肝癌的介入诊疗（一）

王芳军（广州中医药大学第一附属医院影像科，广东广州510405）



肝癌的介入诊疗（一）

王芳军
（广州中医药大学第一附属医院影像科，广东广州510405）

［关键词］肝肿瘤；放射学，介入性；消融术

肝癌分原发性肝癌（包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型肝癌）和转移性肝癌，成人原发性肝癌的最常见类型是肝细胞癌。在全球范围内，肝细胞癌在癌症相关死亡的常见原因中居第3位，且发病率持续上升［1］。“肝癌”常被用来指代“肝细胞癌”，而原发性肝内胆管细胞癌和转移性肝癌则往往需标明其组织特性或来源。

1　介入诊疗意义

手术是肝癌局部治疗的金标准［2］。但由于大多数肝癌患者确诊时已属中晚期，失去了外科手术切除的机会；同时，由于惧怕开放式外科切除手术带来的巨大创伤，部分早期肝癌患者亦不愿接受手术治疗。肝癌的介入诊疗是在影像设备引导下实施的微创性技术，融诊断和治疗于一体，其适应证远较外科手术宽广，成为无法或不愿接受手术治疗的肝癌患者实现长期生存甚至获得治愈的新方法。

肝癌的介入诊疗包含多种具体技术，其中经肝动脉化疗栓塞术（transhepatic arterial chemoembolization，TACE）已成为目前应用最广泛的肝癌治疗方法［3］，其在改善患者生存质量、延长患者生存时间方面均有确切效果，部分患者甚至可实现完全缓解。除TACE外，经非血管途径的多种介入消融术也能够起到部分甚至全部灭活肝癌病灶的目的，越来越受到重视。TACE联合介入消融术在提高肝癌疗效方面的作用亦逐渐得到认可。

2　介入诊疗原理

TACE可使化疗药物的毒性反应与血管栓塞缺血的同时作用肿瘤局部。通过血管穿刺和选择性插管，先行肝动脉及相关动脉的血管造影，对肝癌病灶的数目、大小、形态及其血供状况进行诊断和评估后，再将化疗药和栓塞剂经导管精准地注入到肝癌病灶的各个供血动脉分支。局部高浓度化疗药物对肝癌细胞的毒性作用相比于全身化疗得到了极大的提高，而这种强烈的细胞毒性作用又因血管栓塞后的缺血而得到显著增强［4］。此外，由于超选择性插管对非病灶的正常组织起到了良好的保护作用，不良反应大大减小。

介入消融术的基本原理是对肿瘤病灶进行直接的原位灭活，达到“非手术切除”的治疗效果。在影像设备的引导下，将穿刺针或专用电极针等经皮直接穿刺，准确地插至肝癌病灶。无水酒精、乙酸或化疗药物的局部注射，可以起到癌细胞破坏、凝固等化学作用而杀灭肿瘤组织；射频、微波、氩氦刀等产生的致热或致冷的物理效应亦可迅速灭活肿瘤病灶，从而起到类似手术切除的效果。

3　介入诊疗方法

3.1 TACE①一般经股动脉入路穿刺并置入导管鞘。②选择性插管至腹腔动脉、肠系膜上动脉造影（部分患者需膈动脉等血管的造影），以了解肝脏的动脉血供特点，延迟期观察门静脉形态（间接门静脉造影）；判断肿瘤位置、数目，供血血管形态，有否动脉-门静脉/肝静脉瘘及门静脉内癌栓等，制订化疗栓塞初步方案。③在前述造影图像的指引下，尽可能超选择性地插管至肝癌病灶的供血动脉，再次造影确认无误后，即可经导管注入化疗栓塞剂（常用碘油与化疗药物制成混悬剂，也可应用载药微粒球等）；注入栓塞剂的过程应严密观察，防止误栓非靶血管。④逐支栓塞肝癌的各支供血动脉达到预期目的后即可拔除导管，穿刺处局部加压包扎，结束操作（图1）。3.2消融术目前常用于肝癌的介入消融术包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、氩氦刀冷冻消融（argon-helium cryoablation）、无水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI），以及经皮穿刺瘤内激光消融（laser ablation）等方法［5-8］。消融术的具体操作方法因其技术手段的不同而有差异，但大体如下：①在超声、CT或电视透视结合DSA的“C臂CT”引导下，将专用电极针或穿刺针等插至肝癌病灶。②利用射频、微波、氩氦刀等产生的物理效应对瘤体进行消融治疗；或经针管注入无水酒精等对瘤体进行化学消融。③消融范围应力求包括5～10 mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底毁损病灶［8-9］。介入消融术一般可在局部麻醉下进行，部分患者可能需全身麻醉，以取得良好配合。

3.3其他介入治疗方法①经肝动脉化疗灌注术主要应用于难以超选择插管者，或存在肝动脉-门静脉/肝静脉瘘的中晚期肝癌，以避免TACE栓塞剂对非靶器官或正常组织的栓塞而造成严重并发症；部分肝癌患者在术后亦可预防性应用经肝动脉化疗灌注术，防止残存癌细胞造成的术后复发。②经皮血管内导管药盒系统植入术，适用于难以超选择插管且需长期规律性经动脉给药治疗者，如弥漫型肝癌、转移性肝癌、乏血性肝癌，以及大量动-静脉分流型等。③高强度聚焦超声是一种非侵入性的热消融方法［10］，在包括肝癌在内的实体瘤治疗中已经展现出良好的应用前景。④放射粒子植入及不可逆电穿孔等新的介入诊疗方法仍在不断涌现。

图1肝癌TACE过程　图1a腹腔动脉造影示肝右动脉向肝癌供血及肿瘤染色现象（白箭）图1b肠系膜上动脉造影示其亦有分支向肝癌供血（白箭）图1c间接门静脉造影显示其主干及左右支通畅，未见癌栓（白箭），其左下方可见完整的肝癌病灶染色现象　图1d分别超选择性栓塞肝癌各支供血动脉（白箭），可见肿瘤内碘油沉积（白星）

［参考文献］

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［4］Facciorusso A，Licinio R，Muscatiello N，et al. Transarterial chemoembolization：evidences from the literature and applications in hepatocellular carcinoma patients［J］. World J Hepatol，2015，7：2009-2019.

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［6］Poggi G，Tosoratti N，Montagna B，et al. Microwave ablation of hepatocellular carcinoma［J］. World J Hepatol，2015，7：2578-2589.

［7］Niu LZ，Li JL，Xu KC. Percutaneous cryoablation for liver cancer［J］. J Clin Transl Hepatol，2014，2：182-188.

［8］Hefaiedh R，Sabbegh M，Ennaifer R，et al. Percutaneous treatment versus hepatic resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma［J］. Tunis Med，2014，92：711-716.

［9］王艳红.肝癌的综合治疗之我见［J/CD］.中华临床医师杂志（电子版），2015，9（19）：3488-3493.

［10］Maloney E，Hwang JH. Emerging HIFU applications in cancer therapy［J］. Int J Hyperthermia，2014，31：302-309.

收稿日期（2015-11-16）

［作者简介］王芳军（1962—），男，湖南衡阳人，主任医师。现任广州中医药大学第一附属医院影像科副主任，广州中医药大学影像医学与核医学专业硕士生导师。兼任中国中西医结合学会医学影像专业委员会常委、广东省中西医结合学会影像专业委员会副主任委员、广东省中西医结合学会全身介入专业委员会副主任委员。研究方向：肿瘤及血管性疾病介入诊疗。

［基金项目］广东省中医药局（2007319）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.051