全直肠系膜切除术结合盆腔自主神经保护对排尿功能的影响

2016-06-03陈双军

中国实用神经疾病杂志 2016年8期

关键词：直肠癌

陈双军

河南西平县人民医院普外科　西平　463900

全直肠系膜切除术结合盆腔自主神经保护对排尿功能的影响

陈双军

河南西平县人民医院普外科西平463900

【关键词】全直肠系膜切除术；神经保护；直肠癌；排尿功能影响

直肠癌是胃肠道系统中较常见的恶性肿瘤之一，其发病率略低于胃、食管癌，是肠道恶性肿瘤最多发的疾病。绝大多数患者发病>40岁，<30岁占15%，男性患者多于女性，直肠癌在全球癌症发病率中占第2位[1]。对于中低位直肠癌患者，全直肠系膜切除术(TME)已经成标准术式。TME手术在术中需将直肠全系膜全部切除下来，手术范围大于传统手术，术中对盆腔神经会造成不可避免损伤，患者术后往往会并发排尿功能、性功能障碍[2]。外科的治疗观念是在能够完全根治直肠癌的情况下，如何解决术中副损伤并将正常生理功能保留下来，以提高患者术后的生活质量[3]。本研究对我院收治的60例直肠癌患者行全直肠系膜切除术，并在术中注意保护盆腔自主神经，对比分析术前术后患者的排尿功能，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取2011-08—2013-08我院收治的住院直肠癌患者60例为研究对象，均进行全直肠系膜切除术联合盆腔自主神经保护治疗。入组标准：(1)肿瘤在直肠的中下段(肿瘤下缘距齿状线<16 cm)；(2)Dukes分期在A、B、C期。除外标准：(1)Dukes分期D期以上；(2)术前已经存在排尿功能障碍者；(3)术前、术后需进行放疗者。诊断标准：术前进行肛门指检，经结肠镜等检查确诊为直肠癌，术中依据肿瘤的具体情况和术后的病理报告修正诊断。男36例，女24例；低位前切除术36例，腹会阴联合切除术24例；术后病理检查结果：中分化腺癌51例，高分化腺癌6例，鳞癌3例；肿瘤距肛门齿状线均<16 cm，平均(5.2±1.6)cm；Dukes分期：A期9例，B期36例，C期15例；所有患者术前均未进行过放化疗治疗。

1.2方法

1.2.1手术方法：麻醉方式：连续硬膜外麻醉52例，全静脉麻醉8例，手术体位采用截石位。其中行低位前切除术36例，均使用进口吻合器吻合，腹会阴联合切除术24例。切口位置选在中下腹，做一正中切口，切口左侧开至脐上的3～5 cm，术中对上腹部脏器小心探查，并了解腹主动脉旁淋巴结是否有浸润情况，再依次探查整段结肠、盆腔各部位，最后探查肿瘤位置；将肠系膜下动静脉、上腹下丛分离，并在距离其根部1～2 cm处进行结扎，依次切断肠系膜下动静脉，结扎时注意避开上腹下丛；逐层分离乙状结肠区和腹主动脉前区的各层组织，将腹下神经丛分离出，不要误伤；按全直肠系膜切除的原则在肉眼直视下将直肠后壁进行锐性分离以保护上腹下丛；游离直肠前壁时应细致谨慎，防止损伤盆丛的传出支；分离直肠两侧壁时，可将直肠牵到对侧壁暂时固定，直肠固有筋膜和侧韧带间用电凝刀将直肠侧壁小心游离。

1.2.2尿流率、尿流动力学：①尿流率[4]：定义为单位时间内经尿道排到体外的尿量总体积(mL/s)。②尿流动力学[5]：原理是直接测量膀胱内压和腹内压，测定膀胱内压需留置导尿，通过导尿管向膀胱内注入生理盐水进行测定；测定直肠内压力以了解腹内压。通过膀胱内压和腹内压可计算出膀胱逼尿肌压力，所有患者的尿流率、尿流动力学检查均使用荷兰MMS尿流动力学检查仪。

2结果

60例患者术前、术后最大尿流率、残余尿量、逼尿肌收缩压力及排尿压力对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　术前术后尿流率、尿流动力学检查指标比较±s)

3讨论

3.1直肠癌术后并发排尿功能障碍的具体原因传统直肠癌根治术后，患者并发排尿功能障碍可达7%～70%。主要原因有以下几点[6]：(1)术中误损伤支配膀胱神经，如损伤腹下神经丛可使患者术后发生贮尿功能障碍，损伤盆神经丛可导致排尿功能障碍；(2)因解剖位置关系，切除直肠后膀胱后无支撑组织而产生膀胱移位，而致使膀胱流出通道受阻，最终引起排尿功能障碍；(3)术后存在创伤性膀胱炎以及无菌性膀胱炎的风险，一旦膀胱周围组织发生水肿改变并伴纤维化，可严重影响膀胱功能，使收缩力下降。临床引起排尿功能障碍的原因很多，但手术损伤自主神经仍是其发生的最主要的原因，若术中对上腹下神经丛、腹下神经丛、盆丛进行保护可有效避免术后并发排尿功能障碍[7]。联合盆腔自主神经保护手术患者术后发生排尿功能障碍几率明显小于单纯手术治疗患者。

3.2盆腔神经保护指征和注意事项对于盆腔神经的保护措施具体有以下4个分型[8]：Ⅰ型：将盆腔自主神经完全保留下来；Ⅱ型：切除上腹下神经丛，但将双侧盆腔神经丛保留下来；Ⅲ型：切除上腹下丛和单侧盆腔神经丛，保留另一侧盆腔神经丛；Ⅳ型：完全切除盆腔的自主神经。本次研究收集的直肠癌病例均为Dukes A、B、C期，术中均未发现肿瘤浸润盆腔自主神经，所以可进行完全保护盆腔自主神经。对于术中的具体操作注意事项，术者应全面了解盆腔自主神经具体解剖位置和走行情况，术中时刻明确各个神经丛的分布走行情况，明确了解癌肿是否侵犯到各个神经或周围淋巴转移，再决定是否对该神经进行保护。

3.3全直肠系膜切除联合盆腔自主神经保护术后对排尿功能影响相关报道[9]证实，直肠全系膜切除术后的肿瘤局部复发率将近6.6%，而进行盆腔自主神经保护的手术，患者在术后发生排尿功能障碍率1.8%～28%[10]。对于是否能达到根治性手术的目的，直肠全系膜切除术的效果值得肯定，并在术中联合进行盆腔自主神经保护可显著降低患者术后并发排尿功能障碍，有效提高患者的生存质量[11]。评定排尿功能障碍的指标[12]：按严重程度分为4级：(-)：排尿功能正常，无任何排尿功能障碍；(+)：轻度排尿功能障碍，尿频尿急，残余尿量<50 mL；(++)：中度排尿功能障碍，尿频尿急，必要时可留置导尿管，残余尿量超过50 mL；(+++)：重度排尿功能障碍，持久性尿失禁或尿潴留，不能控尿，不留置导尿不可排尿。

综上所述，对于直肠癌患者行全直肠系膜切除术时，术中着重对盆腔自主神经进行保护可有效避免术后出现排尿功能障碍，利于患者术后生活质量，值得应用。

4参考文献

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[3]宋玉成，张学东，张鹏，等.手助腹腔镜全直肠系膜切除术盆自主神经保护对排尿功能的影响[J].中国当代医药，2012，19(3)：30-31.

[4]王振军，崔金杰.男性直肠癌全系膜切除与盆腔神经保护[J].临床外科杂志，2012，20(4)：228-230.

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[10]郑逸川.盆腔自主神经的保留对局部进展期直肠癌患者术后排尿功能及性功能影响的研究[J].河北医学，2013，19(10)：1 523-1 526.