99mTc-MDP全身骨显像作为肺癌术前常规检查的临床价值

吴书婷，　韩云峰，　胡　健，　鲜于志群

华中科技大学同济医学院附属同济医院核医学科，武汉　430030



99mTc-MDP全身骨显像作为肺癌术前常规检查的临床价值

吴书婷，韩云峰，胡健，鲜于志群△

华中科技大学同济医学院附属同济医院核医学科，武汉430030

摘要：目的探讨99锝-亚甲基二膦酸盐(99mTc-MDP)全身骨显像作为肺癌术前常规检查的临床价值。方法回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院病理确诊的249例原发性肺癌患者术前99mTc-MDP全身骨显像病灶分布特点，计算其检出率、敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。结果①249例患者中有101例全身骨显像结果异常，45例证实为骨转移，6例骨显像未见异常但X线、CT、MRI或PET-CT检查提示骨转移。其检出率为18.07%(45/249)、灵敏度为88.24%(45/51)、特异度为71.72%(142/198)、准确度为75.10%(187/249)、阳性预测值为44.55%(45/101)、阴性预测值为95.95%(142/148)。②45例阳性骨显像共发现骨转移部位109个，以胸部骨36例(33.03%)最常见，其次是脊柱29例(26.61%)、骨盆22例(20.18%)、四肢骨15例(13.76%)及颅骨7例(6.42%)。以多发转移(30/45)为主，单处及2处放射性分布异常者15例，均经CT、MRI检查证实骨转移。③不同病理类型骨转移发生率为：腺癌22.90%(30/131)，鳞癌11.69%(9/77)、小细胞癌和其他类型肺癌14.63%(6/41)。经统计分析发现，腺癌与鳞癌之间骨转移发生率差异有统计学意义(χ2=4.002，P<0.05)。结论99mTc-MDP全身骨显像因其灵敏度高、可早期发现全身多处骨转移病灶而作为探测骨转移瘤的首选检查方法。对肺癌患者常规行99mTc-MDP全身骨显像，不仅有利于临床分期，而且可以避免不必要的手术，为患者制定更为合理的治疗方案。

关键词：99mTc-MDP；全身骨显像；肺癌；术前检查

肺癌作为近年来进展最快的恶性肿瘤，其发病率和死亡率居恶性肿瘤之首。骨骼是其常见转移部位之一，肺癌骨转移属于Ⅳ期，一般情况下不适合手术，因此术前早期发现肺癌骨转移就显得尤为重要。现将我院249例肺癌患者术前骨扫描结果进行回顾性分析，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2013年9月至2014年6月在我院心胸外科术前常规行99mTc-MDP骨显像的原发性肺癌患者249例，其中男171例，女78例，平均年龄(56.94±9.04)岁。患者均通过手术、纤维支气管镜、淋巴活检等方式最终病理确诊为肺癌，其中腺癌131例，鳞癌77例，小细胞癌29例和其他类型肺癌12例。

1.2显像仪器和方法

仪器为美国GE公司提供的Discovery型及Infinia型双探头SPECT，配以低能高分辨平行准直器。骨显像剂为99mTc-MDP，放化纯>95%，由江苏原子能研究所提供。对患者行前后位显像，矩阵256×1 024，Zoom1.0，能峰140 keV，窗宽20%。

静脉注射显像剂20 mCi后嘱患者饮水300 mL，3 h后行前后位全身骨显像，必要时加做局部或侧位显像。显像前除去身上的金属物件，排空膀胱。扫描从头到脚一次连续完成，扫描速度15～20 cm/min。

1.3骨转移结果判断

1.3.1全身骨骼分区为了方便骨转移灶分析，参照Wilson法将人体骨骼划分为5大区域：①胸部：锁骨、胸骨、肩胛骨、肋骨；②脊柱：颈椎、胸椎、腰椎；③骨盆：髂骨、坐骨、耻骨、骶骨及骶髂关节；④四肢骨：上肢骨和下肢骨；⑤颅骨和颌面骨。

1.3.2阳性标准由2位以上有经验的核医学医师阅片。骨转移的判断是以健侧相同部位为对照区，椎体骨骼病变则以上下正常椎体为对照区，骨显像有散在多发放射性分布异常(≥3处)，或单处及2处放射性分布异常者经X线、CT、MRI或PET-CT检查提示骨转移，并且结合临床，排除外伤和其他骨骼病变，即为阳性结果。

1.4统计学处理

分别评价肺癌骨显像的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值，应用SPSS 17.0软件，采用卡方检验进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 249例肺癌骨转移患者总体分析

249例患者中有101例全身骨显像结果异常，45例证实为骨转移，6例骨显像未见异常但X线、CT、MRI或PET-CT检查提示骨转移。本研究术前骨显像发现骨转移阳性率为18.07%(45/249)、灵敏度为88.24%(45/51)、特异度为71.72%(142/198)、准确度为75.10%(187/249)、阳性预测值为44.55%(45/101)、阴性预测值为95.95%(142/148)。

2.2不同病理类型肺癌的骨转移发生率

本研究131例腺癌中骨显像阳性30例，占22.90%；77例鳞癌中发生骨转移者9例，占11.69%；41例小细胞癌和其他类型肺癌中发生骨转移者6例，占14.63%。经统计分析发现，腺癌与鳞癌之间骨转移发生率差异有统计学意义(χ2=4.002，P<0.05)，鳞癌与小细胞癌和其他类型癌之间骨转移发生率差异无统计学意义(χ2=0.1，P>0.05)(表1)。

2.3不同病理类型肺癌骨转移灶的分布特点

30例腺癌共发现骨转移灶80处，鳞癌9例发现骨转移21处，小细胞肺癌和其他类型肺癌6例骨转移8处。无论哪种病理类型，骨转移灶的分布均以胸骨、脊柱最为多见，其次骨盆，四肢骨和颅骨最少，分别为33.03%、26.61%、20.18%、13.76%和6.42%(表2)。

表2　不同病理类型骨转移灶分布部位

3讨论

骨骼是肺癌转移的好发部位，由于早期常缺乏特异性的临床症状，确诊时已有20%～30%发生骨转移，晚期骨转移可达60%～80%[1]。本文249例肺癌患者术前骨转移率为20.48%，与文献报道一致。

有文献[2-3]报道，腺癌骨转移率最高。本组结果显示腺癌骨转移率22.9%(30/131)、鳞癌11.69%(9/77)、小细胞癌和其他类型肺癌14.63%(6/41)。腺癌骨转移率较高可能与其易发生血性转移，经肺静脉和脊柱静脉丛到达周身骨骼；周围型多见，可直接侵犯肋骨及脊柱；早期患者多无明显症状，就诊时多数已发展至中晚期有关。本研究有45例阳性骨显像以多发转移为主(30/45)，转移部位以胸部骨36例(33.03%)最常见，然后是脊柱29例(26.61%)，与既往报道相似[3-4]。分析原因可能主要与以下几个方面有关：①由于肋骨、椎骨总面积大，数目较多，受累概率也相对较大；②肋骨、椎骨，尤其是胸椎距离原发肺癌病灶较近，肿瘤细胞更容易早期直接通过静脉系统到达中轴骨；③从解剖学看，肋骨的血供相对丰富，另外椎静脉直接与胸腹腔静脉相通，但无静脉瓣，血流也较缓慢，瘤细胞易滞留而进入椎体。

放射性核素全身骨显像是公认的探测早期骨转移瘤的最灵敏的检查方法[5]。其主要通过化学吸附、离子交换和有机结合等方式沉积在骨骼内。显像剂在骨骼中聚集的多少主要与骨局部血流量、骨无机盐代谢、成骨细胞活跃程度有关。它能在骨转移灶还未引起解剖形态改变之前显示其功能代谢改变，早期骨质破坏仅达5%时即可表现出异常，通常较X线、CT早3～6个月甚至是18个月发现病灶[6]。此外，全身骨显像费用低、花费时间少、可通过一次全身显像发现不同部位的多个病灶，更准确地反映骨转移灶的真实数目，这更是X线、CT、MRI所不能做到的。但其特异度差，假阳性高达40%[7]。本研究249例患者中有101例全身骨显像结果异常，45例证实为骨转移，假阳性率为55.45%(56/101)。考虑主要与99mTc-MDP不是肿瘤特异性显像剂，局部外伤、炎症、退行性变、代谢性骨病等均使其诊断的假阳性率增高，特异性下降有关。因此，建议对于大龄患者的下位颈椎、胸锁关节、肋骨与肋软骨交界处、腰椎等常见生理性退变部位放射性摄取灶应仔细加以鉴别。全身骨显像探测骨转移瘤时存在4.8%～8.0%的假阴性率[8]。本文假阴性率为4.05%(6/148)。因为全身骨显像对于冷区的检出率明显低于热区的检出率，而肺癌骨转移绝大多数为溶骨性病变，可能引起假阴性结果，降低其检出率。当转移瘤以成骨反应为主但过程相对缓慢时ECT结果也可能为假阴性。此外，ECT的空间分辨率低，不能检出1.5 cm以下的病灶[9]。

SPECT/CT将SPECT和CT两种成熟技术相结合，实现了SPECT功能代谢影像与CT解剖形态解剖学影像的同机融合，优势互补。有研究[10]发现，对脊柱单发病灶，SPECT/CT断层融合骨显像与常规平面骨显像敏感性相似，但特异性及诊断准确性明显提高，对鉴别病灶的良恶性有重要价值。本研究发现8处单发放射性浓聚病灶，分别位于股骨小转子1处、肩胛骨2处、髋臼1处、腰椎2处、第1肋2处，后均经CT或MRI提示为骨转移。因此对于ECT结果阳性但放射性核素骨显像不典型，尤其是形态不典型的1～2处放射性浓聚或者浓聚发生在骨转移瘤的非好发部位而无法明确判定骨转移时，可根据可疑部位选择其它合适的检查方法进一步定性诊断。

X线是最简单常用的检查手段，尤其适用于肋骨、四肢长骨部位。它主要依靠病变部位骨组织溶骨性改变的范围、脱钙的多少来检出病灶的。一般认为局部钙量的变化超过30%～50%甚至超过50%～70%，骨内局部病变范围大于2 cm时，普通X线平片才能显示出异常，因而不能早期发现病灶。有研究[4]发现，X线诊断肺癌骨转移阳性率仅为26.4%，早期诊断骨转移灶敏感性低。CT与X线相比更易早期发现微小病变，清晰显示骨转移灶对骨质的侵犯破坏程度，与周围邻近结构如血管、神经等之间的关系。杨永峰等[12]对76例肺癌脊柱骨转移ECT检查阳性者行CT或MRI检查发现，CT敏感度为42.5%，相同照射野中ECT比CT多检出11个病灶，所以CT早期诊断骨转移，其敏感度较低。此外肺癌骨转移常为多发，CT扫描常为局部范围的检查，可能引起病灶的漏诊，全身CT检查时射线剂量过大，也不宜用于临床常规检查。但CT特异度较高，对全身骨显像阳性而X平片阴性，有局部症状、疑有骨转移者较有价值。

MRI诊断骨转移癌的基础是转移肿瘤的异常信号会代替骨髓内的正常脂肪信号，对早期髓内病变有高敏感性。已有研究[11]证实MRI诊断肺癌脊柱骨转移的灵敏度高于全身骨显像，而且易发现多发隐匿性病灶。然而MRI也有其局限性，如对四肢长骨、较小骨髓腔骨骼的骨转移瘤探测敏感性较低，而肋骨、四肢长骨均是肺癌骨转移的好发部位。此外，体内有金属滞留物如起搏器及有幽闭恐惧症的患者均不宜行MRI检查。因此MRI不作为检测骨转移瘤常规首选检查，仅在单纯SPECT阳性不能确诊时，在病变部位进一步行MRI确定诊断。

近年来有越来越多的研究[12-15]表明18F-FDG PET/CT显像对于肺癌骨转移诊断的灵敏度、特异性、准确度均高于全身骨扫描。本文有2例SPECT显像阴性但因骨痛等行18F-FDG PET/CT检查发现多发骨转移。分析原因可能为：肺癌骨转移绝大多数为溶骨性病变，WBS探测成骨性病灶的敏感性高，而溶骨性病灶敏感性低；而PET/CT发现溶骨性骨转移病变的灵敏度高，成骨性病灶低。但国内检查费用仍较昂贵，因此，目前来说，18F-FDG PET/CT显像可用于对全身骨显像的阳性病灶做进一步确认，而不适用于作为首选的常规检查方法。

99mTc-MDP全身骨显像因其灵敏度高、早期发现全身多处骨转移病灶而作为探测骨转移瘤的首选检查方法。因此，对已经确诊的肺癌患者，放射性核素全身骨显像应该成为术前常规检查，以便制定更准确的治疗方案[3，16]。但因其特异度差，必要时可结合X线、CT、MRI或PET-CT等进一步提高骨转移瘤诊断的准确性。

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(2015-07-07收稿)

Clinical Value of99mTc-MDP Whole-body Bone Scan for Routine Preoperative Examination of Lung Cancer

Wu Shuting，Han Yunfeng，Hu Jianetal

DepartmentofNuclearMedicine，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

AbstractObjectiveTo investigate the clinical value of99mTc-MDP whole-body bone scan(WBS)as a routine preoperative examination of lung cancer.MethodsDistribution characteristics of the lesions on preoperative99mTc-MDP WBS were collected from 249 patients who were pathologically confirmed to have lung cancer in Tongji Hospital.The diagnostic sensitivity，specificity，and accuracy，and the positive and negative predictive value were evaluated.Results①Among the 249 patients，101 were found to have abnormal bone images on99mTc-MDP WBS preoperatively.Forty-five patients were confirmed to develop bone metastases，and 6 negative cases were proved by X-ray，CT，MRI or PET-CT to have bone metastases.The detection rate of bone metastases was 18.07%(45/249)and the sensitivity，specificity，accuracy，positive and negative predictive value were 88.24%(45/51)，71.72%(142/198)，75.10%(187/249)，44.55%(45/101)and 95.95%(142/198)，respectively.②A total of 109 bone metastatic lesions were found in the 45 positive cases.Most lesions were located in the thoracic bones(n=36，33.03%)which was followed by spine(n=29，26.61%)，pelvis(n=22，20.18%)，extremities(n=15，13.76%)，and skulls(n=7，6.42%).Thirty cases were multiple metastases，and 15 cases had less than two metastases.③The incidence of bone metastases of lung cancer with different pathological types was as follows：adenocarcinoma 22.90%(30/131)，squamous carcinoma 11.69%(9/77)，small cell carcinoma and other types of lung cancer 14.63%(6/41).There was significantly difference in the incidence of bone metastasis between adenocarcinoma and squamous carcinoma(χ2=4.002，P<0.05).Conclusion99mTc-MDP WBS is the examination of choice for bone metastases，with the advantages of high sensitive and early detection of multiple bone metastatic lesions.99mTc-MDP WBS conducted routinely in lung cancer patients not only contributes to clinical staging but also protects patients from unnecessary operations，and therefore provides more reasonable therapeutic strategies for patients with lung cancer.

Key words99mTc-MDP；whole-body bone scan；lung cancer；pre-operation examination

中图分类号：R734.2

DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2016.02.015

吴书婷，女，1987年生，住院医师，医学硕士，E-mail：wushuting159@126.com，

现址：华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科，武汉 430022

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：xianyuzhiqun@sina.com