保留了参附汤中人参皂甙、消旋去甲鸟头碱，除去了其中的一些有毒成分，相较于参附汤其使用更加方便，作用更加快捷，毒副作用更少。现代药理研究表明参附注射液具有增加冠脉血流量、改善血液流变学、保护心肌、抗休克、抗心律失常、抗脂质过氧化等作用〔6～11〕。

综上，DHF患者在常规西医治疗基础上联合参附注射液治疗能够更有效改善患者中医证候，增强心室舒张功能，值得临床广泛推广应用。

4参考文献

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7郑曙云，徐建国，赵振中,等.参附注射液对大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响〔J〕.中国中西医结合杂志，2004;24(6)：541-4，548.

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10张慧华，王智伟，孙雪峰,等.参附注射液对老年冠状动脉旁路移植患者心肌保护作用的临床研究〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(24)：3190-1.

11杨国锋，廖崇先，陈良万,等.参附注射液在心脏手术中对心肌的保护作用〔J〕.中国中西医结合杂志，2003;23(1)：7-9.

〔2014-12-08修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

基金项目：江西省卫生厅科研基金(2011A010)