运动疗法结合重复经颅磁刺激治疗脑梗死后意识障碍恢复的临床疗效

李坤彬　姚先丽　孙平鸽　吴志远

郑州大学附属郑州中心医院神经康复科　郑州　450007



运动疗法结合重复经颅磁刺激治疗脑梗死后意识障碍恢复的临床疗效

李坤彬姚先丽孙平鸽吴志远

郑州大学附属郑州中心医院神经康复科郑州450007

【摘要】目的探讨运动疗法结合重复经颅磁刺激治疗对脑梗死后意识障碍恢复的临床疗效。 方法随机选取我院收治的脑梗死后有意识障碍患者100例，随机分为实验组和对照组各50例，实验组给予运动疗法结合重复经颅磁刺激治疗，对照组给予常规运动疗法治疗。运用Glasgow评分标准进行意识障碍评分，对比分析2组的意识障碍改善情况。 结果实验组意识障碍恢复情况明显好于对照组(P<0.05)。 结论运动疗法结合重复经颅磁刺激治疗对脑梗死后意识障碍恢复具有明显疗效。

【关键词】运动疗法；磁刺激；脑梗死；意识障碍恢复

经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是在20世纪八十年代英国学者首先提出和实施的一项现代高科技的非侵入性脑部治疗新技术，此项技术的优点明显，具有非侵入性、无痛、无损、安全性高、易操作等，现在比较广泛的用于神经病学领域，且在治疗抑郁、癫痫、脑梗死后意识障碍方面取得较显著效果[1]。本文探讨单纯运动疗法和运动疗法结合重复经颅磁刺激治疗对脑梗死后意识障碍恢复情况，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象随机选取2011-01—2014-12我院收治的脑梗死后有意识障碍患者100例，随机均分为2组各50例。实验组年龄45～76岁，平均(64.2±5.7)岁；脑梗死类型：基底节区域梗死28例，腔隙性梗死7例，枕叶梗死4例，单侧脑干梗死5例，单侧动脉梗死致使较大面积大脑梗死6例。对照组年龄44～78岁，平均(66.8±6.9)岁；脑梗死类型：基底节区域梗死26例，腔隙性梗死8例，枕叶梗死5例，单侧脑干梗死3例，单侧动脉梗死致使较大面积大脑梗死10例。全部患者均经影像学检查行颅脑CT或MRI确诊为首次脑梗死。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组给予常规运动疗法治疗，实验组 给予运动疗法结合重复经颅磁刺激治疗。运动疗法主要采用运动再学习法：(1)活动不便的肢体在医护干预下被动活动关节；(2)良肢位置摆放；(3)进行上肢功能锻炼，锻炼上肢的控制功能和引导肌肉活动，单个手指逐一分开训练，避免出现痉挛；(4)协助患者在病床上进行翻身练习，从卧位到腰部支撑坐起训练以及在床沿坐立保持平衡训练；(5)床边站立和顺床沿坐下的交替动作练习与站立平衡练习；(6)在旁人协助下迈步练习；(7)进行适度的负重练习和减重练习等。训练全程每次应保证锻炼姿势的正确和动作到位，并进行放松痉挛肌肉、练习非痉挛肌肉肌力等。每次训练需家属陪同，嘱咐家属学习训练方法和要领，运动训练同时配合心理引导治疗，使患者心情乐观积极，树立康复的信心。该运动疗法每次持续45 min，1～2次/d，1个月为一疗程，依据患者心肺功能等情况适当调整运动时间和运动量。

重复经颅磁刺激治疗方法：患者自然舒适平躺于病床，灯光调暗。使用Maglite经颅磁刺激治疗仪，刺激用线圈圆形圈123 mm，按照国际脑电图标准将线圈中心放置在右侧背外侧前额叶皮层对应的头皮位置，注意与头皮的位置相切，线圈连接柄位置注意不影响治疗操作。刺激强度为静息状态运动阈值的110%，个别患者刺激出现头痛等不适症状可适当降低为100%，采用重复性脉冲方式，频率20 Hz，5 min/次，1次/d，治疗30 d后评价效果。静息态阈值测定方法：Ag-AgCl电极安置于右手，经颅的磁刺激线圈B面向上，于Cz位置逐渐把刺激强度由最大输出的20%增加，每次上调1%，直到将MPE诱发出10波幅中有5个均>50 uV，则记录该值，即静息态刺激阈值。做好安全保障，在磁刺激治疗过程中记录所有的不良事件，于治疗全程监测患者血压、脉搏等生命体征，需要时可检查心电图状况。

1.3治疗后意识障碍恢复效果的评价方法运用Glasgow评分标准进行意识障碍评分，对比分析评价2组的意识障碍改善情况。Glasgow评分：(1)睁眼反应：自主睁眼：当医生靠近时，患者可自主睁开眼睛，整个过程检查者不允许发出正常脚步声以外的声音且不允许接触到患者，记4分；呼唤能睁眼：先用正常音量进行呼唤，如无反应，则适当加大音量再次呼唤，整个呼唤过程中不允许接触到患者，记3分；疼痛刺激能睁眼：先进行一般强度接触刺激，以手轻拍患者身体或轻摇肩膀，如果无反应，则加大刺激强度，以棉签尾部刺激患者的手指，并在十几秒时间逐渐加大刺激的强度，出现睁眼反应记2分；如以上方法全部使用后患者依旧未能睁眼，记1分。(2)言语反应：可以对答检查者的提问且能正确定向(此处定向是指患者对人物和地点的定向能力)，能够比较清晰准确的告诉检查者自己的名字、性别、居住地名称、所住医院的名称或位置、能够说出询问当日的日期等，正确记5分；可以对答但有定向力障碍，能对于上述问题回答出现错误超过1个，记4分；患者胡言乱语不能进行对话，仅可以说出无意义的词语或字母，记3分；患者对于疼痛或语言的刺激只能发出一些无意义的声音，不能形成文字性词语或句子记2分；不能发声记1分。(3)运动反应：可以按照检查者指示完成动作，患者能完成指定的至少两个不同动作，记6分；疼痛刺激可以进行定位，患者能够在疼痛刺激时对刺激定位并通过改变体位回避刺激，记5分；患者对疼痛刺激有躲避反应，记4分；患者在疼痛刺激时反应为肢体屈曲，出现“去皮质强直”的情况记3分；患者接受疼痛刺激时反应为肢体伸直，出现“去脑强直”的情况记2分；患者对疼痛刺激无明显的反应记1分。

2结果

2.12组治疗前后意识障碍恢复情况比较见表1。

表1　2组治疗前后意识障碍比较　(n)

注：与对照组比较，χ2=4.397，P<0.05

2.22组Glasgow评分比较2组总体评分和具体的运动反应、睁眼反应、言语反应方面评分均有显著差异，实验组评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组的Glasgow评分比较

3讨论

TMS是一项对人体无创伤的脑部治疗技术，其原理是根据物理学中的法拉第电磁定律，变化的磁场能够产生感应的电场[2-3]。TMS具有一个具有储存功能的电容，电容器链接一个磁刺激的线圈，将线圈放置于与标准脑电图对应的头皮治疗区域，固定后向线圈通电，产生一个快速变化的电流，电流以脉冲方式通过，瞬间感应出强力电磁场，磁场穿透颅骨，穿过颅脑使得脑神经组织产生继发感应电流，电流直接刺激大脑皮质的神经元，作用于皮层神经元细胞膜，细胞膜受到刺激产生出兴奋或者抑制的电位，电位改变导致大脑皮层生物效应和功能的相应改变[4-5]。TMS在临床的治疗应用一般使用三种模式：单脉冲模式(sTMS)、双脉冲模式(pTMS)和重复性模式(rTMS)。本研究采用重复性脉冲模式，结果显示rTMS使用低频(<5 Hz)可以是神经细胞兴奋性下降，对大脑皮质产生抑制作用，而使用高频(5～25 Hz)刺激可以使得神经细胞的兴奋性提高，对大脑皮质产生兴奋作用，并使得局部脑组织的血流量增加。因此，本组研究也是采用20 Hz的高频刺激。意识障碍是指患者对自身的意识状态和自身所处的周边环境没有良好的识别能力和觉察能力，出现识别觉察的障碍，具体包括了觉醒障碍和意识内容的障碍[6-7]。良好的意识反应依赖于大脑皮质和皮层下的联系系统的完整性和功能良好性，良好的觉醒反应则比较依赖于网状结构的完整性和良好的上行激活系统。TMS治疗意识障碍通过磁刺激作用于大脑皮质和网状结构、上行激活系统从而改善大脑的功能，调节患者中枢神经的兴奋作用，渐进性的促使患者意识障碍的恢复。运动疗法作为临床非常常用的康复疗法，其通过协助患者进行肢体活动，促进全身血液循环和反射性的加强大脑皮质兴奋性，促使大脑功能的恢复和肢体活动功能的恢复，运动疗法是脑梗死患者肢体活动障碍恢复的最重要方法，也对肢体活动障碍恢复疗效明显，但是对于意识障碍而言，运动疗法相比于经颅磁刺激则显得比较间接，因此，本组研究将运动疗法与经颅重复磁刺激治疗两种方法结合，研究结果经Glasgow评分显示实验组总体评分为(12.1±2.6)分，对照组为(8.9±1.8)分，实验组显著高于对照组，说明运动疗法结合重复经颅磁刺激治疗对脑梗死后意识障碍恢复的疗效显著好于单纯运动疗法的效果。相关文献[8-10]显示，TMS对意识障碍恢复的具体疗效对磁刺激的部位、刺激的频率和强度等具有决定性的关系，因此，在具体治疗时应当注意准确把握治疗的部位、频率、强度等，以达到最佳治疗效果。

4参考文献

[1]Lee CW，Wang JH，Hsieh JC，et al.Effects of Combined Phase Ⅲ and Phase Ⅱ Cardiac Exercise Therapy for Middle-aged Male Patients with Acute Myocardial Infarction[J].J Phys Ther Sci，2013，25(11)：1 415-1 420.

[2]Song MK，Seon HJ，Kim IG，et al.The effect of combined therapy of exercise and nootropic agent on cognitive function in focal cerebral infarction rat model[J].Ann Rehabil Med，2012，36(3)：303-310.

[3]牛晓波，缑元冲.重复经颅磁刺激治疗帕金森病后抑郁的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(16)：11-13.

[4]郑苏，胥婧.重复经颅磁刺激结合针刺对脑梗死患者血浆 NSE的影响及 MRS观察[J].针灸临床杂志，2013，29(11)：14-17.

[5]吴小丽，吴宏胜，谢德丰，等.重复经颅磁刺激在脑梗死运动功能康复中的作用[J].海南医学院学报，2010，16(6)：799-801.

[6]Lee CW，Wang JH，Hsieh JC，et al.Supervised PhaseⅡ Cardiac Exercise Therapy Shortens the Recovery of Exercise Capacity in Patients with Acute Myocardial Infarction[J].J Phys Ther Sci，2014，26(9)：1 503-1 508.

[7]陈华平，余帮龙.重复经颅磁刺激对治疗脑梗死后运动功能障碍的研究进展[J].西部医学，2012，24(4)：801-802.

[8]Li M，Peng J，Song Y，Liang H ，et al.Electro-acupuncture combined with transcranial magnetic stimulation improves learning and memory function of rats with cerebral infarction by inhibiting neuron cell apoptosis[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2012，32(5)：746-749.

[9]杨柳，刘玉山，刘兰祥，等.不同频率重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁障碍的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(22)：18-20.

[10]杜颖.早期康复训练联合经颅磁刺激治疗恢复期新生儿缺氧缺血性脑病疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(11)：111-112.

(收稿 2015-05-23)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)08-0063-03